養(yǎng)老服務(wù)業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的可行性路徑探索
——基于PPP模式

王朝霞 曹婉莉

（西華師范大學(xué)管理學(xué)院 四川南充 637000）

養(yǎng)老服務(wù)業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的可行性路徑探索
——基于PPP模式

王朝霞 曹婉莉

（西華師范大學(xué)管理學(xué)院 四川南充 637000）

當(dāng)前我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)在供給的結(jié)構(gòu)上存在“一床難求”與“床位閑置”共存、養(yǎng)老服務(wù)層次不均及養(yǎng)老服務(wù)的功能性結(jié)構(gòu)缺位嚴(yán)重等問題。文章通過(guò)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)結(jié)構(gòu)性問題的歸因分析，認(rèn)為造成此問題的原因主要有政府財(cái)力不足、社會(huì)力量的參與不充分及“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式發(fā)展中存在不足。最后，文章以PPP模式為理論基礎(chǔ)，從增加供給、調(diào)整結(jié)構(gòu)、促進(jìn)發(fā)展的角度來(lái)應(yīng)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)中的結(jié)構(gòu)性問題。

供給側(cè)改革；養(yǎng)老服務(wù)業(yè)；PPP模式

供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是指從供給的角度，從提高供給質(zhì)量出發(fā)，通過(guò)調(diào)整產(chǎn)業(yè)發(fā)展結(jié)構(gòu)，尋求經(jīng)濟(jì)新增長(zhǎng)、新動(dòng)力的一種新的經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式，政府通過(guò)轉(zhuǎn)變自身角色，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中參與方式的轉(zhuǎn)變，來(lái)促進(jìn)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。養(yǎng)老服務(wù)業(yè)供需不匹配是實(shí)施供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的基本背景。

目前中國(guó)已進(jìn)入了老齡化的快速發(fā)展期，對(duì)老年人的供養(yǎng)逐漸由以家庭為核心過(guò)渡到以社會(huì)化養(yǎng)老為核心，社會(huì)化養(yǎng)老已經(jīng)成為了國(guó)家及各地區(qū)政府部門亟需解決的突出問題。而我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)雖然發(fā)展迅速，服務(wù)能力不斷增強(qiáng)，但仍存在有效供給不足的結(jié)構(gòu)性矛盾。老齡化的快速發(fā)展刺激了養(yǎng)老服務(wù)的需求量，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的有效供給不足成為迫切需要解決的問題，而目前的政府和市場(chǎng)主體都沒有系統(tǒng)而積極有效的解決思路?；趯?duì)PPP模式的探索和研究，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)對(duì)老齡化、調(diào)整養(yǎng)老服務(wù)業(yè)供給結(jié)構(gòu)方面，PPP模式可作為一種有效的路徑選擇。

一、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)供給結(jié)構(gòu)性問題

（一）養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)床位缺口大，“一床難求”與“床位閑置”共存。近年來(lái)，在國(guó)家有關(guān)政策和方針的引導(dǎo)下，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)取得了較快的發(fā)展，但是與老年人口對(duì)養(yǎng)老服務(wù)總需求相比仍有較大的缺口，具體可表現(xiàn)在床位需求上。如表一所示，截至2014年底，全國(guó)各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施94110個(gè)，各類養(yǎng)老床位577.8萬(wàn)張，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位27.2張。[2]而根據(jù)“十三五規(guī)劃”要求，“十三五”期間，每千名老年人口擁有的養(yǎng)老床位數(shù)將提升至35～40張，所以總量上來(lái)說(shuō)我國(guó)養(yǎng)老床位數(shù)還面臨巨大的缺口。

表1 養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)供給狀況表

與此同時(shí)，根據(jù)中國(guó)老齡科學(xué)研究中心發(fā)布的《中國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展研究報(bào)告》顯示，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位空置率高達(dá)48%，[3]養(yǎng)老院普遍面臨著“一床難求”與“床位閑置”并存的結(jié)構(gòu)性矛盾。以我國(guó)典型的大城市上海為例（見表二），在上海市的市區(qū)和郊區(qū)都存在一部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用率超過(guò)了100%，出現(xiàn)“一床難求”的“盛況”；同時(shí)也有相當(dāng)一部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位使用率是低于60%的，閑置了大量的床位。例如上海市第三社會(huì)福利院，床位數(shù)是340，床位使用率是161%，出現(xiàn)老年人排隊(duì)入住的情況；而上海崇明新海怡心養(yǎng)老院，床位數(shù)是100，而床位使用率僅為10%，崇明縣共有14所養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，均未住滿，最高入住率也僅為84%。上海市是典型的“一床難求”與“床位閑置”的結(jié)構(gòu)性矛盾并存的中心城市之一。

