間接血管重建術(shù)治療缺血性腦血管病的臨床效果分析

任二朋，任增璽，王萬(wàn)卿，李萬(wàn)軍

間接血管重建術(shù)治療缺血性腦血管病的臨床效果分析

任二朋，任增璽，王萬(wàn)卿，李萬(wàn)軍

目的 探討間接血管重建術(shù)在缺血性腦血管病中的臨床治療效果。 方法 將我院收治的36例缺血性腦血管病病人，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各18例。治療組行間接血管重建術(shù)，對(duì)照組僅給予抗聚、擴(kuò)容等藥物治療。比例兩組腦缺血出現(xiàn)次數(shù)和卒中發(fā)生例數(shù)。結(jié)果 隨訪(fǎng)24個(gè)月，治療組腦缺血發(fā)生次數(shù)及終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)明顯少于對(duì)照組。結(jié)論 間接血管重建術(shù)能改善缺血腦組織血供，促進(jìn)加速血管再生，病人臨床癥狀明顯改善，是治療缺血性腦血管病的重要手段之一。

缺血性腦血管??；間接血管重建術(shù)；煙霧?。唤K點(diǎn)事件

缺血性腦血管病(ischemic cerebrovsacular disease，ICVD)是造成人類(lèi)死亡的三大疾病之一，各種原因的腦血管疾病在未發(fā)生急性發(fā)作之前為慢性過(guò)程，急性發(fā)作稱(chēng)為卒中(Stroke)。其中缺血性腦卒中占75%～90%[1]。缺血性腦血管病包括各種原因比如血管粥樣硬化、炎癥等導(dǎo)致的腦血管的慢性閉塞，頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)或大腦中動(dòng)脈(MCA)不同程度的狹窄或閉塞以及煙霧病(moyamoya disease，MMD)。目前治療缺血性腦血管病的主要手段有直接血管重建和間接血管重建。間接血管重建術(shù)包括腦-硬膜-動(dòng)脈-顳肌血管融合術(shù)(EDAMS)、腦-硬腦膜-動(dòng)脈-腦血管融合術(shù)(EDAS)、腦肌肉血管融合術(shù)(EMS)、腦-顳肌-動(dòng)脈血管融合術(shù)(EMAS)等。該手術(shù)對(duì)于缺血性腦血管病的治療有一定效果[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2013年6月—2016年5月本院收治的缺血性腦血管病病人36例，其中男19例，女17例，年齡39歲～75歲(58.6歲±7.5歲)，經(jīng)CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)確診，均有單側(cè)或雙側(cè)ICA或MCA不同程度的狹窄、閉塞，并且顳淺動(dòng)脈(STA)≤0.8 mm或很脆弱，行直接血管重建(血管搭橋)困難時(shí)隨即改為間接血管重建。其中MMD20例，MCA狹窄10例，大腦前動(dòng)脈(ACA)狹窄1例，ICA狹窄5例。均伴有不同程度的腦缺血癥狀如短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、或腦梗死病史、言語(yǔ)不清、一過(guò)性黑矇，伴有或不伴有肢體活動(dòng)不靈活等。其中2例MMD發(fā)生一側(cè)肢體偏癱，經(jīng)擴(kuò)容擴(kuò)管等治療后肢體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。1例發(fā)生腦室出血，行CTA檢查提示MMD，建議行間接血管重建，家屬拒絕，1年后再次腦室出血，行腦室鉆孔引流術(shù)，術(shù)后病人康復(fù)后3個(gè)月行間接血管重建。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各18例，治療組給予行間接血管重建術(shù)，對(duì)照組僅給予擴(kuò)管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。其中治療組MMD11例，MCA狹窄5例，ICA狹窄2例。對(duì)照組MMD9例，MCA狹窄5例，ACA狹窄1例，ICA狹窄3例。兩組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前彩超定位顳淺動(dòng)脈體表位置并標(biāo)記，設(shè)計(jì)問(wèn)號(hào)切口，注意避開(kāi)STA主干。消毒鋪手術(shù)巾。分層切開(kāi)頭皮，切開(kāi)帽狀腱膜，完整分離顳肌與顱骨，盡量少用電刀，以保證顳肌創(chuàng)面的血供。游離STA，可帶少量筋膜，游離顳肌，備用。銑刀銑開(kāi)適當(dāng)骨窗。硬腦膜懸吊止血。注意蝶骨嵴處顱骨處理，避免損傷腦膜中動(dòng)脈(MMA)。沿MMA邊緣剪開(kāi)硬腦膜，切除無(wú)血管分布的硬腦膜，保留MMA主干及主要分支，不能完整保留的血管帶硬腦膜給予翻轉(zhuǎn)。顳肌切開(kāi)小孔使STA穿入顳肌下方，然后將STA縫合固定于頂部切開(kāi)的硬腦膜邊緣，顯微鏡下剪開(kāi)STA附近軟腦膜。然后將顳肌扇形展開(kāi)縫合固定于頂部硬膜邊緣，放置引流管，將顱骨固定于顳肌外，咬除顳肌根部部分顱骨，避免STA和顳肌受卡壓缺血，保證其血供。對(duì)于顳肌發(fā)達(dá)的病人，為避免術(shù)后顱內(nèi)容積增加導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，可術(shù)前給予鈦網(wǎng)顱骨成形代替顱骨。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月～24個(gè)月，統(tǒng)計(jì)病人術(shù)前及術(shù)后TIA及可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙(RIND)等發(fā)作次數(shù)及嚴(yán)重卒中事件發(fā)生率。

