PDCA循環(huán)管理法干預(yù)前后門診處方合理率比較

徐文華，魏 雪，劉基華，陳富欽，何偉佳，劉 韜，黃紅兵

(中山大學(xué)腫瘤防治中心藥學(xué)部，廣東 廣州510060)

PDCA循環(huán)管理法干預(yù)前后門診處方合理率比較

徐文華*，魏 雪#，劉基華，陳富欽，何偉佳，劉 韜，黃紅兵

(中山大學(xué)腫瘤防治中心藥學(xué)部，廣東 廣州510060)

目的：探討PDCA循環(huán)管理法在提高門診處方合理率中的作用。方法：每月隨機(jī)抽取中山大學(xué)腫瘤防治中心(以下簡(jiǎn)稱“我院”)2014年7月—2015年12月門診處方300張，共5 400張，按PDCA循環(huán)管理法實(shí)施的時(shí)間分為干預(yù)前(2014年7—12月)和第1輪循環(huán)階段(2015年1—6月)、第2輪循環(huán)階段(2015年7—12月)，比較PDCA循環(huán)管理法應(yīng)用前后的處方合理率和各類不合理處方數(shù)。結(jié)果：PDCA法實(shí)施兩輪循環(huán)后，門診處方合理率由干預(yù)前86.22%(1 552/1 800)升高至第2輪循環(huán)階段后的95.33%(1 716/1 800)；我院主要不合理處方類型包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方，干預(yù)后各類不合理處方數(shù)量較干預(yù)前明顯減少。結(jié)論：PDCA循環(huán)管理法用于門診處方合理率的持續(xù)改進(jìn)效果顯著。

PDCA循環(huán)； 門診處方； 合理率

處方合理是安全、有效用藥的基本保證，門診處方合理率是衡量醫(yī)院質(zhì)量管理的重要指標(biāo)。通過開展處方點(diǎn)評(píng)工作，不斷提高門診處方合理率，方能達(dá)到促進(jìn)合理用藥、保障醫(yī)療安全的目的。中山大學(xué)腫瘤防治中心(以下簡(jiǎn)稱“我院”)是一所腫瘤?？漆t(yī)院，用藥以抗腫瘤藥為主。我院處方點(diǎn)評(píng)工作已開展多年，但門診處方合理率未見明顯提高。目前，PDCA循環(huán)管理法被應(yīng)用于處方點(diǎn)評(píng)的報(bào)道逐漸增多。PDCA循環(huán)又稱質(zhì)量環(huán)，最早被運(yùn)用于商業(yè)管理中以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)產(chǎn)品質(zhì)量的目的，也被越來越多地運(yùn)用到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[1]，并在醫(yī)院戰(zhàn)略管理、感染控制管理、病案管理等方面取得了良好的效果[2-4]。PDCA分為4個(gè)步驟，分別為計(jì)劃(plan，P)、實(shí)施(do，D)、檢查(check，C)和處置(act，A)?，F(xiàn)探討將PDCA循環(huán)管理法運(yùn)用于處方點(diǎn)評(píng)工作的效果，以期為合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

每月隨機(jī)抽取我院2014年7月—2015年12月門診處方300張，共5 400張，按PDCA循環(huán)管理法實(shí)施的時(shí)間分為干預(yù)前(2014年7—12月)和第1輪循環(huán)階段(2015年1—6月)、第2輪循環(huán)階段(2015年7—12月)各1 800張。

1.2 方法

采用PDCA循環(huán)法對(duì)5 400張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析。P：將每月抽取的門診處方按照《處方管理辦法》、藥品說明書等進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，分析現(xiàn)狀，計(jì)算出門診處方合理率；填寫處方點(diǎn)評(píng)表格，依照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》將不合理處方分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方。對(duì)上述3類不合理處方再進(jìn)行細(xì)分，找出主要問題，制訂計(jì)劃和目標(biāo)，預(yù)期目標(biāo)是減少不合理處方數(shù)量，提高門診處方合理率。D：針對(duì)不合理處方的各類問題，從醫(yī)師、藥師、信息系統(tǒng)、管理制度等角度分析原因，制訂相應(yīng)管理辦法和措施，包括組織相關(guān)培訓(xùn)、加強(qiáng)各部門之間的溝通、改良信息系統(tǒng)、將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入績(jī)效考核范圍等，依照制訂的改進(jìn)辦法和措施進(jìn)行整改。C：對(duì)整改過程中各環(huán)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行檢查，確保執(zhí)行到位。對(duì)實(shí)施PDCA循環(huán)管理法后的處方進(jìn)行抽查和點(diǎn)評(píng)，計(jì)算處方合理率，檢查是否達(dá)到計(jì)劃的目標(biāo)值。A：對(duì)實(shí)施PDCA循環(huán)管理法后仍不合理的處方進(jìn)行原因分析，提出針對(duì)性改進(jìn)意見，進(jìn)行下個(gè)循環(huán)，達(dá)到持續(xù)性改進(jìn)的目的。