表2 上海市養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)床位使用率的區(qū)域分布情況

（二）養(yǎng)老服務(wù)業(yè)服務(wù)層次不均的結(jié)構(gòu)性矛盾。根據(jù)我國(guó)當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展建設(shè)情況分析，為迎合不同養(yǎng)老群體的服務(wù)需求，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)一般有高檔、中檔和低檔的區(qū)別。其中高檔的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般為私營(yíng)性質(zhì)，收取服務(wù)費(fèi)高，中低檔一般是公立或民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)檔次分布呈現(xiàn)兩頭大、中間小的“啞鈴型”，服務(wù)水平有限的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和高檔、收費(fèi)高昂的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量較多，但市場(chǎng)上符合大多數(shù)老年人的中檔養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所占份額還比較低。[4]

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位空置率最高的是敬老院、托老所、老年公寓等民辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，這些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)數(shù)量多、規(guī)模不大，提供的服務(wù)以日常照料為主，雖然占我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中比重較大卻無(wú)法滿足大多數(shù)老年人的服務(wù)需求；而那些價(jià)格適中、服務(wù)全面、設(shè)施齊全的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往出現(xiàn)排隊(duì)入住“一床難求”的情況。我國(guó)老年人對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)整體的購(gòu)買力不足，而大量中等經(jīng)濟(jì)收入的老年人的服務(wù)需求卻無(wú)法得到滿足。

（三）養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)功能的結(jié)構(gòu)性缺位嚴(yán)重。從需求方面來(lái)講，老年人隨著年齡的增大、身體機(jī)能的逐漸衰退，對(duì)醫(yī)療的需求量也呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)（見如圖3）。根據(jù)2014年中國(guó)老年社會(huì)追蹤調(diào)查報(bào)告，在身體健康方面，有74.7%的老年人患有至少一種慢性疾病，有26.6%的老人身體疼痛比較強(qiáng)烈或很強(qiáng)烈；在照料需求方面，整體看來(lái)有42.5%的老年人日常活動(dòng)需要照料和幫助，而農(nóng)村戶口的老年人需要照料和幫助的比例要高于城市戶口的老年人，分別為54. 6%和28.7%。所以，從需求的角度來(lái)看，社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的供給應(yīng)著重滿足老年人在健康醫(yī)療方面的需求。

圖1 老年人身體健康狀況調(diào)查表

然而《中國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展研究報(bào)告》指出，目前我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)配置的比例還較低，全國(guó)僅有54.7%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配有醫(yī)療設(shè)施，46.6%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配有康復(fù)設(shè)施，將近一半醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不具備醫(yī)療和康復(fù)設(shè)施。從當(dāng)前正在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛試點(diǎn)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的實(shí)踐來(lái)看，只有極少數(shù)試點(diǎn)區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)跟附近的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)共享醫(yī)療資源，其他大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只簡(jiǎn)單地配備幾名醫(yī)務(wù)人員及簡(jiǎn)陋的醫(yī)務(wù)室，而一些條件差的敬老院一般只配備一名醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)簡(jiǎn)單的日常疾病護(hù)理。另外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所能提供的針對(duì)失智、失能、殘疾等老人護(hù)理型床位和生活型床位結(jié)構(gòu)很不合理，大多數(shù)養(yǎng)老院生活型床位多，而護(hù)理型床位少。

二、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)結(jié)構(gòu)性問題歸因分析

（一）養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)遭遇“水土不服”。由于養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的社會(huì)福利性，在社會(huì)福利社會(huì)化理念的倡導(dǎo)下，國(guó)家開始放開了對(duì)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的限制，并逐漸鼓勵(lì)民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。隨著創(chuàng)辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)門檻的降低，從數(shù)量上來(lái)看，民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)如雨后春筍般呈現(xiàn)出蓬勃的發(fā)展態(tài)勢(shì)，并開始逐漸占據(jù)主導(dǎo)性地位。

