自制擋板改良PPH術(shù)預(yù)防混合痔術(shù)后肛門狹窄的臨床療效觀察

劉幫華+萬先彬+鄧小菊+許璟+鄭福保

【摘要】 目的：探討自制擋板改良PPH術(shù)預(yù)防混合痔術(shù)后肛門狹窄的臨床療效。方法：將160例痔患者隨機(jī)分為兩組，每組80例。試驗(yàn)組采用自制擋板改良PPH術(shù)，對(duì)照組采用常規(guī)PPH術(shù)，觀察比較兩組的治療效果及術(shù)后肛門狹窄發(fā)生情況。結(jié)果：兩組的總有效率均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后肛門狹窄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：自制擋板改良PPH術(shù)治療混合痔效果確切，明顯降低了術(shù)后肛門狹窄發(fā)生率，操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，值得臨床推廣運(yùn)用。

【關(guān)鍵詞】 自制擋板； 改良PPH術(shù)； 混合痔； 肛門狹窄

Clinical Effect Observation of Modified PPH with Self-made Baffle in Preventing Postoperative Anal Stenosis after Mixed Hemorrhoid Surgery/LIU Bang-hua，WAN Xian-bin，DENG Xiao-ju，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（12）：080-083

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of self-made baffle plate in the prevention of postoperative anal stenosis in patients with mixed hemorrhoids after PPH operation.Method：160 cases of mixed hemorrhoid were randomly divided into two groups，80 cases in each group.The experimental group used self-made baffle improved PPH，the control group used conventional PPH surgery，the treatment effect and postoperative anal stenosis were observed and compared between the two groups.Result：The total effective rates were 100% in the two groups，the difference was not statistically significant（P>0.05）；the incidence of postoperative anal stenosis in experimental group was significantly lower than that in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Homemade baffle modified PPH treatment of mixed hemorrhoids curative effect is exact，significantly reduce the incidence of postoperative anal stenosis， easy to operate，improve the price is low，it is worthy of clinical application.

【Key words】 Self made baffle； Modified PPH technique； Mixed hemorrhoids； Anal stenosis

First-authors address：Longquanyi District Hospital of Traditional Chinese Medicine of Chengdu City，Chengdu 610100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.12.022

痔主要表現(xiàn)為便血、脫出、肛門不適、疼痛，是肛腸科常見病、多發(fā)病之一[1]。據(jù)1977年全國(guó)155個(gè)單位的普查資料，痔的發(fā)病率為51.53%，占肛門直腸疾病的87.25%，其中內(nèi)痔占59.86%，外痔占16.01%，混合痔占24.13%，各年齡均可發(fā)生，但隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸上升，故素有“十人九痔”之說，其發(fā)病率之高可見一斑。長(zhǎng)期以來人們研究痔的形成原因主要有“靜脈曲張學(xué)說”及“肛墊下移學(xué)說”等[2]，并由此產(chǎn)生了不同的手術(shù)方式，對(duì)于痔的治療均取得很好的療效，但又各有利弊。1975年，Thomson[3]首次提出“肛墊學(xué)說”，1998年Longo[4]根據(jù)“肛墊下移學(xué)說”發(fā)明了痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），隨后由于其具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有簡(jiǎn)化和加速手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于痔瘡的治療，并取得了很好的療效。我國(guó)2000年相繼開展該手術(shù)并不斷擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，但經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)其存在術(shù)后肛門墜脹、出血、吻合口狹窄等問題，甚至有并發(fā)直腸陰道瘺及直腸穿孔的報(bào)道[5]。尤其是肛門狹窄發(fā)生率較高，對(duì)患者術(shù)后排便影響大，甚至需要2次手術(shù)。Ravo等[6]曾報(bào)道PPH術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率為0.8%，英國(guó)的Pertersen等[7]也報(bào)道術(shù)后發(fā)生率為3.1%，且大都發(fā)生在術(shù)后100 d之內(nèi)，給部分患者帶來巨大痛苦。為此彭旭東等[8-9]采用自制擋板對(duì)傳統(tǒng)PPH術(shù)加以改良，以減少術(shù)后肛門狹窄、肛門疼痛等并發(fā)癥發(fā)生，通過臨床觀察，療效滿意，明顯提高了患者滿意度，該方法在國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。本院借鑒運(yùn)用此方法后通過臨床對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)自制擋板改良PPH術(shù)術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率較傳統(tǒng)PPH手術(shù)顯著降低，療效可靠，無明顯不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月-2016年6月于成都市龍泉驛區(qū)中醫(yī)醫(yī)院住院手術(shù)的混合痔患者160例，將所選患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組80例，男42例，女38例，年齡30～60歲，平均（40.6±1.2）歲，病程6個(gè)月～30年，平均（11.0±1.8）年；對(duì)照組80例，男39例，女41例，

