醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理項目實踐及成果介紹

葉全富，苗逢雨，單淑娟

(國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所，北京 100191)

·論著·

醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理項目實踐及成果介紹

葉全富，苗逢雨，單淑娟

(國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所，北京 100191)

目的 介紹醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理項目的實踐效果及成果。方法 項目選定6個省20所試點醫(yī)療機構(gòu)及全國各省(自治區(qū)、市)1 520所推廣醫(yī)療機構(gòu)，圍繞國內(nèi)醫(yī)療廢物管理現(xiàn)狀進行探索，對當(dāng)前醫(yī)療廢物管理現(xiàn)狀進行評估后制定新的可行性方案并實踐。結(jié)果 制定了《醫(yī)療廢物分類目錄(修訂稿)(試點單位試行稿)》及《醫(yī)療廢物分類收集清單(試點單位試行稿)》，提升了醫(yī)療衛(wèi)生管理部門醫(yī)療廢物監(jiān)督管理能力，建立了醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)體系，取得了醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理最佳可行技術(shù)/最佳環(huán)境實踐(BAT/BEP)示范成效，加強了醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理項目的協(xié)同與推廣能力。結(jié)論 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理項目自實施以來取得了較大成績，其成果可作為我國醫(yī)療廢物管理的借鑒和參考。

醫(yī)療機構(gòu)； 醫(yī)療廢物； 最佳可行技術(shù)； 最佳環(huán)境實踐

[Chin J Infect Control，2017，16(4)：346-350]

為遏制持久性有機污染物(persistent organic pollutants，POPs)對人類健康和環(huán)境的危害，2001年5月在瑞典召開的國際公約大會后，世界各國包括我國政府簽署了《關(guān)于持久性有機污染物的斯德哥爾摩公約》，醫(yī)療廢物焚燒是POPs產(chǎn)生的主要原因之一。醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物[1]，包括從醫(yī)院、醫(yī)療中心和診所等醫(yī)療服務(wù)中產(chǎn)生的臨床廢物，廢藥物和廢化學(xué)品等。其中醫(yī)療廢物的焚燒過程中易產(chǎn)生二口惡英/多氯代二苯并呋喃(polychlorinated dibenzodioxin and polychlorinated dibenzofuran，PCDD/PCDF)和重金屬等污染物，其中PCDD/PCDF中的一種2,3,7,8-TCDD被稱為“地球上毒性最強的毒物”[2-3]。為此，根據(jù)公約相關(guān)要求，我單位與聯(lián)合國工業(yè)發(fā)展組織、全球環(huán)境基金、我國國家履約協(xié)調(diào)組辦公室共同開展了《中國醫(yī)療廢物可持續(xù)環(huán)境管理項目》，負(fù)責(zé)實施醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理項目(以下簡稱“項目”)，其總體目標(biāo)是從政策、管理、示范、推廣、培訓(xùn)以及意識提升等方面推進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)探索和采用最佳可行技術(shù)/最佳環(huán)境實踐(best available techniques, best environmental practices, BAT/BEP)，并切實推進衛(wèi)生行政部門和環(huán)保部門在項目實施中的密切協(xié)作，在項目實施過程中貫徹和落實醫(yī)療廢物生命周期和全過程管理理念，推進中國醫(yī)療廢物可持續(xù)環(huán)境管理進程[4]。項目自2009年8月啟動至今，在醫(yī)療廢物管理領(lǐng)域探索過程中多個方面取得了成效。本文針對項目在實施過程中的具體實踐加以剖析，為我國醫(yī)療廢物管理提供借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 吉林、江西、河南、湖北、湖南和甘肅6個項目省中的20所試點醫(yī)療機構(gòu)，全國各省(自治區(qū)、市)的1 520所推廣醫(yī)療機構(gòu)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)研及評估當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)療廢物分類及管理現(xiàn)狀，制定新的實施方案 項目組織國內(nèi)醫(yī)療廢物管理相關(guān)領(lǐng)域的專家，對當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療廢物分類和管理現(xiàn)狀的優(yōu)缺點進行評估，通過考察、評價國外及港澳地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物分類及管理措施，并結(jié)合我國實際情況，綜合考慮BAT/BEP原則，制定醫(yī)療廢物分類目錄試行稿及處置實施方案。