按照市場(chǎng)機(jī)制的規(guī)律，商品的價(jià)格會(huì)圍繞價(jià)值上下波動(dòng)，而價(jià)值往往體現(xiàn)在商品的品質(zhì)上面。所以如果把養(yǎng)老服務(wù)的提供看作是商品，有需求的老年人可根據(jù)自己需求及自身經(jīng)濟(jì)能力的考量來(lái)選取養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。而在現(xiàn)實(shí)中，大多數(shù)的老年人屬于經(jīng)濟(jì)能力有限的中低收入家庭，這使得養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)為了迎合老年人的低價(jià)需求盲目地進(jìn)行低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)。而這樣的后果是，在低價(jià)的壓力下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)會(huì)開始?jí)嚎s成本，無(wú)形中又拉低了養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)整體的服務(wù)水平。在正常的市場(chǎng)機(jī)制下，服務(wù)的消費(fèi)者對(duì)服務(wù)質(zhì)量的需求和認(rèn)可會(huì)刺激服務(wù)提供主體提高服務(wù)的質(zhì)量，但是由于養(yǎng)老服務(wù)本身具有的“隱性”特點(diǎn)，很難對(duì)其服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行客觀全面的了解。因此，市場(chǎng)機(jī)制在養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)中遭遇“水土不服”，難以發(fā)揮出應(yīng)有的作用來(lái)。

（二）各地方政府財(cái)政壓力大，補(bǔ)貼難以落實(shí)到位。在對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資金補(bǔ)助上面，政府除了要出資維持和運(yùn)營(yíng)公辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，對(duì)民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)同樣給予補(bǔ)貼，尤其是近幾年，國(guó)家及各地方政府都出臺(tái)了一系列的對(duì)民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助政策。對(duì)民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼主要分為建設(shè)性補(bǔ)貼和運(yùn)營(yíng)性補(bǔ)貼兩種。2013年，政府辦公廳下發(fā)《關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的若干意見》，指出，各地要建立民辦公益性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)補(bǔ)貼制度，對(duì)符合條件的民辦公益性養(yǎng)老新建機(jī)構(gòu)每張床位一次性補(bǔ)貼3000元，改擴(kuò)建機(jī)構(gòu)每張床位一次性補(bǔ)貼2000元。在各地區(qū)實(shí)際的操作過(guò)程中，各地方政府補(bǔ)貼資金可能要更多。沈陽(yáng)市是全國(guó)首批養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點(diǎn)城市之一，2016年沈陽(yáng)市養(yǎng)老床位建設(shè)補(bǔ)貼由每床 4000提高到了每床最高10000。[7]以上主要是指建設(shè)補(bǔ)貼。

據(jù)對(duì)民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)地調(diào)查了解發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)都能領(lǐng)到政府的建設(shè)性補(bǔ)貼，而運(yùn)營(yíng)性補(bǔ)貼因?yàn)榉N種原因一直領(lǐng)不到，而且省級(jí)的補(bǔ)貼好申請(qǐng)也好拿到些，具體到市里，因?yàn)檎吆偷胤截?cái)政的限制等很難領(lǐng)到，或者說(shuō)對(duì)民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼政策雖然響應(yīng)了國(guó)家的號(hào)召做出了政策性的規(guī)定，卻規(guī)定的含混不清，很難申請(qǐng)得到。除了建設(shè)和運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼，政府還要在其他很多方面給予補(bǔ)貼，如稅收優(yōu)惠補(bǔ)貼、用水、用電、燃?xì)庋a(bǔ)貼以及有限電視費(fèi)用優(yōu)惠補(bǔ)貼等。雖然政府在社會(huì)養(yǎng)老方面承擔(dān)著不可推卸的責(zé)任，但面對(duì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的巨額支出和補(bǔ)貼，僅僅靠政府的財(cái)政收入很難持續(xù)地推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的結(jié)構(gòu)性改革。且我國(guó)各地區(qū)政府財(cái)政收入情況差異化較大，在財(cái)政收入較好的地區(qū)政府支出和補(bǔ)貼尚有些捉襟見肘，在財(cái)政收入情況較差的地區(qū)政府的財(cái)力支持更是難以為繼。

