開顱腫瘤切除術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物的干預(yù)效果

覃金愛,張影華,李蘭蘭,牙晶晶

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530021)

·論著·

開顱腫瘤切除術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物的干預(yù)效果

覃金愛,張影華,李蘭蘭,牙晶晶

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530021)

目的 探討多部門聯(lián)合干預(yù)規(guī)范神經(jīng)外科開顱腫瘤切除術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的效果。方法 通過規(guī)范手術(shù)前消毒和手術(shù)操作，以及抗菌藥物使用培訓(xùn)教育、開展品管圈活動和定期檢查反饋方式，觀察某院開顱腫瘤切除術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的改進(jìn)效果。 結(jié)果 2013、2014年調(diào)查的病例手術(shù)部位感染發(fā)病率分別為7.66%(17/222)和6.80%(27/397)，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.158，P>0.05)。手術(shù)病例預(yù)防性使用抗菌藥物：其中頭孢呋辛495例，頭孢唑林103例，頭孢硫咪9例，克林霉素8例，頭孢噻肟4例，用藥品種比較合理。2014年手術(shù)中必要的抗菌藥物追加落實(shí)率為95.02%，高于2013年的87.66%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.969，P<0.05)。2014年預(yù)防性使用抗菌藥物療程>48 h的患者占30.73%，低于2013年的 57.66%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42.88，P<0.05)。結(jié)論 規(guī)范手術(shù)前消毒和手術(shù)操作，開展教育培訓(xùn)、品管圈活動和檢查反饋等多種干預(yù)措施，可以促進(jìn)神經(jīng)外科開顱腫瘤切除術(shù)抗菌藥物的規(guī)范使用。

腫瘤； 開顱術(shù)； 腫瘤切除術(shù)； 抗菌藥物； 合理用藥； 圍手術(shù)期

[Chin J Infect Control，2017，16(4)：363-365]

2011年國家衛(wèi)生部開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動以來，手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理不斷加強(qiáng)，甲狀腺、乳房等普通外科Ⅰ類切口手術(shù)的抗菌藥物使用已得到規(guī)范執(zhí)行，但神經(jīng)外科尤其是開顱腫瘤切除術(shù)患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，手術(shù)難度大，時間長，手術(shù)后容易出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥，抗菌藥物預(yù)防管理面臨較大困難，存在選藥品種不合理，給藥時機(jī)不正確，以及療程長等問題[1-3]。我們通過綜合干預(yù)措施，逐步規(guī)范了神經(jīng)外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2013、2014年第四季度神經(jīng)外科開顱腫瘤切除術(shù)患者共619例，其中男性309例，女性310例，平均年齡43.19歲。兩年調(diào)查的患者，性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期開顱腫瘤切除術(shù)，涉及的手術(shù)種類包括：腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、垂體瘤、神經(jīng)鞘瘤、血管瘤、表皮樣囊腫等腫瘤切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非開顱手術(shù)，開顱非腫瘤切除術(shù)，手術(shù)前存在感染者，手術(shù)后出現(xiàn)肺部感染和泌尿道感染需要抗菌藥物治療者。

1.2 手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行診斷。

1.3 綜合干預(yù) 干預(yù)時間為2014年第1—3季度。干預(yù)內(nèi)容包括：(1)規(guī)范手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、外科手消毒和手術(shù)操作；(2)制定院內(nèi)抗菌藥物預(yù)防性使用管理制度并進(jìn)行培訓(xùn)教育，醫(yī)生考核合格后才具備抗菌藥物處方資質(zhì)；(3)手術(shù)室護(hù)士和麻醉師協(xié)同開展品管圈活動，落實(shí)給藥時機(jī)的正確率和術(shù)中必要的抗菌藥物追加；(4)通過參加科室交班、質(zhì)量簡報、院務(wù)會等形式進(jìn)行反饋。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)部位感染(SSI)情況 2013、2014年調(diào)查的病例SSI發(fā)病率分別為7.66%(17/222)和6.80%(27/397)，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.158，P>0.05)。