1.2.2 新目錄及實施方案的可行性研究 在6個項目省20所試點醫(yī)療機構(gòu)中，對醫(yī)療廢物分類目錄試行及處置實施方案的可行性進行實踐、評估。論證其可行性后在全國各省(區(qū)、市)的1 520所醫(yī)療機構(gòu)進行推廣。

1.2.3 建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)體系 在全國1 520所醫(yī)療機構(gòu)推廣新目錄及實施方案的同時，建立國家級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)基地，確定醫(yī)療廢物管理國家級培訓(xùn)師資人員，隨后由國家級師資培訓(xùn)全國各地區(qū)的師資，統(tǒng)籌推廣當(dāng)前實施方案。

2 結(jié)果

2.1 制定了《醫(yī)療廢物分類目錄(修訂稿)(試點單位試行稿)》及《醫(yī)療廢物分類收集清單(試點單位試行稿)》 綜合考慮BAT/BEP原則，并根據(jù)國際國內(nèi)對醫(yī)療廢物管理的要求，項目制定了《醫(yī)療廢物分類目錄(修訂稿)(試點單位試行稿)》(簡稱新目錄)及《醫(yī)療廢物分類收集清單(試點單位試行稿)》，在6個項目省的20所試點醫(yī)療機構(gòu)中試行，其中江西省全省試行。

新目錄中醫(yī)療廢物按類別在原醫(yī)療廢物分類目錄基礎(chǔ)上根據(jù)材質(zhì)不同進行分組，如感染性廢物中將“被病人血液、體液、具有傳染性的排泄物污染的廢棄的器具和用品”[5]，又按材質(zhì)細化分為塑膠類廢物、棉纖維類廢物、金屬類廢物和其他材質(zhì)類廢物。新目錄縮小了醫(yī)療廢物的范圍，排除了醫(yī)療活動中產(chǎn)生的無害、無毒的本屬于生活垃圾的物品，如將原分類目錄中“使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械視為感染性廢物”，修訂為“使用后的一次性使用無菌醫(yī)療器械”。界定和明確了“傳染病病人、疑似傳染病病人及突發(fā)原因不明的傳染病病人的胎盤、產(chǎn)婦放棄的胎盤以及胎齡在16周以下及胎重不足500 g的死亡胎兒”歸屬病理性廢物。新目錄修訂后的內(nèi)容與原目錄的主要區(qū)別詳見表1。

醫(yī)療廢物分類收集清單明確了常見的醫(yī)療廢物具體內(nèi)容，并且對于包裝袋、收集容器及標(biāo)簽的使用進行了規(guī)定，增強醫(yī)療廢物的分類和收集的可操作性。 國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會于2012年啟動了修訂《醫(yī)療廢物分類目錄》的標(biāo)準(zhǔn)制定工作，該標(biāo)準(zhǔn)以《醫(yī)療廢物分類目錄(修訂稿)(試點單位試行稿)》及《醫(yī)療廢物分類收集清單(試點單位試行稿)》為主要內(nèi)容，國家目前新修訂的《醫(yī)療廢物分類目錄》已經(jīng)通過醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)委員會會審，現(xiàn)處于待上級部門審批階段。

表1 醫(yī)療廢物分類目錄修訂后的區(qū)別

注：一次性使用無菌醫(yī)療器械(single-use sterile medical devices)是指無菌、無熱原、經(jīng)檢驗合格，在有效期內(nèi)一次性直接使用的醫(yī)療器械