（三）社會(huì)性力量參與養(yǎng)老服務(wù)遭遇諸多難題。為鼓勵(lì)社會(huì)力量參與到養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，我國(guó)自2000年起就頒布了一系列的意見及政策，為滿足社會(huì)老齡化日益嚴(yán)重的老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求，國(guó)家提出逐步使“社會(huì)力量成為養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)的主體”[8]。但在現(xiàn)有的法律法規(guī)政策框架內(nèi)，社會(huì)力量參與到養(yǎng)老服務(wù)中來(lái)仍面臨很多問題，如政策落實(shí)不到位、用地難、融資難、盈利性低、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)高等。

1.用地難,土地使用成本高。根據(jù)2013年政府下發(fā)的《關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的若干意見》：“將社會(huì)資本興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或服務(wù)設(shè)施納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃、城鄉(xiāng)建設(shè)規(guī)劃土地利用規(guī)劃和年度土地利用計(jì)劃，合理安排用地需求。符合條件的，按照土地劃撥目錄已發(fā)劃撥，對(duì)社會(huì)資本興辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或服務(wù)設(shè)施提供的養(yǎng)護(hù)服務(wù)免征營(yíng)業(yè)稅，免征耕地占用稅等?！痹趪?guó)家政策引導(dǎo)和支持下，各省市雖然都有響應(yīng)的鼓勵(lì)性措施的出臺(tái)，但由于政策在制定過(guò)程中不夠具體，涉及部門多相互推諉，使得政策的落實(shí)大都浮于表面，沒能真正地讓社會(huì)力量享受到該有的優(yōu)惠扶持政策。即便在政策設(shè)計(jì)落實(shí)較好的上海，社會(huì)力量從申請(qǐng)拿到土地的使用權(quán)到相關(guān)的項(xiàng)目申請(qǐng)審核通過(guò)一般需要一兩年時(shí)間，高額的土地使用成本及漫長(zhǎng)而繁瑣的審批流程減弱了社會(huì)力量參與養(yǎng)老的積極性。

2.融資難、盈利性低。據(jù)民政部2015年1月公開數(shù)據(jù)，一半以上的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收支只能持平，40%的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長(zhǎng)年處于虧損狀態(tài)，能盈利的不足9%。作為社會(huì)性事業(yè)，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的投資具有長(zhǎng)期性、低盈利性的特點(diǎn)，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大都面臨融資難的困境。由于很多民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的用地大都是租賃而來(lái)，使得養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)很難通過(guò)銀行以土地作為向銀行貸款的依據(jù)，難以申請(qǐng)到大額的貸款。通過(guò)民間借貸機(jī)構(gòu)貸來(lái)的錢一般利息較高，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的低盈利性無(wú)法保障貸款的如期償還。面對(duì)融資難的困境，很多小型民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨著倒閉關(guān)門的風(fēng)險(xiǎn)。

3.經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)高。與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相比，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為了維持自身的發(fā)展，社會(huì)力量為了追逐高利益會(huì)選擇建設(shè)較高檔的養(yǎng)老院，但高檔養(yǎng)老院并不一定會(huì)帶來(lái)高收益，反而面臨著高風(fēng)險(xiǎn)。以北京一養(yǎng)老院為例，坐落于北京市西城區(qū)的廣外老年公寓，是西城區(qū)規(guī)模最大的民營(yíng)養(yǎng)老院。房租每年200萬(wàn)元，40余名護(hù)工、近20名后勤人員、5名醫(yī)護(hù)人員，一期投入700余萬(wàn)元，二期截止到目前已經(jīng)投入500余萬(wàn)元。然而，廣外老年公寓現(xiàn)在每個(gè)月僅有40余萬(wàn)元的營(yíng)業(yè)額。這些養(yǎng)老院由于其高額的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，入住率一般都很低，不但成本收不回來(lái)，能夠繼續(xù)經(jīng)營(yíng)下去都是個(gè)問題。另外一些資金本身不充足的民辦小型養(yǎng)老院同樣面臨著經(jīng)營(yíng)困境。而為了能最大限度的盈利，這些民辦養(yǎng)老院普遍選擇減少接納失智、失能、無(wú)法自理的老人，而較多的床位用于安排能自理的老人。

