指觸引導技術(shù)在Nuss手術(shù)中的應用

李雅玲，陳群清，賈龍飛，吳源周，閆玉生，童健

（南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 胸心外科，廣東 廣州 510282）

指觸引導技術(shù)在Nuss手術(shù)中的應用

李雅玲，陳群清，賈龍飛，吳源周，閆玉生，童健

（南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 胸心外科，廣東 廣州 510282）

目的 探討新設(shè)計的指觸引導技術(shù)在Nuss手術(shù)中的應用，并分析該技術(shù)的可行性、便捷性及安全性。方法回顧性分析2012年1月-2015年12月期間收治的76名漏斗胸患者，將其分為指觸組（34例）和對照組（42例）。指觸組是在Nuss手術(shù)中做雙側(cè)腋前線20mm切口，并建立皮下隧道進胸，手指探查胸腔，在胸骨后與對側(cè)胸腔的擴展鉗尖端接觸，在確認其間無心、肺、膈肌等重要組織后，擴展鉗在手指引導下穿過胸骨后組織到相應位置，從而避免心、肺等組織損傷，術(shù)中不使用胸腔鏡及鋼板固定器。對照組采用經(jīng)典的Nuss術(shù)式。本文將兩組患者的圍術(shù)期情況、主要并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后滿意度進行對比分析。結(jié)果76例患者順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間及術(shù)后平均住院天數(shù)指觸組＜對照組，（39.10±10.01）m in vs（70.15±12.87）m in，P=0.028，（2.81±0.71）d vs（4.01±0.81）d，P=0.048。主要并發(fā)癥發(fā)生率指觸組＜對照組（8.82%vs 26.19%）。兩組患者的術(shù)后滿意度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論新設(shè)計的指觸引導技術(shù)可最大限度地避免Nuss術(shù)中心、肺及大血管等重要臟器的損傷，此技術(shù)簡單易行，值得進一步推廣應用。

Nuss手術(shù)；漏斗胸；并發(fā)癥

漏斗胸是兒童最常見的胸廓畸形，嚴重影響患者的身心健康。Nuss手術(shù)由于微創(chuàng)和美觀等優(yōu)勢得到廣泛應用。但近年來Nuss手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率來并未明顯下降[1-2]。國內(nèi)外學者對手術(shù)進行了許多改良和創(chuàng)新，但術(shù)中心、肺損傷等災難性并發(fā)癥仍不斷被報道。為了避免Nuss手術(shù)中這些并發(fā)癥的發(fā)生，本研究新設(shè)計的指觸引導技術(shù)應用于Nuss手術(shù)中并取得了滿意的結(jié)果?，F(xiàn)回顧性分析2012年1月-2015年12月76例漏斗胸資料，對圍術(shù)期情況、嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率和滿意度與常規(guī)的Nuss手術(shù)進行比較分析。

1 資料與方法

1.1 分組及一般資料

將76例漏斗胸患者分為指觸組（34例）和對照組（42例）。一般資料如表1所示，均P＞0.05，具有可比性。其中指觸組和對照組分別有1和2個患者有過Ravitch手術(shù)史。

1.2 病例選擇標準

①年齡＞3歲；②CT Haller指數(shù)＞3.25；③胸片提示心臟左移或右移；④胸部畸形合并相應的臨床癥狀；⑤術(shù)前肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變；⑥患者對畸形的外觀不滿，要求手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者手術(shù)都在靜脈復合麻醉氣管插管下進行，仰臥位，雙上肢外展90°。采用美國W.Lorenz公司生產(chǎn)的支撐鋼板（pectus bar，PB）及擴展鉗（pectus dissector，PD）。

