2013～2015年上海某三級甲等醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

瞿躍紅+李漫+郭海燕

[摘要] 目的 分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院北院2013～2015年病原菌分布、來源、耐藥性和耐藥菌譜變化，為臨床合理使用抗菌藥提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。 方法 收集2013～2015年臨床分離的14 192株非重復(fù)細(xì)菌，應(yīng)用紙片擴(kuò)散法（或MIC法）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，依據(jù)CLSIM100-25版標(biāo)準(zhǔn)對藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判斷，應(yīng)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行耐藥性分析。 結(jié)果 從14 192株非重復(fù)細(xì)菌分類看，革蘭陰性菌8472株（59.70%），革蘭陽性菌2391株（16.85%），真菌3329株（23.46%）。革蘭陰性菌以大腸埃希菌（26.75%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（12.24%）、銅綠假單胞菌（8.98%）為主，革蘭陽性菌以腸球菌屬（6.07%）和葡萄球菌（5.57%）為主，真菌主要是白色念珠菌（14.29%）。耐藥菌株來源前3位為痰及咽拭子、尿、血液。3年間鮑曼不動(dòng)桿菌對氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率逐年升高，對米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明、阿米卡星耐藥率有小幅降低；銅綠假單胞菌對美洛培南的耐藥率有小幅升高，對阿米卡星的耐藥率有小幅降低。 結(jié)論 革蘭陰性菌是醫(yī)院抗菌藥產(chǎn)生耐藥性的主要細(xì)菌，醫(yī)院可根據(jù)病原菌分布及其耐藥特點(diǎn)選擇合適的抗菌藥物，以提高藥物使用的合理性。

[關(guān)鍵詞] 病原菌分布；耐藥性；抗菌藥

[中圖分類號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）03（b）-0020-04

Analysis of bacterial resistance in a third-grade class-A hospital from 2013 to 2015

QU Yuehong LI Man GUO Haiyan

Department of Clinical Laboratory， Shanghai Ninth People's Hospital， Shanghai JiaoTong University School of Medicine， Shanghai 201900， China

[Abstract] Objective To analyze the distribution， source， drug resistance and drug-resistant bacteria spectrum changes of the pathogens in North Hospital of Shanghai Ninth People's Hospital， Shanghai JiaoTong University School of Medicine from 2013 to 2015， in order to provide the laboratory basis for the rational use of antimicrobial agents. Methods A total of 14 192 strains of non-repetitive bacterial isolated from clinic from 2013 to 2015 were collected. Drug susceptibility test was performed by disc diffusion method （or MIC method）. The sensitivity test results were evaluated according to the standard of CLSIM100-25 and analyzed by WHONET 5.6 software. Results From the 14 192 non-repetitive bacterial species， there were 8472 strains （59.70%） of gram-negative bacilli， 2391 strains （16.85%） of gram-positive bacilli and 3329 strains （23.46%） of fungi. Gram-negative bacilli were predominantly Escherichia coli （26.75%）， Acinetobacter baumannii （12.24%） and Pseudomonas aeruginosa （8.98%）. Gram-positive bacilli were mainly Enterococcus （6.07%） and Staphylococcus （5.57%）. The main fungi was Candida albicans （14.29%）. The top three sources of drug resistant strains were from sputum and pharyngeal swab， urine and blood. In the three years， the resistance rates of Acinetobacter baumannii to Ampicillin/Sulbactam， Cefoperazone/Sulbactam gradually increased， and the resistance rates to Minocycline， Sulfamethoxazole Compound， Amikacin reduced. The resistance rate of Pseudomonasaeruginosa to Meropenem had a little increased， and the resistance rate to Amikacin reduced. Conclusion Gram-negative bacilli is the main antibiotic resistance bacteria in hospital. Based on the distribution of pathogens and drug resistance characteristics， hospital should choose appropriate antibiotics to improve the rational use of drugs.