年齡30～59歲，平均（41.1±0.5）歲，病程1～28年，平均（14.0±0.9）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》中混合痔的診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔或反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔，同時(shí)伴有結(jié)締組織外痔、血栓性外痔、靜脈曲張性外痔及炎性外痔之一或以上，符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；（2）年齡30～60歲；（3）患者知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）混合痔伴有肛周膿腫、肛瘺者；（2）妊娠期及哺乳期婦女、過敏體質(zhì)者；（3）長(zhǎng)期患有非痔源性便秘、腹瀉者；（4）經(jīng)檢查證實(shí)有結(jié)腸、直腸器質(zhì)性病變者；（5）合并有心、腦血管、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）完善術(shù)前常規(guī)檢查：三大常規(guī)、肝腎功、血糖、凝血、心電圖、胸片、輸血前全套等，對(duì)合并糖尿病者術(shù)前需先控制血糖至11.1 mmol/L以下，高血壓者術(shù)前控制血壓至160/100 mm Hg以下；（2）術(shù)前1 d進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前禁飲食8 h，注意會(huì)陰部衛(wèi)生；（3）術(shù)前一晚行清潔灌腸腸道準(zhǔn)備。

1.3.2 麻醉方法 均采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.3.3 手術(shù)器械 手術(shù)器械均采用常州市智業(yè)醫(yī)療儀器研究所有限公司生產(chǎn)一次性肛腸吻合器，包括：34 mm吻合器、擴(kuò)張器、導(dǎo)入器、穿線器、引線鉤、不可吸收外科縫線（帶針）。

1.3.4 試驗(yàn)組 采用自制擋板改良PPH術(shù)。（1）患者取截石位，常規(guī)消毒肛周皮膚，鋪無菌巾，消毒肛管、直腸下段，女性包括陰道；用外涂液體石蠟的內(nèi)栓導(dǎo)入器擴(kuò)肛，用四條10號(hào)絲線分別在1、5、7、11點(diǎn)位距肛緣2 cm處做皮下縫合，在內(nèi)栓導(dǎo)入器引導(dǎo)下將外涂液體石蠟的PPH術(shù)的透明環(huán)形肛管擴(kuò)張器插入肛管，并固定在肛門上，取出內(nèi)栓，從擴(kuò)張器后側(cè)窗口插入自制擋板，可根據(jù)患者內(nèi)痔及直腸黏膜脫垂情況，選擇一個(gè)或多個(gè)擋板分別擋住脫垂不明顯區(qū)域[8]。（2）擋板的制作：采用一次性肛腸吻合器輔助件中的穿線器，自行加工為寬窄不同的擋板，等離子消毒備用，手術(shù)時(shí)根據(jù)內(nèi)痔及直腸黏膜松弛、脫垂情況靈活選擇1個(gè)或多個(gè)使用[8]。（3）筆者的經(jīng)驗(yàn)是以遮擋保護(hù)直腸后壁為主，注意插入擋板時(shí)，術(shù)者以食指壓迫直腸黏膜引導(dǎo)擋板插入，避免擋板損傷直腸黏膜。在穿線器引導(dǎo)下自7點(diǎn)位齒線上2.5～3.0 cm處進(jìn)針，5點(diǎn)位出針，順時(shí)針行大半荷包縫合，縫合深度到黏膜下層即可。如直腸黏膜內(nèi)脫垂較嚴(yán)重，女性直腸前突明顯，可于脫垂嚴(yán)重區(qū)域齒線上不同平面行雙荷包縫合，或在黏膜特別松弛部分單獨(dú)加縫一針，讓盡可能多的松弛黏膜進(jìn)入吻合范圍。旋開34 mm吻合器至最大限度并置入，頭端伸入到荷包縫合上端，自后側(cè)收緊荷包線并打結(jié)，引線鉤自兩側(cè)孔牽出荷包線并打結(jié)固定，拉緊荷包線的同時(shí)旋緊吻合器，使更多的黏膜被帶進(jìn)吻合器窗口，女性患者需檢查確認(rèn)陰道后壁未被拉進(jìn)吻合器窗口，松開保險(xiǎn)塊，擊發(fā)吻合器并持續(xù)30 s，旋開吻合器并取出，檢查切除組織是否完整。剪斷后側(cè)黏膜橋，兩側(cè)斷端分別鉗夾結(jié)扎止血，觀察吻合口吻合情況以及有無出血，如有搏動(dòng)性出血，應(yīng)予可吸收線跨越吻合口上下行“8”字縫扎止血，取出擋板。觀察吻合口無出血后肛內(nèi)置痔瘡栓，明膠海綿加連霉液紗條置吻合口局部壓迫防止出血，取出擴(kuò)張器。經(jīng)以上步驟處理后外痔仍較明顯這可行外痔切除術(shù)，如合并肛裂、肛乳頭瘤等其他肛門疾病一并處理，術(shù)后可予亞甲藍(lán)加布比卡因混合液各切口皮下注射封閉止痛，術(shù)畢，塔形紗布?jí)浩?，丁字加壓固定?/p>