對照組雙腔氣管插管，胸腔鏡輔助完成手術(shù)，采用單側(cè)或雙側(cè)固定片固定鋼板，詳細過程如前期研究所述[3]。

指觸組改進之處主要是：將PB的長度縮短至兩側(cè)腋前線的距離；將兩側(cè)腋中線的切口（20mm）前移至腋前線（以方便后續(xù)手指的插入操作），分別向前做皮下隧道至R、L點處（R、L點分別為右側(cè)及左側(cè)胸部進出胸腔的點），電刀切開肋間肌并擴大至約1 cm切口進胸，這樣示指即可經(jīng)此進入胸腔，探查雙側(cè)胸腔是否有黏連等情況，并嘗試在胸骨后相接觸；術(shù)中擴展鉗經(jīng)手術(shù)切口經(jīng)右側(cè)切口-隧道經(jīng)R點進入右側(cè)胸腔，與此同時，手指經(jīng)左側(cè)切口-隧道經(jīng)L點進入左側(cè)胸腔，將肺推開，觸摸胸骨后，輕壓心包及心臟，觸摸對側(cè)胸骨后的PD尖端（見圖1），確認期間沒有心包、膈肌及心臟等重要組織后，在手指的引導下通過胸骨后間隙，并穿出L點至切口。PB的兩側(cè)不使用固定片，而是使用10號絲線2、3針將PB縫合固定在胸壁肌肉上同時通過PB末端的小孔，將PB與周圍的肌肉放射狀縫合固定，最后用皮下組織及部分肌肉包埋PB（見圖2）。在關(guān)閉胸壁切口之前，吸引器插入胸腔吸引，檢查胸腔是否有活動性出血，置入一根8F的引流管，鼓肺排空胸腔氣體后拔出引流管后關(guān)閉切口。術(shù)后當天復查胸片了解患者病情變化。

表1 兩組患者的一般資料比較

圖1 操作過程簡圖

圖2 鋼板固定方法簡圖

1.4 觀察指標

1.4.1 包括主要的重要并發(fā)癥 術(shù)中損傷，包括心臟、心包、肺和膈肌的損傷；需要處理的血胸、氣胸；鋼板的移位；傷口愈合情況；術(shù)后隨訪。術(shù)后病人的疼痛不在觀察之列。

1.4.2 術(shù)后手術(shù)效果評估 胸部平片胸骨的改變；術(shù)后胸廓外觀（飽滿程度、伸展性和彈性）效果；家屬及患者的滿意度調(diào)查，符合3條為優(yōu)，2條為良，1條為中，0條為差。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料兩組比較采用χ2檢驗及秩和檢驗，計量資料兩組比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

76例患者均順利完成手術(shù)。平均手術(shù)時間及術(shù)后平均住院天數(shù)指觸組＜對照組（見表2）。對照組有2例患者出現(xiàn)鋼板移位，1例發(fā)生于術(shù)后第2天，1例發(fā)生于術(shù)后6個月；1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)大量心包積液，經(jīng)過心包穿刺置管引流，引流出300ml血性液體；2例發(fā)生左肺損傷，均為擴展鉗穿通傷，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)，使用切開縫合器切除部分肺組織，另1例術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)大量的血氣胸，急診手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，切除部分肺組織；2例發(fā)生左側(cè)胸腔氣胸，1例發(fā)生右側(cè)血胸，均放置胸腔閉式引流管；1例膈肌損傷，出血，胸腔鏡下縫合止血；傷口延遲愈合2例。指觸組隨訪期間無術(shù)中損傷心、肺、膈肌及鋼板移位等并發(fā)癥等，術(shù)后左側(cè)氣胸1例，傷口延遲愈合2例，其中有1例患者植入2根鋼板，因皮膚切口愈合不良，1根鋼板暴露，術(shù)后3個月再次手術(shù)將暴露鋼板鋼板取出。從總的主要并發(fā)癥（心包積液、血胸、氣胸、術(shù)中損傷及傷口愈合情況）來看，指觸組為3例，總并發(fā)癥發(fā)生率8.82%，對照組11例，總并發(fā)癥發(fā)生率為26.19%，主要并發(fā)癥發(fā)生率指觸組＜對照組，見表3。兩組滿意度調(diào)查差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），無術(shù)后評價為差的患者。

表2 對照組與指觸組圍手術(shù)情況 （±s）

表2 對照組與指觸組圍手術(shù)情況 （±s）

術(shù)后住院時間/d 39.1±10.0 2.8±0.7 70.1±12.8 4.0±0.8t值 2.371 1.889P值 0.028 0.048組別指觸組（n=34）常規(guī)組（n=42）手術(shù)時間/min