[Key words] Bacteria distribution； Bacterial resistance； Antimicrobial agent

細(xì)菌耐藥性是細(xì)菌產(chǎn)生對抗生素不敏感的現(xiàn)象，由于抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，細(xì)菌的耐藥性也越來越嚴(yán)重[1-2]。2014年WHO發(fā)布報(bào)告稱抗生素耐藥性細(xì)菌正蔓延至全球各地。不同地區(qū)或相同地區(qū)的不同醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性分布有所不同[3]。因此，及時(shí)了解醫(yī)院的細(xì)菌耐藥性情況和細(xì)菌耐藥的發(fā)展趨勢，合理指導(dǎo)臨床使用藥物顯的至關(guān)重要?，F(xiàn)對上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院北院2013～2015年患者細(xì)菌特點(diǎn)及耐藥性監(jiān)測情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 菌株來源

選擇2013～2015年上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院北院住院及門診患者送檢的標(biāo)本中分離的細(xì)菌及真菌標(biāo)本（患者首次分離株）進(jìn)行分析。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏分析

細(xì)菌鑒定與藥敏分析系統(tǒng)采用法國生物梅里埃的產(chǎn)品VITEK2-compact系統(tǒng)（國食藥械進(jìn)2404925）。細(xì)菌鑒定卡使用梅里埃公司生產(chǎn)的革蘭陰性細(xì)菌鑒定卡（國械注進(jìn)20162402447）、革蘭陰性藥敏鑒定卡（國食藥監(jiān)械2401436號(hào)）、革蘭陽性細(xì)菌鑒定卡（國食藥監(jiān)械（2404510號(hào)）、革蘭陽性藥敏鑒定卡（國械注進(jìn)20152404070）。藥敏試驗(yàn)采用OXOID公司藥敏紙片，采用紙片擴(kuò)散法；MH平板培養(yǎng)基由上海科瑪嘉公司（滬食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字第2401272號(hào)）提供，依據(jù)CLSIM100-25標(biāo)準(zhǔn)推薦方法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定。

質(zhì)控菌使用上海臨床檢驗(yàn)中心生產(chǎn)的銅綠假單胞菌（ATCC27853）、大腸埃希菌（ATCC25922、35218）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923紙片、29213MIC法）、糞腸球菌（ATCC29212）。

1.3 數(shù)據(jù)分析

藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用世界衛(wèi)生組織中心推薦的WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 菌種分布

臨床標(biāo)本中共檢出病原菌14 192株，其中，革蘭陰性菌8472株，占59.70%；革蘭陽性菌2391株，占16.85%；真菌3329株，占23.46%。革蘭陰性菌中以大腸埃希菌（26.75%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（12.24%）、銅綠假單胞菌（8.98%）為主；革蘭陽性菌中以腸球菌屬（6.07%）和葡萄球菌（5.57%）為主；真菌主要為白色念珠菌（14.29%）。見表1。

2.2 樣本來源分布及構(gòu)成

從樣本的來源看，痰及咽拭子分離率居第1位，其他依次為尿、血、糞和白帶。見表2。

2.3 重點(diǎn)監(jiān)測菌種耐藥情況分析

2.3.1 鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況分析 從耐藥率來看，鮑曼不動(dòng)桿菌對氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率逐年上升，上升幅度超過20%；對米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明、阿米卡星的耐藥率逐年下降，下降幅度超過10%；對美洛培南、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、慶大霉素及其他藥物耐藥率上下波動(dòng)。見表3。

2.3.2 銅綠假單胞菌耐藥情況分析 銅綠假單胞菌3年來對美洛培南的耐藥率逐年升高，由最低的21.23%上升到46.40%；對阿米卡星的耐藥率逐年降低，由最高23.60%降至6.53%；對氨曲南、頭孢吡肟、亞安培南藥物的耐藥率有小幅上升；對頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、哌拉西林藥物、頭孢他啶的耐藥率有小幅降。見表4。

