基于PBL的“三明治”教學(xué)法在浙江中醫(yī)藥大學(xué)外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)的應(yīng)用

杜衛(wèi)東 程向東 傅永清 顧文揚(yáng) 魏星 周劍

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

基于PBL的“三明治”教學(xué)法在浙江中醫(yī)藥大學(xué)外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)的應(yīng)用

杜衛(wèi)東 程向東 傅永清 顧文揚(yáng) 魏星 周劍

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

[目的]探索基于問(wèn)題式教學(xué)（problem based learningw，PBL）的“三明治”教學(xué)法在外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用效果和學(xué)生的接受程度。[方法]該教學(xué)法對(duì)目標(biāo)概念和操作預(yù)設(shè)為若干問(wèn)題：1）簡(jiǎn)短講明重要性，先行多媒體播放、教師針對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行講解；2）其后帶教老師親自示范、學(xué)生實(shí)際操練；3）最后由學(xué)生自定評(píng)審組和測(cè)試組考核和教師講評(píng)。問(wèn)題提出與闡述—示范與操練—自評(píng)與他評(píng)這三者構(gòu)成“三明治”教學(xué)法。將2011級(jí)2012級(jí)(4年級(jí)外科教學(xué)時(shí))中醫(yī)學(xué)專業(yè)（五年制、七年制）、針推專業(yè)的共計(jì)213位學(xué)生按自然班級(jí)上課情況納入，分為三明治教學(xué)法組110人和傳統(tǒng)教學(xué)法103人，分別于課程結(jié)束后、臨床實(shí)習(xí)前進(jìn)行考核。[結(jié)果]課程結(jié)束后：三明治教學(xué)法，一次性考核合格率達(dá)到94.55%，傳統(tǒng)教學(xué)法，一次性考核合格率90.29%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.5）；臨床實(shí)習(xí)前考核：三明治教學(xué)法，一次性考核合格率為45.45%，傳統(tǒng)教學(xué)法，一次性考核合格率僅20.39%，兩者教學(xué)效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.5）。[結(jié)論]“三明治”教學(xué)法在外科學(xué)教學(xué)中，中長(zhǎng)期技能掌握效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，接受度也更好。

PBL；外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)；三明治教學(xué)法;傳統(tǒng)教學(xué)法

1 現(xiàn)狀分析及對(duì)策

1.1 現(xiàn)狀成因 經(jīng)過(guò)分析，原因如下：（1）日久不練忘記了，一般大家學(xué)習(xí)、練習(xí)無(wú)菌術(shù)內(nèi)容距離臨床實(shí)習(xí)至少半年，而無(wú)菌術(shù)僅是眾多概念和技能的一個(gè)組成部分；（2）課時(shí)數(shù)少，學(xué)生本身沒很好掌握，課后沒條件，不主動(dòng)練習(xí)，久之完全遺忘；（3）學(xué)時(shí)就有惰性，認(rèn)為今后不會(huì)從事外科方面的工作，壓根就沒放心上。

1.2 傳統(tǒng)外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式 現(xiàn)在的外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)中一般是帶教老師口述概念、口述操作要領(lǐng)，然后示教1、2次后，各自操練，一般一位上課老師無(wú)法兼顧同時(shí)操作練習(xí)的眾位同學(xué)，故動(dòng)作變形者較多。課后是否練習(xí)全憑自覺性和興趣，在缺乏主動(dòng)性和監(jiān)督的狀態(tài)下，效果大打折扣。

1.3 對(duì)策 PBL醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，以小組為形式，在指導(dǎo)教師參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問(wèn)題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過(guò)程[1-2]，基于此，筆者設(shè)想：1）創(chuàng)建新的外科學(xué)實(shí)驗(yàn)的教學(xué)方法---基于PBL的“三明治”教學(xué)法[3]:問(wèn)題提出與闡述—示范與操練—自評(píng)與他評(píng)這三者構(gòu)成“三明治”教學(xué)法；2）開放技能實(shí)驗(yàn)室，增加練習(xí)機(jī)會(huì)并予以指導(dǎo)。以前者更為實(shí)際可行，可能效果較常規(guī)教學(xué)顯著。