表3 對照組與指觸組術(shù)后主要并發(fā)癥

3 討論

Nuss手術(shù)是簡單、微創(chuàng)的漏斗胸矯治方法，它可提供滿意的矯治外形。許多醫(yī)師對Nuss手術(shù)技術(shù)進行了改良，諸如改進矯形鋼板的的固定方式，使用胸腔鏡，以及提高醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗等[2，4]，但是Nuss手術(shù)仍然有著較高的并發(fā)癥，有報道可高達10%~ 50%[5]。

Nuss手術(shù)中最可怕的并發(fā)癥是心臟、血管和肺等重要臟器的損傷，雖然這些并發(fā)癥極為少見，可一旦發(fā)生就可能危及患者的生命，這種災難性損傷時有報道[4，6-7]，目前仍沒有很好的避免方法。因此，設(shè)計一種安全的方法避免這類并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。PETER提出[8]使用劍突下切口的手術(shù)方式，通過手指分離縱膈組織，并在手指保護下完成手術(shù)，從而減少心肺等并發(fā)癥，該過程可不需要胸腔鏡，該術(shù)式也是矯治漏斗胸的一種選擇。有研究表明在Nuss術(shù)中提升凹陷的胸骨，可以增加胸骨后間隙，使手術(shù)更為安全[9]。提升胸骨的主要方式包括真空吸盤裝置、起重機、金屬板“T型”的縫合方法、使用牽開器和吊鉤提升、通過劍突下切口使用胸骨升降機抬高胸骨等[9-11]。但是由于要借助胸骨抬舉器械使Nuss手術(shù)顯得復雜，術(shù)中還易造成胸骨骨折的風險，所以該類手術(shù)方法還需進一步觀察。此外DARLONG報道[12]6例患者使用隧道鏡方法，認為可有效避免PD及PB在穿通胸骨后間隙時對縱膈后組織及臟器的損傷，然而WURTZ[13]認為該手術(shù)很難避免透明管在胸骨后間隙做隧道時對重要組織的損傷，特別是出現(xiàn)急性阻塞的下腔靜脈梗塞等嚴重并發(fā)癥時很難及時發(fā)現(xiàn)及處理。

本文兩組未出現(xiàn)心臟損傷，對照組出現(xiàn)1例心包損傷，1例膈肌損傷，2例肺組織的損傷，均是由于PD通過胸骨后間隙及對側(cè)胸腔時發(fā)生。對于術(shù)中出現(xiàn)肺損傷患者，通過左側(cè)皮膚切口相對應的肋間做胸腔鏡的觀察孔及操作孔，使用切割縫合器切除損傷的肺組織。而應用指觸引導技術(shù)取得了非常好的效果。由于前移了切口位置，PD出入胸腔的R、L點均在直視下用電刀在肋間切開，避免了PD盲目進出胸腔造成肋間血管的損傷。左右兩側(cè)的胸腔通過兩側(cè)手指初步探查即可了解是否存在胸腔黏連等情況；同時，用手指鈍性分離縱膈后組織，并通過手指輕輕按壓心臟及心包可以擴大胸骨后的組織間隙。因此，PD在手指的引導下可安全、順利地通過胸骨后間隙，最大限度地避免了心、肺和膈肌等臟器的損傷。術(shù)中單腔氣管插管可減少對氣管的損傷和患者術(shù)后的不適，術(shù)中無需借助胸腔鏡輔助。術(shù)中通過胸腔吸引器仔細吸引，觀察有無活動性出血等損傷，若有立即使用胸腔鏡觀察并及時處理，但全組未見活動性出血。

本組病例大部分為兒童及青少年，成年人病例較少，該手術(shù)是否適用于所有漏斗胸患者，還需進一步研究。針對不規(guī)則及凹陷程度較為嚴重的漏斗胸患者，即使借助胸腔鏡也存在胸骨后的盲區(qū)，并未增加PD通過胸骨后的安全性，而使用指觸引導技術(shù)因為通過手指引導擴展鉗通過胸骨后盲區(qū)，可以最大限度地避免災難性并發(fā)癥發(fā)生。但是對于身材魁梧高大的青少年或成年人，手指的長度可能難以滿足該手術(shù)的需要，兩側(cè)的手指無法在胸骨后接觸，遇到這種情況，本研究還是采用一樣的術(shù)式，插入胸腔的手指，在擋開肺組織及輕壓心包的同時在胸骨后或胸骨旁“等待”對側(cè)穿過來的擴展鉗的尖端，當擴展鉗穿過胸骨后組織后，手指即能感知擴展鉗尖端是否帶有其他組織（心包或心臟組織），這樣也可盡早發(fā)現(xiàn)心臟的損傷，同時由于手指的保護從而避免肺的損傷。