1.3.5 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)PPH術(shù)。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的PPH暫行規(guī)范進(jìn)行操作[11-12]，其余處理作同試驗(yàn)組。

1.3.6 術(shù)后處理 術(shù)后平臥6 h，給予靜脈補(bǔ)液，常規(guī)預(yù)防用抗生素2 d，當(dāng)天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后1 d改半流質(zhì)飲食，術(shù)后2 d改普食，并開始正常排便，中藥熏洗傷口后換藥。術(shù)后疼痛者給予口服止痛藥，小便排解不暢者給予新斯的明足三里穴位注射，必要時(shí)留置尿管。

1.4 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察兩組的療效和肛門狹窄情況（術(shù)后1個(gè)月行肛門鏡檢指檢以確定）。（2）按國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于的痔療效標(biāo)準(zhǔn)判定進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮；顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全；有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全；無效：癥狀體征均無變化或手術(shù)創(chuàng)面未愈合[13]?？傆行?痊愈+顯效+有效。（3）肛門狹窄程度按國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定《直腸肛門狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)》判定[14]，輕度狹窄：肛門狹窄環(huán)直徑<2 cm，食指可通過，但麻醉下不能過2指，便次增多及便不盡感；中度狹窄：狹窄環(huán)直徑<1.5 cm，食指通過困難，小指可過，有明顯的排便不暢或便次增加，會(huì)陰下墜堵塞感，大便變細(xì)，指診狹窄部阻力和固定感；重度狹窄：狹窄環(huán)直徑<1.0 cm，小指不能通過，重者伴低位不全梗阻癥狀[14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組臨床總有效率均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后肛門不同程度狹窄發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組僅1例發(fā)生輕度肛門狹窄，經(jīng)擴(kuò)肛后緩解；對(duì)照組有6例發(fā)生不同程度肛門狹窄，5例輕度狹窄經(jīng)擴(kuò)肛后緩解，1例中度狹窄擴(kuò)肛?zé)o效，經(jīng)2次手術(shù)行瘢痕松解后緩解，試驗(yàn)組的肛門狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

痔是肛腸科常見病、多發(fā)病之一，素有“十男九痔，十女十痔”的之說，對(duì)痔的病因及治療已有悠久的歷史，在很長(zhǎng)一段時(shí)間里人們認(rèn)為痔的形成為是由肛門靜脈曲張引起的，也就是“靜脈曲張學(xué)說”，并形成經(jīng)典術(shù)式外剝內(nèi)扎術(shù)，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)為痔治療的主要術(shù)式。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)痔的認(rèn)識(shí)有了巨大的變化，目前“肛墊下移學(xué)說”已逐漸取代了“靜脈曲張學(xué)說”，成為痔的成因的主流觀點(diǎn)。