2.2 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防品種選擇 調(diào)查的手術(shù)病例中，預(yù)防性使用抗菌藥物選擇的品種比較合理，其中選擇頭孢呋辛495例，頭孢唑林103例，頭孢硫咪9例，克林霉素8例，頭孢噻肟4例。

2.3 手術(shù)中必要的抗菌藥物追加落實(shí)情況 手術(shù)時間>3 h或術(shù)中失血量>1 500 mL時，應(yīng)該在手術(shù)中追加抗菌藥物。2014年手術(shù)中必要的抗菌藥物追加落實(shí)率為95.02%，高于2013年的87.66%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.969，P<0.05)。

2.4 抗菌藥物使用療程變化 2014年手術(shù)病例抗菌藥物預(yù)防使用療程比2013年短，見表1。

表1 2013—2014年開顱腫瘤切除術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用療程比較

Table 1 Treatment course of antimicrobial prophylaxis in neurosurgical patients undergoing craniotomy for tumor resection in 2013-2014

療程(h)2013年[例(%)]2014年[例(%)]χ2P≤4894(42.34)275(69.27)42.88<0.05>48128(57.66)122(30.73)合計(jì)222(100.00)397(100.00)

3 討論

神經(jīng)外科手術(shù)由于患者基礎(chǔ)病及手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時間長等原因容易發(fā)生手術(shù)后肺炎和SSI[4-5]。研究[6-7]表明，發(fā)生SSI的危險因素包括急診手術(shù)、手術(shù)持續(xù)時間、短期內(nèi)重返手術(shù)、腦脊液引流和腦脊液漏等。危險因素的存在，使得應(yīng)用抗菌藥物成為預(yù)防SSI的必要措施之一。

2014年美國疾病控制與預(yù)防中心更新了SSI預(yù)防的策略，正確使用抗菌藥物是預(yù)防SSI的重要措施[8]，包括選擇正確的抗菌藥物品種、適當(dāng)?shù)慕o藥時機(jī)以及手術(shù)中必要的追加等。本院自2010年開始在全院范圍內(nèi)開展“提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)”專項(xiàng)整治活動，抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用作為一項(xiàng)重要的工作內(nèi)容納入專項(xiàng)活動，制定了一系列規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的文件，執(zhí)行抗菌藥物處方醫(yī)師培訓(xùn)上崗等資質(zhì)審核，定期反饋抗菌藥物應(yīng)用情況，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系。經(jīng)過幾年整治，清潔切口手術(shù)的抗菌藥物預(yù)防性使用管理不斷規(guī)范，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的適應(yīng)證和品種選擇不斷規(guī)范，普通外科、骨科清潔切口手術(shù)的抗菌藥物預(yù)防性使用療程縮短。

本組調(diào)查結(jié)果顯示，抗菌藥物預(yù)防性使用主要選擇頭孢呋辛和頭孢唑林，與醫(yī)院規(guī)定神經(jīng)外科手術(shù)預(yù)防用藥的品種限于一二代頭孢菌素一致。鑒于頭孢呋辛透過血腦屏障優(yōu)于頭孢唑林，更多的醫(yī)生選擇了頭孢呋辛。對于頭孢菌素過敏者，則選擇克林霉素作為預(yù)防用藥。個別病例選擇頭孢硫脒，是醫(yī)院制度中不建議的，需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理。

神經(jīng)外科手術(shù)因手術(shù)時間長，部分病例手術(shù)中失血量大，需要在術(shù)中追加抗菌藥物。為落實(shí)手術(shù)中必要的抗菌藥物追加，通過培訓(xùn)和考核，以及手術(shù)科室、手術(shù)室和麻醉科聯(lián)合開展提高手術(shù)中抗菌藥物給藥時機(jī)和術(shù)中追加落實(shí)率的品管圈活動，追加落實(shí)率從2013年的87.66%上升至2014年的95.02%，效果良好。