在PB固定方面，指觸組未使用雙側(cè)或單側(cè)固定片。本研究使用10號的粗絲線2、3針將PB固定在胸壁肌肉上，同時通過鋼板末端的小孔，將鋼板與周圍的肌肉呈放射狀縫合固定，此固定方法從隨訪結(jié)果來看，目前未出現(xiàn)PB移位。最近有一項前瞻性隨機研究表明雙側(cè)使用縫合線固定PB的方法是可行和安全的，并同樣可以達到固定PB的效果。不使用固定片也可使后期取鋼板的手術(shù)變得更為簡單[14]。另外減少固定片的使用，可以減小對小兒嬌嫩皮膚的壓迫和傷口的張力，減輕術(shù)后的疼痛。另外，相對對照組的患者指觸組縮短了PB的長度，前移手術(shù)切口，研究表明縮短PB可以減少移位的發(fā)生率[15]，并且降低對小兒術(shù)后胸廓快速發(fā)育的限制。

Nuss手術(shù)中使用指觸引導技術(shù)相比常規(guī)Nuss手術(shù)具有手術(shù)時間短、減少術(shù)后平均住院天數(shù)等優(yōu)點。同時因為手指的保護使PD通過胸骨后盲區(qū)的過程更為安全，可最大限度的避免對心、肺及大血管等重要臟器的損傷，避免災難性并發(fā)癥的發(fā)生，這技術(shù)簡單易行，值得進一步推廣應用。當然，由于手術(shù)例數(shù)較少，長期結(jié)果尚須進一步觀察總結(jié)。

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（張蕾 編輯）

Application of a finger-guided technique in Nuss procedure

Ya-ling Li,Qun-qing Chen,Long-fei Jia,Yuan-zhouWu,Yu-sheng Yan,Jian Tong
(Departmentof Cardiothoracic Surgery,Zhujiang Hospital,Southern Medical University, Guangzhou,Guangdong 510282,China)

ObjectiveTo discuss how to avoid catastrophic complications with a newly-designed finger-guided technique in Nuss procedure,and to analyse the feasibility,convenience and security of this new technique.MethodsSeventy-six patients with pectus excavatum(PE),who received Nuss operation from January 2012 to December 2015,were retrospectively analyzed.They were separated into finger-guided group(34 cases)and control group (42 cases).In the finger-guided group,a 20-mm skin incision wasmade at bilateral anterior-axillary lines and the subcutaneous tunnels were established into the thoracic cavity.The finger explored the thoracic cavity and retrosternal tissues,then touched the tip of pectus dissector in the contralateral thoracic cavity to confirm there were no important tissues such as heart,lung,diaphragm between the finger and the pliers tip.Then the pectus dissector was guided by the finger and passed through the retrosternal space.In this way,heart and lung injuries could be avoided without thoracoscopy.The perioperative condition,the incidences ofmajor complications and postoperative satisfaction were compared between the two groups．ResultsThe procedures were successfully completed in all the patients．The average operation time and postoperative hospital stay time in the finger-guided group were significantly shorter than those in the control group[(39.10±10.01)vs(70.15±12.87)min,P=0.028;(2.81±0.71)vs(4.01±0.81)d,P=0.048].The total incidence ofmajor complications in the finger-guided group was significantly lower than that in the control group(8.82%vs 26.19%).There was no significant difference in postoperative satisfaction between the two groups(P＞0.05).ConclusionsThe newly-designed technique can avoid the heart and lung injuries in Nuss procedure.This technique is simple and practicable,and worth to bewidely adopted.

Nuss procedure;pectus excavatum;complication

R 655

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.07.021

1005-8982（2017）07-0095-04

2016-07-09

陳群清，E-mail：chenqqg1985@sina.com；Tel：020-62782786