2 結(jié)果

2.1 PDCA循環(huán)管理法干預(yù)前后門診處方合理情況比較

干預(yù)前，我院門診處方合理率為86.22%；第1輪循環(huán)階段和第2輪循環(huán)階段后的門診處方合理率分別為92.11%、95.33%，處方合理率逐漸升高，見表1。

表1 PDCA循環(huán)管理法干預(yù)前后門診處方合格情況比較Tab 1 Comparison of rational outpatient prescriptions before and after the intervention of PDCA cycle

2.2 PDCA循環(huán)管理法干預(yù)前后門診不合理處方類型變化比較

干預(yù)后，我院不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方數(shù)均較干預(yù)前減少，見表2。

表2 PDCA循環(huán)管理法干預(yù)前后門診不合理處方類型變化比較(張)Tab 2 Comparison of changes of types of irrational outpatient prescriptions before and after the carrying out of PDCA cycle management (prescriptions)

3 討論

3.1 門診處方合理率低的原因

處方點(diǎn)評(píng)是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，也是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要組成部分。我院在實(shí)施PDCA循環(huán)管理法前，雖然每月均對(duì)不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，但收效甚微。處方不合理的原因分為主觀原因和客觀原因。主觀原因包括：(1)醫(yī)師因素。臨床醫(yī)師對(duì)藥理學(xué)了解相對(duì)較多，但在藥動(dòng)學(xué)、藥物相互作用、制劑學(xué)方面的知識(shí)相對(duì)匱乏，可能忽略藥物的配伍禁忌、不良反應(yīng)等，在藥物用法與用量、聯(lián)合用藥等方面出現(xiàn)差錯(cuò)；部分醫(yī)師對(duì)處方的問題認(rèn)識(shí)不足，不注重細(xì)節(jié)，從而出現(xiàn)診斷書寫不全等情況。(2)藥師因素。門診調(diào)配工作量大，藥師用于審查處方的時(shí)間短，加之臨床經(jīng)驗(yàn)不足和自身專業(yè)知識(shí)水平的限制，導(dǎo)致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)某些不合理處方；藥師和醫(yī)師之間缺乏及時(shí)有效的溝通?？陀^因素：(1)信息系統(tǒng)因素。我院信息系統(tǒng)存在一定的缺陷，如醫(yī)囑系統(tǒng)界面復(fù)雜、操作繁瑣、超處方量無法注明原因、某些軟膏劑和噴鼻劑等劑型的用法與用量輸入不便等。(2)規(guī)章制度因素。雖然管理部門和藥學(xué)部定期組織處方管理辦法的學(xué)習(xí)，但普及度不夠，部分科室只派代表參加，大部分醫(yī)師并不了解處方管理規(guī)定；醫(yī)院雖定期抽查處方進(jìn)行合理性點(diǎn)評(píng)，但未將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入質(zhì)量管理控制，無明確的獎(jiǎng)懲措施。

