臨床藥師對(duì)支氣管哮喘合并肺栓塞、肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

劉 娜，侯繼秋

(1.通化市中心醫(yī)院藥劑科，吉林 通化 134000； 2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院藥品管理部，吉林 長(zhǎng)春 131000)

臨床藥師對(duì)支氣管哮喘合并肺栓塞、肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

劉 娜1*，侯繼秋2#

(1.通化市中心醫(yī)院藥劑科，吉林 通化 134000； 2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院藥品管理部，吉林 長(zhǎng)春 131000)

目的：探討臨床藥師在支氣管哮喘合并肺栓塞、肺部感染治療中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。方法：臨床藥師通過(guò)參與1例支氣管哮喘合并肺栓塞、肺部感染患者的藥物治療，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，協(xié)助臨床醫(yī)師分析藥物治療方案的合理性，并提出個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案。結(jié)果：臨床藥師積極參與治療，協(xié)助臨床醫(yī)師優(yōu)化了抗感染藥、糖皮質(zhì)激素及抗凝血藥等治療方案，為患者提供了個(gè)體化用藥監(jiān)護(hù)，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。結(jié)論：臨床藥師通過(guò)實(shí)施合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物治療過(guò)程中的問(wèn)題，促進(jìn)了臨床合理用藥。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)； 支氣管哮喘； 肺栓塞； 肺部感染

肺栓塞是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)，為一組疾病或臨床綜合征的總稱，發(fā)病率較高，可達(dá)25%～30%[1]。近年來(lái)，肺栓塞被誤診為支氣管哮喘的情況時(shí)有報(bào)道?，F(xiàn)分析1例支氣管哮喘合并肺栓塞、肺部感染患者的臨床資料，通過(guò)查閱文獻(xiàn)及相關(guān)指南，對(duì)其初始治療進(jìn)行分析并建立個(gè)體化治療方案，以提高患者的用藥依從性和安全性，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 病例資料

某女性患者，61歲，身高165 cm，體質(zhì)量70 kg。因“1個(gè)月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰及呼吸困難”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。3 d前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，2013年12月16日就診于通化市中心醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)，門(mén)診以“肺部陰影”收入院。患者既往體健，自述有茶堿類藥物過(guò)敏史。入院體格檢查：呈急性病容，呼吸困難，雙下肢輕度水腫，體溫39.0 ℃，脈搏83次/min，呼吸15次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；雙肺呼吸音弱，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。血常規(guī)檢查結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.4×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.3×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.7×109/L，C反應(yīng)蛋白11.20 mg/dl，中性粒細(xì)胞百分比70%。血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示：pH 7.49，二氧化碳分壓30 mm Hg，氧分壓50 mm Hg，HCO3-22.9 mmol/L，堿剩余 0.3 mmol/L。D-二聚體1 110.00 ng/ml。心臟彩超檢查結(jié)果顯示：左心室舒張功能降低。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果顯示：肺通氣功能符合輕度混合型障礙；小氣道功能符合重度阻塞型障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)即FEV1%為71.5]，F(xiàn)EV1%預(yù)計(jì)值為54.8%，F(xiàn)EV1和FVC用藥后較用藥前增加13.9%。胸部CT檢查顯示：雙肺改變，考慮炎癥所致；雙側(cè)胸膜增厚。24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查顯示:總心搏101 904次，平均心率76次/min(58～113次/min)，出現(xiàn)8次室上早搏。復(fù)查凝血常規(guī)的結(jié)果顯示：D-二聚體進(jìn)行性升高，見(jiàn)表1。故進(jìn)行肺動(dòng)脈CT血管造影術(shù)(CT angiography，CTA)檢查，結(jié)果顯示：肺動(dòng)脈栓塞，左側(cè)胸腔積液，右側(cè)下肢深靜脈改變，不除外血栓所致。雙側(cè)下肢動(dòng)脈、深靜脈彩超檢查顯示：雙側(cè)下肢動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)肌間靜脈叢靜脈血栓，左側(cè)下肢股總靜脈瓣輕度反流。

表1 患者住院期間D-二聚體變化情況

入院診斷為：支氣管哮喘急性發(fā)作期、肺栓塞、肺部感染、深靜脈血栓形成(雙下肢)、Ⅰ型呼吸衰竭、酸堿平衡失調(diào)-呼吸性堿中毒、缺血性心臟病、急性結(jié)膜炎、心律失常-偶發(fā)房性期前收縮。入院后給予抗感染、抗炎、解痙平喘、抗凝、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療，治療過(guò)程中根據(jù)輔助檢查結(jié)果及患者癥狀及時(shí)調(diào)整治療方案，住院期間基本用藥情況見(jiàn)表2。1月7日，患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