1975年，Thomson[3]首次提出“肛墊學(xué)說”，肛墊由三部分組成：靜脈叢或靜脈竇、結(jié)締組織和Treitz肌，該肌具有固定作用，當(dāng)它肥厚或斷裂時(shí)，肛墊移位或脫垂，因此痔是直腸下端人人皆有的正常組織，它與肛門的精細(xì)控便功能有密切關(guān)系。1998年Longo[4]根據(jù)“肛墊下移學(xué)說”發(fā)明了痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）；國(guó)內(nèi)中山醫(yī)院姚禮慶等[15]于2000年7月率先開展此手術(shù)，隨后被廣泛推廣運(yùn)用，至今PPH術(shù)用于痔病的治療在國(guó)內(nèi)已開展10多年，實(shí)踐10萬例以上[16]。痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH術(shù)）使用吻合器環(huán)狀切除痔區(qū)上方直腸黏膜組織，使脫滑的肛墊向上懸吊，將病理狀態(tài)的肛管直腸恢復(fù)到正常的解剖狀態(tài)，達(dá)到治療目的。該手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、療效確切、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，目前被廣泛應(yīng)用于痔瘡的治療，并取得了很好的療效，在痔病特別是重度脫垂內(nèi)痔的治療上較傳統(tǒng)方法有不可比擬的優(yōu)勢(shì)。但經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，其又存在術(shù)后肛門墜脹、出血、吻合口狹窄等問題，尤其是吻合口狹窄大都發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率是0.8%～2.5%[17-19]，給患者帶來巨大痛苦?；诖藝?guó)內(nèi)眾多醫(yī)家不斷改進(jìn)手術(shù)操作方法及器械，以期達(dá)到手術(shù)效果的同時(shí)能減輕手術(shù)并發(fā)癥，謝敏江等[20]采用改良PPH術(shù)（半荷包縫合）預(yù)防肛門狹窄取得良好療效；沈鋒等[21]將需要縫合的痔上黏膜牽拉至肛門口或肛門外，全程直視下行荷包縫合，而不使用透明擴(kuò)肛器固定及半圓形肛鏡，對(duì)改善傳統(tǒng)PPH術(shù)并發(fā)癥效果良好；李巍等[22]通過改良荷包縫合技術(shù)來減輕傳統(tǒng)PPH術(shù)術(shù)后并發(fā)癥亦取得一定療效；彭旭東等[8]采用自制擋板對(duì)傳統(tǒng)PPH術(shù)加以改良，根據(jù)患者內(nèi)痔及直腸黏膜脫垂情況，選擇一個(gè)或多個(gè)擋板分別擋住脫垂不明顯區(qū)域，選擇性切除痔上黏膜，保留部分正常黏膜橋，解決不同患者個(gè)體化差異的同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥。

采用自制擋板改良PPH術(shù)式國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道，筆者對(duì)此方法加以應(yīng)用，并觀察其療效，通過臨床對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方法和傳統(tǒng)PPH術(shù)均能有效治療混合痔，但改良PPH術(shù)確能明顯減少術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率。同時(shí)通過臨床實(shí)踐，筆者推薦常規(guī)保護(hù)后側(cè)直腸黏膜，即截石位擋板置于后側(cè)，擋住4～6點(diǎn)位之間黏膜，荷包縫合采用從7點(diǎn)位到5點(diǎn)位順時(shí)針作黏膜下荷包縫合，此縫合方式阻斷了3、7、11點(diǎn)位母痔區(qū)的血液供應(yīng)，同時(shí)相對(duì)傳統(tǒng)PPH術(shù)切除一整圈黏膜，保留部分正常直腸黏膜，既保證了手術(shù)效果，又有效的預(yù)防了術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生，同時(shí)該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，改良成本低廉，適合臨床特別是基層醫(yī)院推廣運(yùn)用。

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