2 結(jié) 果

病人術(shù)后均有不同程度缺血癥狀，其中治療組TIA發(fā)作7例，一過(guò)性黑矇3例，出現(xiàn)一過(guò)性肢體無(wú)力5 例，腦室出血1例，并行腦室穿刺引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，CTA及DSA檢查發(fā)現(xiàn)MMD，1年后行間接血管重建，術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月，病人術(shù)前反應(yīng)遲鈍明顯改善，一過(guò)性肢體無(wú)力癥狀未再出現(xiàn)。只有1例術(shù)前右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈已經(jīng)閉塞，造影未見(jiàn)右側(cè)STA及MMD向顱內(nèi)代償，CT灌注提示右側(cè)大腦半球缺血，行間接血管重建，術(shù)中保留MMD，術(shù)后第3天出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，考慮與貧血及較弱體質(zhì)有關(guān)，經(jīng)擴(kuò)容、抗聚及康復(fù)等治療3個(gè)月后恢復(fù)。其余治療組隨訪(fǎng)3個(gè)月無(wú)一例發(fā)生TIA及RIND，無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重卒中事件。對(duì)照組給予內(nèi)科治療，隨訪(fǎng)3個(gè)月仍有9例出現(xiàn)缺血癥狀。隨訪(fǎng)24個(gè)月，治療組無(wú)一例出現(xiàn)缺血發(fā)作、腦缺血或出血卒中終點(diǎn)事件，而對(duì)照組在1年內(nèi)出現(xiàn)腦出血1例，大面積腦梗死3例，其中2例急診給予去骨瓣減壓。治療組缺血情況明顯少于對(duì)照組。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組隨訪(fǎng)出現(xiàn)缺血癥狀情況 例(%)

3 討 論

Matsushima等在1981年第一次描述了腦-硬膜-動(dòng)脈血管融合術(shù)遠(yuǎn)端完整的STA和顳肌一同被游離，直接貼附在大腦皮層表面，并縫合到硬膜上，此操作目的在于加速自然的側(cè)支循環(huán)形成進(jìn)程。此手術(shù)MCA保持完整，無(wú)須進(jìn)行顯微血管吻合，因而該手術(shù)方式被認(rèn)為是簡(jiǎn)單安全的。Matsushima隨后報(bào)道了54例病人術(shù)后12個(gè)月時(shí)的DSA顯示頸外動(dòng)脈系統(tǒng)存在明顯的血運(yùn)重建。Olds和Spetzler也報(bào)道了單側(cè)EDAS和雙側(cè)EDAS的早期良好結(jié)果。Abdulrauf[3]報(bào)道一組43例EDAS治療成人煙霧病的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果，比較無(wú)梗死存活率，手術(shù)治療組的大腦半球5年無(wú)梗死存活率為94%，而非手術(shù)治療組為36%。在美國(guó)的很多醫(yī)療中心，EDAS仍然是神經(jīng)外科治療煙霧病的標(biāo)準(zhǔn)[3]。目前所采用的間接血管重建對(duì)EDAS進(jìn)行改良，在EDAS基礎(chǔ)上進(jìn)行EMS，即EDAMS，讓富含血供的顳肌直接貼附于腦表面。同時(shí)打開(kāi)側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，將STA移植于腦膜上，加快側(cè)支循環(huán)的建立。