表2 患者住院期間基本用藥情況

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 抗感染藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者入院時(shí)初步診斷為肺部感染。根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，肺部感染的常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合菌感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。初始經(jīng)驗(yàn)性用藥可選用：(1)第2代頭孢菌素；(2)呼吸氟喹諾酮類抗菌藥物；(3)β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物；(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物[2]。該患者為老年女性，感染肺炎支原體、衣原體的可能性較小，故初始治療選用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉單藥抗感染。治療3 d后，患者體溫下降至正常水平。第7日，患者復(fù)查血常規(guī)，各指標(biāo)無(wú)明顯異常。一般來(lái)說(shuō)，患者退熱及呼吸道癥狀改善3～4 d后可停用抗感染藥[3]。臨床藥師考慮該患者已具備停用抗菌藥物的指征，建議停用藥物，但醫(yī)師考慮該患者胸部CT檢查顯示有肺部感染，應(yīng)待肺部感染全部吸收后再停用相關(guān)藥物，而復(fù)查胸部CT需在用藥10～14 d后。經(jīng)過(guò)討論，臨床藥師與臨床醫(yī)師均認(rèn)為不宜停用抗感染藥。2013年12月30日復(fù)查胸部CT顯示：感染部位較明顯好轉(zhuǎn)，血常規(guī)恢復(fù)正常，停用抗感染藥。通過(guò)與醫(yī)師的溝通、討論，臨床藥師可豐富自身知識(shí)，并可在今后的藥學(xué)服務(wù)中，從藥學(xué)和醫(yī)學(xué)雙思維方面進(jìn)行思考，為臨床提供更好的藥學(xué)服務(wù)。

2.2 糖皮質(zhì)激素類藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者入院時(shí)呼吸困難、喘息，并伴有Ⅰ型呼吸衰竭，診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作期。根據(jù)《中國(guó)支氣管哮喘防治指南(基層版)》[4]中關(guān)于支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療原則(去除誘因，解痙平喘，糾正缺氧，適時(shí)、足量全身使用糖皮質(zhì)激素)，給予糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素是目前控制氣道炎癥的有效藥物，可有效緩解患者臨床癥狀，故給予甲潑尼龍注射劑40 mg、1日1次、靜脈滴注；吸入用布地奈德混懸液2 mg、1日2次、霧化吸入。需要注意的是，糖皮質(zhì)激素有刺激胃酸和胃蛋白酶分泌的作用，會(huì)降低胃黏膜對(duì)消化液的抵御能力，誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍[5-7]。為了避免出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，臨床藥師建議聯(lián)合應(yīng)用抑酸制劑泮托拉唑注射液。臨床醫(yī)師采納，給予泮托拉唑注射液80 mg、1日1次、靜脈滴注。由于大量、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能會(huì)引起骨質(zhì)疏松，為了預(yù)防腰椎骨密度降低，改善患者骨密度，臨床藥師建議加服碳酸鈣D3片[8-9]。臨床醫(yī)師采納，給予患者碳酸鈣D3片1.5 g、1日1次、口服。

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療10 d后，患者喘息、活動(dòng)后呼吸困難的癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患者合并肺栓塞，故停用糖皮質(zhì)激素。在治療期間，臨床藥師進(jìn)行了全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并未見(jiàn)與糖皮質(zhì)激素相關(guān)的不良反應(yīng)。

2.3 抗凝血藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

入院治療7 d后，患者活動(dòng)后呼吸困難未見(jiàn)明顯緩解。復(fù)查凝血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，D-二聚體呈進(jìn)行性升高。經(jīng)分析后認(rèn)為，雖然感染可引起D-二聚體升高，但其呈進(jìn)行性升高時(shí)應(yīng)高度警惕發(fā)生肺栓塞的可能，故于12月26進(jìn)行肺動(dòng)脈CTA檢查，結(jié)果證實(shí)患者為肺動(dòng)脈栓塞。2008年，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)《血栓栓塞性疾病抗栓治療指南(ACCP-2008)》(8版)及歐洲心臟病學(xué)會(huì)公布的最新PE診斷和治療指南(ESC-2008)均提出：在高度懷疑肺栓塞時(shí)就應(yīng)立即給予抗凝治療，并建議初始應(yīng)用肝素時(shí)即應(yīng)口服華法林聯(lián)合治療，當(dāng)INR為2～3，并持續(xù)2 d后，方可停用低分子肝素?？鼓委煘榉窝ㄋㄈY和深靜脈血栓形成的基本治療方法，可有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)[10-12]。