（四）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方式發(fā)展不完善。根據(jù)衛(wèi)生部2010年出臺(tái)的《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)務(wù)室的建筑面積不得少于40平方米，設(shè)立有獨(dú)立的診室、治療室、輸液觀察室等場(chǎng)所。所以，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)如果按國(guó)家醫(yī)務(wù)室的標(biāo)準(zhǔn)在養(yǎng)老院內(nèi)部建立診室投資成本相對(duì)較高，這其中還不包括里面需要的醫(yī)務(wù)人員的工資支出。一個(gè)診室需要配備2名全科醫(yī)生、2名護(hù)士及其他的衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)人員。所有的成本加起來(lái)是一筆不小的支出，所以目前大多數(shù)民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不具備在院內(nèi)設(shè)立獨(dú)立醫(yī)務(wù)室的經(jīng)濟(jì)能力，而是采取跟定點(diǎn)醫(yī)院合作或跟附近社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心共享醫(yī)療資源的方式。

一般小型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)會(huì)選擇就近跟附近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或定點(diǎn)醫(yī)院建立合作關(guān)系，而一些較大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然與某些大醫(yī)院簽訂了合作服務(wù)協(xié)議，但因缺乏有效的監(jiān)管問責(zé)機(jī)制，在面臨具體的醫(yī)療問題時(shí)，往往相互推脫責(zé)任，且目前我國(guó)較大型醫(yī)院醫(yī)療資源雖然充足，資源利用率很高，卻無(wú)法兼顧到養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療需求，醫(yī)療資源本身配置不均的問題勢(shì)必增加了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)獲取高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)資源的難度。

三、PPP模式下應(yīng)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)結(jié)構(gòu)性改革的路徑

為了鼓勵(lì)社會(huì)力量成為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展主體，2015年2月，民政部、教育部等聯(lián)合10多個(gè)國(guó)家部門向各省市相關(guān)部門發(fā)布《關(guān)于鼓勵(lì)民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》，意見里明確提出了要將PPP模式應(yīng)用到養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的思路。

PPP模式（Public-Private-Partnership）又稱公私合作伙伴模式，是指政府為了吸引社會(huì)資本參與提供公共服務(wù)，與社會(huì)組織通過(guò)契約建立的一種合作伙伴關(guān)系。PPP管理模式不僅有融資功能，更追求在公私合作過(guò)程中雙方整體風(fēng)險(xiǎn)的最小化。[9]本著利益共享和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則，政府和社會(huì)資本發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)和長(zhǎng)處，使合作雙方達(dá)到比各自單獨(dú)行動(dòng)更為有利的結(jié)果。通過(guò)PPP模式，社會(huì)資本的參與將很大程度上減輕政府的財(cái)政壓力，有效地調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的積極性，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的順利推進(jìn)探索出一條可行性道路，從而推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的結(jié)構(gòu)性改革。

（一）政府與社會(huì)組織通力合作，實(shí)現(xiàn)共贏。由于養(yǎng)老服務(wù)作為社會(huì)必須品自身的福利性質(zhì)，可將其視為是準(zhǔn)公共物品。為了保證養(yǎng)老服務(wù)提供的質(zhì)量和效率，單純的由政府來(lái)提供不能滿足當(dāng)今嚴(yán)重老齡化趨勢(shì)里老年人的需求量，單純的由市場(chǎng)來(lái)提供又會(huì)產(chǎn)生市場(chǎng)機(jī)制在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域里的“水土不服”現(xiàn)象，所以政府與市場(chǎng)合作成為發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的必然趨勢(shì)。通過(guò)PPP模式，將政府與市場(chǎng)中的社會(huì)組織聯(lián)系起來(lái)，與社會(huì)組織通過(guò)契約的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)合作和發(fā)展，而具體到養(yǎng)老服務(wù)的提供領(lǐng)域，可以發(fā)揮出各自的優(yōu)勢(shì)來(lái)提供養(yǎng)老服務(wù)，如政府可以在土地、政策等方面提供支持，而社會(huì)組織則負(fù)責(zé)管理運(yùn)營(yíng)、設(shè)施維護(hù)等，在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)計(jì)、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)、維護(hù)等方面雙方又可以實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。而為了不喪失養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的社會(huì)福利性，政府與非營(yíng)利性社會(huì)組織合作是最佳的路徑選擇。