3 討論

近年來，由于抗菌藥物長時(shí)間聯(lián)合使用，細(xì)菌耐藥性逐年上升引起醫(yī)院對細(xì)菌耐藥性監(jiān)測的重視[4-5]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院北院2013～2015年分離14 192株致病菌分布如下：革蘭陰性桿菌檢出率最高，占59.70%；其次是革蘭陽性球菌，占16.85%；第3位是真菌，占23.46%。在革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌檢出率位居第1位，平均26.75%，3年檢出率分別為28.44%、22.08%和30.20%；第2位的是鮑曼不動(dòng)桿菌，平均12.24%，3年檢出率分別為16.64%、11.08%和9.49%；第3位的是銅綠假單胞菌，平均8.98%，3年檢出率分別為10.16%、8.30%和8.63%。革蘭陽性球菌中腸球菌檢出率處于第1位，平均6.07%，3年檢出率分別為4.67%、7.47%和5.85%；第2位是凝固酶陰性葡萄球菌，平均5.57%，3年檢出率分別為7.06%、 4.26%和5.62%。真菌中白念珠菌檢出率處于第1位，平均14.29%，3年檢出率分別為10.30%、16.83%和15.19%。從致病菌樣本來源分析，第1位的是痰及咽拭子，占30%以上，檢出率在近3年來一直處于較高水平；第2位的是尿和血樣本，占20%以上；其他樣本檢出率均在5%以下。

從致病菌分離結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，致病性革蘭陰性菌以腸桿菌科和非發(fā)酵菌屬為主，這與已有研究報(bào)道結(jié)果相同[6-8]；而鮑曼不動(dòng)菌檢出率有逐年下降的趨勢，與已有研究結(jié)果有所不同[9-10]。真菌中白色念珠菌檢出率3年內(nèi)有小幅上升。從致病菌檢出的樣本來源分析，痰及咽拭子、尿、血樣本3種是主要來源，這個(gè)結(jié)果與已有報(bào)道的呼吸道、尿液、血液、分泌物樣本是致病菌主要來源[3，11]的結(jié)論一致。

鮑曼不動(dòng)桿菌與銅綠假單胞菌是引起醫(yī)院感染重要細(xì)菌，也是醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測對象。從本研究結(jié)果可見，鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率在革蘭陰性桿菌中居第2位，感染部位主要是呼吸道，這一結(jié)果與已有研究結(jié)論一致[12-14]。在耐藥率方面，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率約70%左右，耐藥性較高的藥物有氨芐西林/舒巴坦、美洛培南、頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦，耐藥與已有學(xué)者研究的結(jié)論相似[15-16]。鮑曼不動(dòng)桿菌對米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明、阿米卡星的耐藥率有所降低，其中對米諾環(huán)素的耐藥率最低。鮑曼不動(dòng)桿菌對于環(huán)丙沙星、慶大霉素藥物的耐藥率沒有明顯變化。對于這幾種藥物耐藥性高的原因，可能與近年碳青酶烯類抗菌藥在臨床大量使用有關(guān)[8]。

銅綠假單胞菌對常用抗菌藥的耐藥率總體分布為20%～40%之間。對美洛培南耐藥率由2013年的21.23%升高到2015年的46.40%；對氨曲南、頭孢吡肟、亞安培南耐藥率上升至30%以上；對阿米卡星的耐藥率3年內(nèi)由23.60%降低至6.53%。銅綠假單胞菌3年內(nèi)對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、哌拉西林4種藥物耐藥率變化不大；對頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率低于20%。

對鮑曼不動(dòng)菌與銅綠假單胞菌的耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌對多種抗菌藥耐藥率較高。因此，臨床使用抗菌藥物時(shí)要關(guān)注其使用劑量與頻率，防止藥物流行病等情況的發(fā)生[17]。銅綠假單胞菌耐藥性變化較大，易受不同時(shí)間段、不同地區(qū)影響，耐藥率差異較大[18-23]，因此為更好的服務(wù)于臨床需加強(qiáng)臨床監(jiān)測。

綜上所述，細(xì)菌耐藥性仍是目前臨床用藥面臨嚴(yán)峻問題，細(xì)菌耐藥性不斷變化，給臨床合理使用抗菌藥物帶來嚴(yán)重困擾[24]。為降低細(xì)菌耐藥性，臨床應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)提供的細(xì)菌耐藥性變化，有目的地使用耐藥性低的藥物，這將有利于細(xì)菌耐藥性的降低。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)部門應(yīng)及時(shí)對細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行整理并向臨床推薦，為臨床能夠合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊坤祥，鐘澤艷，黃愉玲，等.惠州市第一婦幼保健院2011-2013年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析[J].中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2015，25（9）：1432-1435.