2 教改實(shí)踐及結(jié)果

2.1 教改方案設(shè)計(jì) 基于PBL的“三明治”教學(xué)法，教學(xué)設(shè)計(jì)為外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，對(duì)目標(biāo)概念和操作預(yù)設(shè)為若干問(wèn)題：1）問(wèn)題提出與闡述。先行多媒體播放、教師針對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行講解。2）示范與操練。其后帶教老師親自示范、學(xué)生實(shí)際操練，并督導(dǎo)、糾偏。3）自評(píng)與他評(píng)。分為二步：一由學(xué)生自定評(píng)審組和測(cè)試組，抽取6～8位同學(xué)“考試”，評(píng)審組指出測(cè)試組違規(guī)處，這往往是同學(xué)們?nèi)菀追稿e(cuò)之處，以助改進(jìn)；且將抽考同學(xué)的成績(jī)視為全班同學(xué)的個(gè)人成績(jī)；二由主講老師講評(píng)，發(fā)放練習(xí)材料及規(guī)范操作的視頻。該方法將先進(jìn)的多媒體技術(shù)、傳統(tǒng)的講解、個(gè)體實(shí)踐、自我改進(jìn)相結(jié)合。定位于學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)，積極發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，又將PBL教學(xué)法有機(jī)結(jié)合在內(nèi)。以外科洗手為例：1)設(shè)計(jì)問(wèn)題：外科洗手與普通洗手有何區(qū)別，意義如何？2）為達(dá)此目的，如何實(shí)施？播放視頻，并講解要點(diǎn)；3）親自示范，學(xué)生練習(xí)，并巡回督導(dǎo)糾偏；4）分組考評(píng)，選手與裁判均由學(xué)生組成；5）老師進(jìn)行總體講評(píng)，發(fā)放規(guī)范操作的視頻和考評(píng)要點(diǎn)。 2014學(xué)年至2016學(xué)年實(shí)習(xí)的2011級(jí)2012級(jí)中醫(yī)學(xué)專業(yè)（五年制、七年制）、針推專業(yè)的共計(jì)213位學(xué)生納入教學(xué)實(shí)驗(yàn)，因針推專業(yè)、中醫(yī)五年制每年級(jí)僅一個(gè)班，按照教務(wù)處排課表中醫(yī)專業(yè)2011級(jí)為“三明治”教學(xué)組，2012級(jí)為傳統(tǒng)教學(xué)組；針推專業(yè)2012級(jí)為“三明治”教學(xué)組，2011級(jí)為傳統(tǒng)教學(xué)組；七年制共6個(gè)班級(jí)，交叉分為3對(duì)3個(gè)班。

2.2 教改實(shí)踐結(jié)果 三明治教學(xué)法，一次性考核合格率94.55%;傳統(tǒng)教學(xué)法，一次性考核合格率90.29%,χ2=1.386，P=0.239；在外科實(shí)驗(yàn)課程結(jié)束后即行考核，雖然前者略高，但兩者無(wú)顯著性差異。見表1。三明治教學(xué)法，一次性考核合格率45.45%;傳統(tǒng)教學(xué)法，一次性考核合格率 20.39%，χ2=15.040，P= 0.000；在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)，一般是教學(xué)后半年，顯示三明治教學(xué)法在中長(zhǎng)期學(xué)習(xí)具有明顯優(yōu)勢(shì)。見表2。傳統(tǒng)教學(xué)法與三明治教學(xué)法的學(xué)生在1、2、3問(wèn)題上的回答差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)4、5問(wèn)題差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明對(duì)三明治教學(xué)法滿意率高。見表3。