（二）增加供給：利用社會(huì)資本參與增加養(yǎng)老服務(wù)供給，緩解政府財(cái)政壓力。養(yǎng)老服務(wù)業(yè)具有投資大、資本回收周期長(zhǎng)、利潤(rùn)率低的特點(diǎn)，政府財(cái)力不足是軟肋，引入社會(huì)資本融資可以有效地緩解政府財(cái)力不足的問題。一方面可以通過(guò)政府和社會(huì)資本的合作共同建設(shè)運(yùn)營(yíng)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。另一方面，對(duì)于公立性質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以借助PPP管理模式引入社會(huì)力量參與管理運(yùn)營(yíng)，提高其管理效率和服務(wù)質(zhì)量。

1.政府與社會(huì)資本合作建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)模式。在出資內(nèi)容和方式上，政府和社會(huì)資本可按比例出資，政府可以承擔(dān)土地及公共服務(wù)設(shè)施的出資運(yùn)營(yíng)成本，社會(huì)資本承擔(dān)設(shè)計(jì)、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)成本。運(yùn)營(yíng)階段可聘請(qǐng)第三方專業(yè)化管理團(tuán)隊(duì)參與運(yùn)營(yíng)管理，運(yùn)營(yíng)階段的成本共擔(dān)，利潤(rùn)共享。由于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的特殊性，服務(wù)產(chǎn)品的定價(jià)由政府方負(fù)責(zé)制定。政府與社會(huì)資本在平等合作的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，共同實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展效益的最大化。

2.公立性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可借助PPP管理模式采取市場(chǎng)化管理運(yùn)營(yíng)。目前，我國(guó)遍布城市和農(nóng)村的公辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)不在少數(shù)，但由于其自身發(fā)展運(yùn)營(yíng)的局限性，并沒有使其養(yǎng)老資源得到合理和最大限度的利用。針對(duì)這部分養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以引用PPP模式采取公辦私營(yíng)的模式，在社會(huì)力量介入管理期間，不改變已入住老人原有的福利待遇，擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)功能及輻射區(qū)域范圍，通過(guò)增加養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目及提高老人入住率來(lái)獲得運(yùn)營(yíng)收入。通過(guò)這種合作方式來(lái)提高公立養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)效率，同時(shí)也可以提高養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

（三）調(diào)整結(jié)構(gòu)：推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)均衡發(fā)展。針對(duì)我國(guó)目前養(yǎng)老服務(wù)層次結(jié)構(gòu)不合理，無(wú)法滿足老年人服務(wù)需求的矛盾，當(dāng)務(wù)之急是要解決社會(huì)力量介入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)面臨的諸多問題。通過(guò)PPP模式，緩解社會(huì)力量參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)過(guò)程中遇到的用地難、融資難、盈利性低、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)高等問題。

1.制定和完善相關(guān)政策，減少社會(huì)力量參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)阻力。PPP模式應(yīng)用到養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的供給，需要政府切實(shí)的轉(zhuǎn)變職能，同時(shí)為公私合作發(fā)展創(chuàng)造一個(gè)合法的政策環(huán)境，保障其有序的發(fā)展。首先，應(yīng)該完善土地的使用和租賃政策。為了降低社會(huì)力量參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的成本，對(duì)其使用的土地盡量采取行政劃撥或低價(jià)出售的原則；對(duì)于租賃土地從事養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的社會(huì)力量采取降低或減免租金的政策；允許參與養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)力量對(duì)廢棄的工廠、學(xué)校等土地資源進(jìn)行改造。其次，對(duì)于從事養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的社會(huì)力量，降低其向銀行貸款的門檻，保障其發(fā)展過(guò)程中的資金實(shí)力，政府也可建立專項(xiàng)發(fā)展基金通過(guò)還本付息的方式提供給發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的社會(huì)組織。