[2] Tzouvelekis LS，Markogiannakis A，Psichogiou M，et al. Carbapenemases in Klebsiella pneumoniae and other Enterobacteraceae：an evolving crisis of global dimensions[J].Clin Microbiol Rev，2012，25（4）：682-707.

[3] 陳默蕊，楊立業(yè)，楊惠鈿，等.2012年廣東省潮州市中心醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2014，14（1）：22-27.

[4] Hoffmann K，Xiao Z，F(xiàn)ranz C，et al. Involvement of the epidermal growth factor receptor in the modulation of multidrugresistance in human hepatocelluar carcinoma cells in vitro [J]. Cancer Cell Int，2011，11（1）：40.

[5] 蒙光義，潘鵬，王冬曉，等.近兩年醫(yī)院感染常見病原菌分布及耐藥性分析[J].中國藥業(yè)，2016，25（9）：48-52.

[6] 王燕，劉曉靜.2011-2013年骨科患者醫(yī)院感染病原菌分布與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染雜志，2015，25（15）：3911-3913.

[7] 丁毅偉，郝秀紅，李艷君，等.我院2011-2013年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（11）：1122-1127.

[8] 袁紅萍，周文俊，朱奮勇，等.臨床常見病原菌的分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（8）：1854-1856.

[9] 周偉，母麗媛，蘇敏，等.2011年四川大學(xué)華西第二醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].華西醫(yī)學(xué)，2013，28（1）：71-75.

[10] 張小江，楊啟文，孫宏莉，等.2005-2010年北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染雜志，2012，12（5）：330-340.

[11] 艾效曼，陶風(fēng)蓉，許宏濤，等.衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2010年華北地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2011，27（12）：932-939.

[12] 姚齊龍，凌冬.170株鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布及耐藥性分析[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，37（10）：1339-1340.

[13] 米小燕，張敏，王四利，等.鮑曼小動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的臨床分布及耐藥性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2012，27（9）：788-790.

[14] 張麗華，張潤梅.413株鮑曼小動(dòng)桿菌的臨床分布及耐藥性研究[J].中國藥物與臨床，2013，13（2）：224-225.

[15] 黃強(qiáng)，熊勁芝，黃紅衛(wèi)，等.2006-2011年鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染調(diào)查及耐藥趨勢分析[J].湘南學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，15（2）：54-56.

[16] 李桂梅.978株鮑曼小動(dòng)桿菌的分布及耐藥性分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（18）；122-124.

[17] 卓福強(qiáng)，張國慶，邵麗萍.鮑曼小動(dòng)桿菌的感染現(xiàn)狀分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（10）：1106-1107.

[18] 梁宏潔，同玉蘭.銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2014，9（2）：200-203.

[19] 方圓，陳濤，李曉華，等.普外科病原菌耐藥率與β-內(nèi)酰胺類藥物使用強(qiáng)度的關(guān)系[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（3）：25-28.

[20] 安駿騰，李偉源，丁博月，等.1350例就診者支原體感染狀況及藥敏分析[J].中國性科學(xué)，2016，25（1）：98-100.

[21] 顧國忠，楊利，白艷玲，等.2011-2013年患者呼吸道感染銅綠假單胞菌耐藥性測分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（17）：3861-3863.

[22] 魯艷芝.185例婦科腫瘤患者醫(yī)院感染病原菌分布特點(diǎn)及耐藥性分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（2）：18-21.

[23] 唐吉斌，胡志軍，張盛，等.某三甲醫(yī)院銅綠假單胞菌分布及耐藥性分析[J]安徽醫(yī)藥，2016，37（7）：794-797.

[24] 楊啟文，徐英春，謝秀麗，等.全國10所醫(yī)院院內(nèi)與社區(qū)感染常見病原菌耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染雜志，2009，19（9）：1133-1139.