我院不合理處方主要包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方，而以上處方不合理的原因又包括診斷書寫不全或診斷不明確、適應(yīng)證不適宜、用法與用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜與重復(fù)給藥等。(1)診斷書寫不全或診斷不明確。如診斷為“查體”而無明確的疾病名稱，可能為臨床醫(yī)師未注意細(xì)節(jié)所致。(2)適應(yīng)證不適宜。如診斷為“胃癌”，開具硝苯地平控釋片。硝苯地平控釋片是鈣通道阻滯劑，主要適用于高血壓病、冠心病和心絞痛，其適應(yīng)證不包括胃癌，為用藥不合理。(3)用法與用量不適宜。如處方開具來曲唑片5 mg、1日1次、口服，其說明書上的推薦劑量為2.5 mg、1日1次、口服，故上述為用藥劑量不合理。(4)聯(lián)合用藥不適宜。如診斷為“高血壓病”，處方開具酒石酸美托洛爾片和維拉帕米片聯(lián)合使用。上述2藥均有負(fù)性肌力和負(fù)性頻率的作用，合用會(huì)加重對(duì)心臟的抑制作用，因此為聯(lián)合用藥不合理。又如診斷為“呼吸道感染”，處方開具頭孢拉定與呋塞米。頭孢拉定為第1代頭孢菌素，具有一定的耳毒性，呋塞米為強(qiáng)效利尿藥，可誘發(fā)耳鳴、聽力障礙，2藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)耳毒性增加，可引起聽力障礙。(5)重復(fù)給藥。如診斷為“肺癌”，處方同時(shí)開具烏苯美司膠囊(百士欣)和烏苯美司片(萬樂)，這2種藥物均含相同成分烏苯美司，用于抗腫瘤、化療、放療的輔助治療以及老年性免疫功能缺陷等，同時(shí)開具上述2種藥物為重復(fù)用藥。

3.2 PDCA循環(huán)管理法在提高門診處方合理率中的作用

持續(xù)改進(jìn)是保證醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心，PDCA循環(huán)管理法通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處置4個(gè)環(huán)節(jié)，達(dá)到系統(tǒng)循環(huán)、不斷改進(jìn)的目的。上述4個(gè)環(huán)節(jié)相輔相成，互相促進(jìn)，缺一不可。目前，PDCA循環(huán)管理法已廣泛應(yīng)用于藥品管理的各個(gè)領(lǐng)域，在醫(yī)院藥事管理[6-7]、高危藥品管理[8]、病區(qū)藥品管理[9]、藥品效期管理[10]、藥品不良反應(yīng)管理[11]等方面都發(fā)揮了重要作用。在本調(diào)查中可見，實(shí)施PDCA循環(huán)管理法后，我院第1輪循環(huán)階段和第2輪循環(huán)階段的門診處方合理率分別為92.11%、95.33%，處方合理率逐漸提高；不合理處方數(shù)由干預(yù)前的248張下降至84張，說明實(shí)施PDCA循環(huán)管理法的效果較好，我院不合理處方數(shù)明顯減少。

3.3 整改措施

針對(duì)出現(xiàn)不合理處方的原因與實(shí)施PDCA循環(huán)管理法后的經(jīng)驗(yàn)，我院從人員、信息系統(tǒng)、管理制度等方面確定了改進(jìn)措施。主要措施包括：(1)定期組織全體醫(yī)師和藥師進(jìn)行《處方管理實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《麻醉精神藥品臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)》等的學(xué)習(xí)，對(duì)常見處方問題進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。(2)以科室為單位，每月將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行反饋，填寫書面的合理用藥溝通單，加強(qiáng)醫(yī)師和藥師之間的溝通。(3)定期將醫(yī)囑系統(tǒng)存在的問題反饋給信息科，信息科優(yōu)化醫(yī)囑系統(tǒng)的設(shè)置，簡(jiǎn)化操作流程，并設(shè)置常規(guī)藥品用法、用量維護(hù)與極量維護(hù)，統(tǒng)一藥品劑量和規(guī)格單位，對(duì)配伍禁忌等彈出對(duì)話框提醒等，幫助醫(yī)師更方便快捷地開具處方，減少不合理處方。(4)定期將培訓(xùn)考核成績(jī)和處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總分析，將考核成績(jī)及處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入績(jī)效考核范圍內(nèi)，并制訂相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。

綜上所述，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法可提高門診處方合理率，而在此過程中，藥師的專業(yè)點(diǎn)評(píng)、臨床醫(yī)師的及時(shí)反饋和醫(yī)院管理部門的行政干預(yù)也不可或缺[12-14]。我院將PDCA循環(huán)管理法運(yùn)用于門診處方點(diǎn)評(píng)工作中，通過藥學(xué)部、臨床科室、信息科、管理部門協(xié)同合作，加強(qiáng)各部門之間的溝通交流，不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，建立了門診處方點(diǎn)評(píng)和管理的長(zhǎng)效機(jī)制，門診處方合理率不斷升高，達(dá)到了持續(xù)改進(jìn)目的。

[1]Wang LR，Wang Y，Lou Y，et al.The role of quality control circles in sustained improvement of medical quality[J].Springerplus，2013，2(1): 141.