該案例中，高度懷疑患者為肺栓塞時(shí)，預(yù)防性給予了低分子量肝素鈣注射劑4 100 IU、1日1次、皮下注射治療；確診為肺栓塞后，給予低分子肝素鈣注射液4 100 IU、1日2次、皮下注射。應(yīng)用低分子肝素鈣注射液治療5 d后，給予華法林2.5 mg、口服，與低分子肝素鈣注射液聯(lián)合使用4 d后，復(fù)查INR為1.03，并未達(dá)到相關(guān)指南的標(biāo)準(zhǔn)(INR=2～3)，故將華法林用量加至3.75 mg。由于哌拉西林他唑巴坦注射液與低分子肝素鈣注射液、華法林聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可發(fā)生出血等不良反應(yīng)，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)凝血功能的監(jiān)測(cè)。

該案例中，患者需長(zhǎng)期服用華法林，臨床藥師查詢相關(guān)文獻(xiàn)后，與患者溝通，告知患者每日復(fù)查INR的重要性，并詳細(xì)解釋了如何監(jiān)測(cè)INR、監(jiān)測(cè)INR與調(diào)整藥物用量的關(guān)系等(如需服用華法林直至INR=2.5，其后4周，1周監(jiān)測(cè)2～3次，之后根據(jù)INR恢復(fù)情況判斷監(jiān)測(cè)時(shí)間)[13]；為減少其與其他藥物及飲食的相互作用[14-15]，臨床藥師整理了宣教材料，分發(fā)給患者，以指導(dǎo)患者的用藥與飲食。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者的用藥宣教，減少了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生概率，提高了患者用藥依從性，促進(jìn)了合理用藥。

綜上所述，通過(guò)全程參與支氣管哮喘合并肺栓塞、肺部感染患者的治療，臨床藥師及時(shí)了解患者病情變化，進(jìn)行了有針對(duì)性的藥學(xué)監(jiān)護(hù)；通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)與指南，協(xié)助醫(yī)師制訂了合理的用藥方案；通過(guò)與臨床醫(yī)師不斷溝通、分析、討論，提高了溝通能力，豐富了自身知識(shí)；通過(guò)與患者不斷溝通，全程監(jiān)護(hù)，詳細(xì)了解了患者病情，并通過(guò)宣教提高了患者用藥的依從性。

總之，臨床藥師應(yīng)成為醫(yī)師與患者的橋梁，通過(guò)及時(shí)、有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，促進(jìn)臨床合理用藥。

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Pharmaceutical Care for Patient with Bronchial Asthma Complicated with Pulmonary Embolism, Pulmonary Infection by Clinical Pharmacists

LIU Na1, HOU Jiqiu2

(1.Dept.of Pharmacy, Tonghua Central Hospital, Jilin Tonghua 134000, China; 2.Dept.of Management, the Second Hospital of Jilin University, Jinlin Changchun 131000, China)

OBJECTIVE：To probe into the key points of pharmaceutical care for patient with bronchial asthma complicated with pulmonary embolism, pulmonary infection by clinical pharmacists. METHODS: By participating in one case of bronchial asthma complicated with pulmonary embolism, pulmonary infection medication, retrieving relevant documents, assistingcliniciansto analyze the drug treatment programs, the clinical pharmacists proposed individualized pharmaceutical care. RESULTS: The clinical pharmacists actively participated into the treatment, assisted the clinicians to optimize the treatment regimen of anti-infectious agents, glucocorticoid and anticoagulant drugs, provided individual supervision for patients. Patient discharged with a better health condition. CONCLUSIONS: By establishing a rational pharmaceutical care practice, the clinical pharmacists can detect drug therapy problems in the process, so as to promote the rational drug use in clinic.

Pharmaceutical care; Bronchial asthma; Pulmonary embolism; Pulmonary infection

R969.3

A

1672-2124(2017)04-0560-03

2016-09-29)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail:181210995@qq.com

#通信作者：主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail:autumn0207@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.04.047