間接血管重建術(shù)理論基礎(chǔ)是腦膜、顱骨的存在，影響了病人側(cè)支血管向顱內(nèi)代償，術(shù)區(qū)腦皮質(zhì)的低灌注狀態(tài)是顱外血管向大腦表面生長(zhǎng)的基礎(chǔ)，皮質(zhì)缺血情況越嚴(yán)重，顱內(nèi)外血管重建速度就越快，但是其主要缺點(diǎn)不能即刻建立血流，腦血流增加緩慢[4]。本研究中病人兩次腦室出血后CTA檢查提示MMD，第2次治愈康復(fù)后3個(gè)月行DSA，可見(jiàn)MMA向顱內(nèi)有自然吻合支，但病人多次出現(xiàn)一過(guò)性右側(cè)肢體無(wú)力、偏盲等癥狀，行間接血管重建，保留MMA，SAT游離后放置于打開(kāi)的蛛網(wǎng)膜上，術(shù)后病人傷口愈合良好，術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，偏盲無(wú)改善，但未在出現(xiàn)肢體無(wú)力癥狀缺血癥狀。

間接血管重建有其較多優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越被應(yīng)用于臨床治療缺血性腦血管病。該手術(shù)操作簡(jiǎn)單可行，顯微技術(shù)要求相對(duì)不高，手術(shù)時(shí)間短，容易被病人接受；可利用的顱外循環(huán)，共有三層：首先STA，有些STA不發(fā)達(dá)，而耳后動(dòng)脈相對(duì)發(fā)達(dá)，枕動(dòng)脈(OA)；顳深動(dòng)脈主要供應(yīng)顳??；腦膜中動(dòng)脈。為了盡可能充分利用顱外循環(huán)，將顳肌、STA、硬腦膜等富含血供的組織貼于腦表面，以形成多條側(cè)支供血途徑；不破壞MCA，病人原來(lái)自身大腦供血不受影響。相對(duì)于直接血管搭橋血流動(dòng)力學(xué)該病緩慢，需要較長(zhǎng)時(shí)間才能建立確切側(cè)支循環(huán)，但對(duì)于煙霧病病人，能明顯減少顱底異常血管網(wǎng)[5]，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定。腦血運(yùn)重建術(shù)已經(jīng)被大量數(shù)據(jù)證明是一種能顯著和長(zhǎng)期降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的有效治療方法，并且長(zhǎng)期隨訪(fǎng)非常重要[6]。

對(duì)于其中一些STA不發(fā)達(dá)病例可選擇STA-橈動(dòng)脈-MCA動(dòng)脈搭橋(較高流量)治療慢性缺血性腦血管病[7]，但對(duì)于顯微技術(shù)要求較高，在基層開(kāi)展困難。對(duì)于缺血性腦血管病的治療，應(yīng)根據(jù)腦缺血類(lèi)型和程度，分別設(shè)計(jì)方案。本研究未應(yīng)用多因素回歸篩選其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，缺血性腦血管病的治療，有待于更多前瞻性隨機(jī)化的研究來(lái)證實(shí)。

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(本文編輯郭懷印)

河南省平頂山市第二人民醫(yī)院(河南平頂山 467000)，E-mail：jenerp@126.com

引用信息：任二朋，任增璽，王萬(wàn)卿，等.間接血管重建術(shù)治療缺血性腦血管病的臨床效果分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(7)：864-865.

R743 R259

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.07.030

1672-1349(2017)07-0864-02

2016-11-11)