表1 課程結(jié)束考核（單位：人，χ2=1.386，P=0.239）

表2 實(shí)習(xí)前考核（單位：人，χ2=15.040，P=0.000）

表3 兩組教學(xué)法問(wèn)卷調(diào)查的比較

3 討論

外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)的核心內(nèi)容有：無(wú)菌術(shù)（洗手、穿手術(shù)衣、戴手套），打結(jié)，切、縫、分離及基于此基礎(chǔ)上的穿刺和基本手術(shù)[如闌尾切除（兔子蚓突切除），部分胃切除等]。無(wú)外科實(shí)驗(yàn)實(shí)踐經(jīng)歷的學(xué)生難以理解無(wú)菌術(shù)及其他外科概念和操作，因無(wú)實(shí)踐經(jīng)歷，難以理解其精髓，而帶教老師肩負(fù)教學(xué)和醫(yī)療雙重任務(wù)，與實(shí)習(xí)同學(xué)交流的時(shí)間就非常有限；外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)的安排距離學(xué)生臨床實(shí)習(xí)約至少半年時(shí)間，一旦到了臨床實(shí)習(xí)，原本掌握不實(shí)的技能，加之疏于練習(xí)，學(xué)生們幾乎遺忘殆盡，難以在實(shí)際操作中加以應(yīng)用。即使加入了多媒體示教，增加了感性認(rèn)識(shí)，能看清細(xì)節(jié)，同學(xué)們操作練習(xí)的易行性增加，由于學(xué)生參與的主動(dòng)性不夠，效果也打折扣。“三明治”教學(xué)法最終要經(jīng)過(guò)一個(gè)自我測(cè)試、自我評(píng)判的過(guò)程，而兩組人員的遴選是隨機(jī)的，勢(shì)必在前面的聽課、看操作多媒體、看示教，及個(gè)人的練習(xí)中，大家均注重規(guī)范性，由于被抽考同學(xué)的“榮譽(yù)性”評(píng)分，使其責(zé)任感增強(qiáng)。告知眾學(xué)生外科醫(yī)療是一個(gè)復(fù)雜高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，勞動(dòng)強(qiáng)度大，基本功不扎實(shí)，不僅給患者帶來(lái)痛苦，也給自己帶來(lái)眾多麻煩。所以一定要扎實(shí)掌握，這從另一角度增加了責(zé)任感。學(xué)習(xí)過(guò)程感性、理性結(jié)合，抽象的規(guī)范具體化，經(jīng)過(guò)一個(gè)自我測(cè)試、自我評(píng)判的過(guò)程，此評(píng)判過(guò)程趣味化并具使命化，使其責(zé)任感增強(qiáng)。

根據(jù)表3的問(wèn)卷來(lái)看[4]，從課程設(shè)置看,無(wú)論是三明治教學(xué)組還是傳統(tǒng)教學(xué)組,這幾個(gè)專業(yè)的學(xué)生對(duì)外科實(shí)驗(yàn)課的興趣并不是那么大,可能與今后從事外科專業(yè)的幾率小有關(guān),但絕大多數(shù)同學(xué)又認(rèn)為包含無(wú)菌術(shù)的外科基本操作重要,加入“三明治”教學(xué)法的“自測(cè)自評(píng)與他評(píng)”一過(guò)程后,有趣味且有緊迫感,因此好評(píng)度增加,掌握度也明顯有所提升。

依據(jù)Robert M.Gagbe（加涅）[5]的認(rèn)知學(xué)習(xí)模式，我們把外科手術(shù)基本操作教學(xué)過(guò)程分解為局部性練習(xí)、連貫性練習(xí)、協(xié)調(diào)性練習(xí)、鞏固性練習(xí)4個(gè)階段進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練，將教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行最優(yōu)化組合。將基本操作技術(shù)如切開、縫合、結(jié)扎等培訓(xùn)與基本技能操作競(jìng)賽相結(jié)合，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高技能操作的練習(xí)效率和操作質(zhì)量。由上可以看出，與傳統(tǒng)外科教學(xué)法相比，突出以下特點(diǎn)：基于PBL的目標(biāo)指向性明確而生動(dòng)，基本技能的操作精準(zhǔn)而形象，講解、視頻、糾錯(cuò)多方法多媒體綜合運(yùn)動(dòng)，充分提升了主觀能動(dòng)性，因此效果較好。學(xué)生的滿意度也顯著提升（表3最后一問(wèn)）。

實(shí)習(xí)后的臨床教學(xué)中，各組帶教老師帶教責(zé)任心、帶教理念不一，且?guī)Ы虄?nèi)容不僅僅限于外科實(shí)驗(yàn)。由此臨床前期的規(guī)范性、有效性的外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)更顯得重要。

[1] 欒萍．解讀 PBL醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的內(nèi)涵［J］．南方醫(yī)學(xué)教育，2011，6(2):26-27．

[2] 隋承軍,李巧梅,許麗麗,等.PBL教學(xué)法在肝膽外科教學(xué)查房中的應(yīng)用［J］．中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016,8（2）:6-7.