[2]聶曉敏，魏永祥，崔筱燕，等.PDCA框架下公立醫(yī)院戰(zhàn)略管理的實(shí)施[J].中國醫(yī)院管理，2014，34(3):30-32.

[3]鄒彥，陸雪飛，朱秀峰.PDCA循環(huán)對(duì)手術(shù)室感染控制管理效果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(9): 2145-2147.

[4]吳雄偉.基于PDCA循環(huán)病案管理流程的優(yōu)化和改進(jìn)[J].中國病案，2015，16(1):4-6.

[5]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范：試行[J].中國藥房，2010，21(12): 1060-1061.

[6]張永，盧智，郭丹.PDCA循環(huán)管理方法應(yīng)用于我院三級(jí)綜合醫(yī)院復(fù)審過程中藥事管理的體會(huì)[J].中國藥房，2016，27(10):1305-1307.

[7]陳艷，宗強(qiáng)，陳愛民，等.PDCA循環(huán)管理法在醫(yī)院藥事與藥物使用管理工作中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2014，18(2):365-368.

[8]韓成林，孫麗，王慶華，等.PDCA循環(huán)方法在我院高危藥品管理中的應(yīng)用[J].中國藥房，2016，27(7):929-931.

[9]談超，孫繼敏，江小四，等. PDCA循環(huán)在病區(qū)藥品規(guī)范化管理中的應(yīng)用[J].中國藥房，2013，24(41):3888-3890.

[10] 金巖，滕永和.PDCA循環(huán)在藥品效期管理中的應(yīng)用探討[J].實(shí)用藥物與臨床，2016，19(1):126-128.

[11] 魏玲，代晶，沈冬梅，等.應(yīng)用PDCA循環(huán)促進(jìn)我院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)上報(bào)及效果分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23(31):139-142.

[12] 彭熠，王倩，楊瑩瑩，等.門診處方點(diǎn)評(píng)與行政干預(yù)相結(jié)合的模式在我院的應(yīng)用[J].中國藥房，2014，25(10):874-876.

[13] 何光照，白宏，郎曉青，等.PDCA循環(huán)提升門診處方合理率的分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2016，25(3):160-162.

[14] 鄭造乾，黃萍，袁雍，等.PDCA循環(huán)在醫(yī)院處方持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2012，29(1):79-84.

Comparison of Rationality of Outpatient Prescriptions before and after Intervention of PDCA Cycle Management

XU Wenhua, WEI Xue, LIU Jihua, CHEN Fuqin, HE Weijia, LIU Tao, HUANG Hongbing

(Dept.of Pharmacy, Cancer Center of Sun Yat-Sen University, Guangdong Guangzhou 510060, China)

OBJECTIVE：To probe into effects of PDCA cycle management in improving the rationality of outpatient prescriptions. METHODS: 300 prescriptions each month were randomly extracted from Jul. 2014 to Dec. 2015 in Cancer Center of Sun Yat-Sen University(hereinafter referred to as “our hospital”), 5 400 prescriptions in total were divided into before intervention (Jul. 2014-Dec. 2014), the first cycle of PDCA (Jan. 2015-Jun. 2015) and the second cycle of PDCA (Jul. 2015-Dec. 2015) according to the implementary time of PDCA. Numbers of rational prescriptions and irrational prescriptions before and after intervention of PDCA were compared. RESULTS: After carrying out two cycles of PDCA, the rate of rational prescription increased from 86.22% (1 552/1 800) before intervention to 95.33% (1 716/1 800) after the second cycle stage; irrational prescriptions mainly included lack of standardization, inappropriate drug application, abnormal prescriptions and so on. The number of all kinds of irrational prescriptions was significantly decreased after the intervention of PDCA. CONCLUSIONS: The application of PDCA cycle management can significantly improve the rationality of outpatient prescriptions.

PDCA cycle; Outpatient prescriptions; Rate of rationality

R969.3

A

1672-2124(2017)04-0565-03

2016-12-16)

*藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：xuwh@sysucc.org.cn

#通信作者：主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：weixue@sysucc.org.cn

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.04.049