2.調(diào)整公辦和民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展格局。政府有義務(wù)為公眾提供“托底性”的養(yǎng)老服務(wù)，具體說(shuō)來(lái)，政府應(yīng)優(yōu)先為那些喪失自理能力、無(wú)能照料且沒有經(jīng)濟(jì)能力購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)的老年人進(jìn)行“托底”性的養(yǎng)老服務(wù)。[10]所以，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向應(yīng)首先滿足沒有自理能力、收入低的老年人的養(yǎng)老需求，發(fā)展規(guī)?？梢灾行⌒蜑橹?。而剩余的有經(jīng)濟(jì)能力且有購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)意愿的老年人，為滿足他們更高層次的養(yǎng)老服務(wù)需求，可借助社會(huì)資本的參與，充分利用PPP的發(fā)展模式建立公私合辦或民辦的高檔養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。

3.推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)的個(gè)性化、專業(yè)化、多層次化的發(fā)展格局。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展層次上，要充分發(fā)揮政府的規(guī)劃、指導(dǎo)作用。引導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合理有序的發(fā)展，抵制低端或者高端養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的重復(fù)建設(shè)，既要發(fā)展大型、高檔的休閑養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，也要保證一般性養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展個(gè)性化和專業(yè)化。除此之外，應(yīng)該鼓勵(lì)全方位、一體化養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，在其服務(wù)功能上鼓勵(lì)具有醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、臨終關(guān)懷等服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。最后，還要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展格局，加大對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的扶持力度，縮短養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)質(zhì)量上的城鄉(xiāng)差距。

（四）彌補(bǔ)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)結(jié)構(gòu)上的功能性缺位，推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展。PPP模式中政府的宏觀性政策引導(dǎo)式的參與、社會(huì)資本的引入及公私合作伙伴關(guān)系參與管理等為解決養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)上的功能性不足提供新的思路，通過(guò)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，將有力的推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。針對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中失能護(hù)理型床位不足問題、疾病預(yù)防及康復(fù)保健等服務(wù)資源的缺失問題，通過(guò)發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，提高護(hù)理型床位的供給量，滿足老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中康復(fù)保健的醫(yī)療資源的需求。

1.促使部分衛(wèi)生服務(wù)型機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型，增加護(hù)理型床位供給量。從供給的角度，可以將社會(huì)資本引入到部分相對(duì)閑置的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)型機(jī)構(gòu)中，將其改造成專業(yè)護(hù)理型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)（見表3）。部分一、二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等中小型的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)床位使用率并不高，有一部分的醫(yī)療資源閑置，可以將這些醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分布較集中的區(qū)域的醫(yī)療資源整合，然后將閑置率較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改造成專業(yè)護(hù)理型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。

表3 各類型醫(yī)院病床使用情況

除此之外，民營(yíng)醫(yī)院的病床使用率更低，且很多出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)債情況，針對(duì)這些民營(yíng)醫(yī)院，可發(fā)揮其自身的私營(yíng)企業(yè)及自主管理方面的優(yōu)勢(shì)，將床位使用率不高、資不抵債的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為康復(fù)護(hù)理型的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，在這方面政府可給予適當(dāng)政策性傾斜，這不僅可以促進(jìn)其自身在轉(zhuǎn)型中得到發(fā)展，還可以增加養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中護(hù)理型床位的供給量。

2.拓寬養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式中醫(yī)療資源的供給渠道。對(duì)于較大型的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，利用充裕的社會(huì)資本，可按照衛(wèi)生部門的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)日常醫(yī)療需求；中小型的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)可以通過(guò)服務(wù)外包、委托經(jīng)營(yíng)管理的方式利用社會(huì)閑置醫(yī)療資源滿足醫(yī)療服務(wù)需求；規(guī)模較小且周邊有社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的，可就近與附近社區(qū)醫(yī)院共享醫(yī)療資源，建立合作關(guān)系。