神經(jīng)外科手術(shù)采用全麻方式，耗時長，術(shù)后患者容易出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、白細(xì)胞高等情況，影響使用抗菌藥物的療程。在預(yù)防手術(shù)相關(guān)感染工作中，除聯(lián)合相關(guān)科室落實(shí)抗菌藥物給藥時機(jī)、術(shù)中追加等措施外，還通過加強(qiáng)外科手消毒、手術(shù)部位術(shù)前準(zhǔn)備和規(guī)范手術(shù)操作等，落實(shí)SSI的非藥物性預(yù)防措施，保障預(yù)防性使用抗菌藥物的規(guī)范執(zhí)行。結(jié)果顯示，縮短預(yù)防使用抗菌藥物的療程并未導(dǎo)致手術(shù)部位感染率的上升?？梢?，通過規(guī)范消毒，多學(xué)科聯(lián)合落實(shí)抗菌藥物預(yù)防性使用管理，規(guī)范手術(shù)操作等綜合預(yù)防措施，可促進(jìn)神經(jīng)外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的規(guī)范管理。

[1] 計(jì)紫超，趙環(huán)宇.100 例神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查分析[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2014，11(3):180-182.

[2] 葉云，張士勇，程軍，等.神經(jīng)外科清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查分析[J].淮海醫(yī)藥，2014，32(2):130-132.

[3] 丁志杰，張洪峰，劉芬，等.某院神經(jīng)外科圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11(12):1092-1095.

[4] 方旭，李亞斐.神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染及危險因素分析[J].中國感染控制雜志，2013，12(6): 415-417.

[5] 榮紅輝，劉運(yùn)喜，曹圣山，等.神經(jīng)外科顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染危險因素分析[J].中國感染控制雜志，2014，13(8):463-466.

[6] Sneh-Arbib O, Shiferstein A, Dagan N, et al. Surgical site infections following craniotomy focusing on possible post-operative acquisition of infection: prospective cohort study[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2013, 32(12): 1511-1516.

[7] Korinek AM, Golmard JL, Elcheeick A, et al. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy: a critical reappraisal of antibiotic prophylaxis on 4,578 patients[J]. Br J Neurosurg, 2005, 19(2): 155-162.

[8] Anderson DJ, Podgorny K, Berríos-Torres SI. et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 Update[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2014, 35(6): 605-627.

(本文編輯：左雙燕)

Intervention effect of antimicrobial prophylaxis in patients undergoing craniotomy for tumor resection

QINJin-ai,ZHANGYing-hua,LILan-lan,YAJing-jing

(TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

Objective To evaluate the effect of multidisciplinary intervention on antimicrobial prophylaxis in neurosurgical patients undergoing craniotomy for tumor resection.Methods By standardizing preoperative disinfection and surgical procedures, training and education of antimicrobial use, conducting quality control activities, and performing periodic feedback of supervised results, efficacy of improvement of antimicrobial prophylaxis in neurosurgical patients undergoing craniotomy for tumor resection in a hospital was observed.Results In 2013 and 2014, incidences of surgical site infection(SSI) were 7.66%(17/222)and 6.80%(27/397) respectively，there was no significant difference between two groups(χ2=0.158，P>0.05). Prophylactic use of antimicrobial agents in surgical patients were as follows: cefuroxime(n=495), cefazolin(n=103), cefathiamidine(n=9), clindamycin(n=8), and cefotaxime(n=4), types of used antimicrobial agents were rational. In 2014, the implementation rate of necessary intra-operative antimicrobial adding was 95.02%, which was higher than 87.66% in 2013(χ2=7.969，P<0.05), 30.73% of patients received antimicrobial prophylaxis for>48 hours, which was lower than 57.66% in 2013, difference was significant(χ2=42.88，P<0.05).Conclusion Multi-intervention measures, including standard preoperative disinfection and surgical procedures, education and training, quality control circle, and feedback of supervised results can improve standard antimicrobial prophylaxis in neurosurgical patients undergoing craniotomy for tumor resection.

tumor; craniotomy; tumor resection; antimicrobial agent; rational antimicrobial use; peri-operative period

2016-09-09

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳課題(桂衛(wèi)Z2013101)

覃金愛(1966-)，女(壯族)，廣西大新縣人，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染預(yù)防研究。

覃金愛 E-mail: qinjinai2005@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.04.018

R739.91 R969.3

A

1671-9638(2017)04-0363-03