[3] 黃俊,姜宏寧,徐佩英,等.“三明治"教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13(16)：189-191.

[4] 林偉,王紹明,蔣益澤,等.PBL在普外科臨床見習(xí)中的應(yīng)用［J］.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(教育科學(xué)版),2012,14(2):13-14.

[5] Robert M.Gagné,Walter W.Wager,Katharine C,et al.Principles of Instructional Design[M].王小明，龐維國(guó)，陳保華，等，譯.5版.上海:華東師范大學(xué)出版社，2015:12.

Application of PBL-based“Sandwich”Methodology in the Experimental Teaching of Surgery

DU Weidong,CHENG Xiangdong,FU Yongqing,et al First Clinical Medical College,Zhejiang Chinese Medical Univerrsity,Hangzhou(310053)

[Aim]To evaluate the efficiency of using PBL-based“sandwich”teaching method in the experimental teaching of surgery,and to learn the students’responses to and gain from this method.[Methods]According to the rationale of“sandwich”methodology,we divided the experiment into three stages.First,we emphasized importance of the course to be learned and introduced briefly the key knowledge points.This was done by using multimedia. Second,teacher demonstrated operation to students,and then recorded videos while students practiced.Third,students were allowed to select by themselves the persons for evaluating their operation and then the tutor corrected them.A total of 213 students received this experiment,who were in the fifth and fourth grade(in five-year and seven-year system)majoring in Traditional Chinese Medicine or Acupuncture and Tuina Science.They were divided into two groups, the“sandwich”teaching group and traditional teaching group.The teaching efficiency was evaluated based on the asepsis exam at the end of the course and before the clinical practice.[Results]As the course ended,94.55%and 90.29%of students passed exam in the“sandwich”and traditional teaching groups, respectively,without significant difference with each other.However,when the test was given before clinical practice,45.45%of the students in“sandwich”teaching group passed the exam,whereas it was only 20.39%in the traditional teaching group.[Conclusion]In the mid and long term,“sandwich”teaching method would work much better than traditional teaching method.There were several reasons responsible for such a difference.The most important may be that,during the“sandwich”teaching some abstract knowledge and operation procedure had been made much clearer to students through the use of multimedia as well as teachers’demonstration.Also,the self-evaluation and judgement had made the learning more interesting and hopefully had increased their responsibility in learning and practice.

problem based learning;experimental teaching of surgery;teaching method of“sandwich”;traditional teaching method在實(shí)習(xí)期，外科各帶教小組常發(fā)現(xiàn)眾同學(xué)這樣的情況：在手術(shù)室看到曾經(jīng)優(yōu)秀的學(xué)生看著無(wú)菌洗手龍頭不知如何洗手；進(jìn)了手術(shù)間，拿著手術(shù)衣左顧右盼，不知從何入手；上了手術(shù)臺(tái)，握著細(xì)細(xì)的打結(jié)線，左看右瞧，不知從何下手。想當(dāng)初都是臨床見習(xí)、臨床實(shí)習(xí)帶教后考過(guò)試，而且個(gè)個(gè)”合格”才進(jìn)臨床的。是何原因僅有很少一部分同學(xué)依舊掌握這些技能，而大多數(shù)同學(xué)遺忘呢？

G420

A

1005-5509（2017）04-0342-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.04.021

2016-07-11)

浙江省教育廳2013課堂教學(xué)改革課題（721100G00507）

Fund project:Education Department of Zhejiang Province 2013 Subject of Class-teaching Reform(721100G00507)