注釋：

[1]本文所引用的2014年老年人口追蹤調(diào)查報(bào)告數(shù)據(jù)來(lái)源于：中國(guó)人民大學(xué)中國(guó)調(diào)查與數(shù)據(jù)中心負(fù)責(zé)具體執(zhí)行的一項(xiàng)全國(guó)性、連續(xù)性的大型社會(huì)調(diào)查項(xiàng)目。該項(xiàng)目通過(guò)定期、系統(tǒng)地收集中國(guó)老年人群的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)背景數(shù)據(jù)，掌握老年人在衰老過(guò)程中面臨的各種問題和挑戰(zhàn)，評(píng)估各項(xiàng)社會(huì)政策措施在提高老年人生活質(zhì)量方面所取得的實(shí)際效果，為中國(guó)老齡問題的解決提供重要的理論和事實(shí)依據(jù)。

[1]巢瑩瑩，張正國(guó).上海市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)供給側(cè)改革路徑選擇—基于PPP模式[J].經(jīng)濟(jì)論壇，2016（4）：16-20.

[2]中國(guó)新聞網(wǎng).2014年全國(guó)各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施94110個(gè)[EB/OL].http://www.chinanews.com/gn/2015/06-10/73 35685.shtml.

[3]民生時(shí)政.調(diào)查：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位空置率超過(guò)50%[EB/ OL].http://www.msweekly.com/news/shizheng/2015/1118/48676. html.

[4]中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng).中國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展研究報(bào)告[EB/OL]. http://www.ccgp.gov.cn/gpsr/gdtp/201507/t20150717_5572025. htm.

[5]王向南.基于供給側(cè)改革的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)體系重構(gòu)：一種治理的視角[J].稅務(wù)與經(jīng)濟(jì)，2016（4）:28-32.

[6]黃佳豪，孟昉.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的必要性、困境與對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2014（6）:63-68.

[7]沈陽(yáng)晚報(bào).沈陽(yáng)養(yǎng)老院每張床位補(bǔ)貼提至最高1萬(wàn)元[EB/OL].http://epaper.syd.com.cn/sywb/html/2016-10/12/content _39152.htm

[8]國(guó)務(wù)院.關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見[Z].國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào).

[9]王經(jīng)綾，華龍.PPP機(jī)制應(yīng)用于我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)的必要性研究[J].經(jīng)濟(jì)研究參考，2014(52):57-61.

[10]李璐.推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)改革發(fā)展老年健康醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)[J].宏觀經(jīng)濟(jì)與管理，2016（7）:49-56.

[11]候成哲.促進(jìn)社會(huì)力量參與養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)的規(guī)劃策略研究[J].現(xiàn)代城市研究，2016（4）:116-120.

[12]關(guān)信平，趙婷婷.當(dāng)前城市民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展中的問題及相關(guān)政策分析[J].西北大學(xué)學(xué)報(bào)，2016（5）:52-56.

[13]章萍.社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的有效路徑研究[J].現(xiàn)代管理科學(xué)，2015（9）:76-78.

[責(zé)任編輯 楊賀]

The Pathto Explore the Feasibility of the Supply Side Structural Reformto Pension Services --Based on the PPP Model

Wang Zhaoxia Cao Wanli
(Xihua Normal University,Nanchong,Sichun 637000)

Now,there are some problems exists in the supply structure of pension services."It is hard to find a bed"and"beds available,"are coexistence.The pension service level is uneven and the absence of the functional structure of endowment service is serious.Through analysis to the attribution of endowment service industry structural problems,we think that the reason of this problem are mainly that insufficient government finances,the participation of social force and the shortcomings in“treatment combined with attendance“mode. Finally,based on the theory of PPP model,this paper tries to deal with structural problems in pension services from increasing supply,adjusting structure,promoting development.

supply side reform;pension services;the PPP model

F719

A

2095-0438（2017）05-0011-06

2016-11-12

王朝霞，女，河南新鄉(xiāng)人，西華師范大學(xué)管理學(xué)院碩士研究生，研究方向：社會(huì)保障；曹婉莉，女，四川自貢人，西華師范大學(xué)管理學(xué)院副教授,碩士生導(dǎo)師，研究方向：社會(huì)保障。

中華人民共和國(guó)民政部項(xiàng)目“英國(guó)慈善認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的演變及啟示”（2016MZR001-3）。