2.2 醫(yī)療衛(wèi)生管理部門醫(yī)療廢物監(jiān)督管理能力

2.2.1 制定并在項目試點省實施《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理監(jiān)管指南》和《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)管流程及指標(biāo)》 結(jié)合我國現(xiàn)有法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、政策文件，以及項目實施過程中發(fā)現(xiàn)的問題，制定了《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理監(jiān)管指南》和《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)管流程及指標(biāo)》，實施對象為項目試點醫(yī)療機構(gòu)，所有衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)均可參照其開展監(jiān)督管理工作?！夺t(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)管指南》規(guī)定了醫(yī)療廢物監(jiān)管的原則、依據(jù)、內(nèi)容、具體方法和監(jiān)控要點，《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)管流程及指標(biāo)》細化和明確了監(jiān)管流程和監(jiān)管指標(biāo)，監(jiān)管指標(biāo)根據(jù)監(jiān)管內(nèi)容分為10個一級指標(biāo)，每個一級指標(biāo)下細化了多個二級指標(biāo)。對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)相關(guān)人員職責(zé)，醫(yī)療廢物收集、分類、存貯、運送、處置等要求和技術(shù)要點進行明確，針對監(jiān)管過程中的關(guān)鍵點進行說明。

2.2.2 開發(fā)醫(yī)療廢物電子監(jiān)管系統(tǒng) 項目開發(fā)了醫(yī)療廢物電子監(jiān)管系統(tǒng)，其分為醫(yī)療廢物監(jiān)督管理系統(tǒng)和醫(yī)療廢物收集登記系統(tǒng)兩部分，通過信息化的手段實現(xiàn)對醫(yī)療廢物的有效監(jiān)管。醫(yī)療廢物監(jiān)督管理系統(tǒng)可以實現(xiàn)醫(yī)療廢物的國家、省、市、醫(yī)療機構(gòu)四級管理，可對所有試點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療廢物監(jiān)管信息，醫(yī)療機構(gòu)基本信息以及醫(yī)療廢物回收信息實時匯總、分析。醫(yī)療廢物監(jiān)督管理系統(tǒng)可將監(jiān)督、考核情況及時與各科室反饋，隨時進行溝通，改進、提升醫(yī)療廢物管理工作。

2.3 建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)體系

2.3.1 組建了國家級培訓(xùn)基地及培訓(xùn)師資隊伍 項目在吉林省、江西省、河南省、湖北省、湖南省、甘肅省和北京市建立7個國家級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)基地，宣傳和推廣BAT/BEP理念。各基地均指定了具體負(fù)責(zé)人，制定了管理規(guī)定、工作制度、教師考核制度和教學(xué)評價辦法等。為保障國家級培訓(xùn)基地優(yōu)秀的培訓(xùn)師資，項目組織制定了師資工作任務(wù)以及入選標(biāo)準(zhǔn)，首批確定了24名醫(yī)療廢物管理國家級培訓(xùn)師資人員。自培訓(xùn)基地建立伊始，截至目前接受培訓(xùn)人數(shù)達44 165人次。

2.3.2 編寫《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)教材》 項目組織專家編寫了《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物培訓(xùn)教材》。該教材根據(jù)各章銜接協(xié)同，注重與公約緊密聯(lián)系，在體現(xiàn)權(quán)威的同時按照通俗易懂的原則，從醫(yī)療廢物管理的基本概念、組織架構(gòu)和人員配備、分類收集、容器及標(biāo)簽內(nèi)容、醫(yī)院內(nèi)運送、暫存點對外轉(zhuǎn)運要求、職業(yè)安全與突發(fā)應(yīng)急事件處置等方面進行詳細闡述。

2.3.3 建立了崗位培訓(xùn)制度 建立了崗位培訓(xùn)制度，包括對項目培訓(xùn)師資的培訓(xùn)、醫(yī)療廢物管理人員的培訓(xùn)、臨床科室在崗工作人員的培訓(xùn)、臨床科室新上崗人員的培訓(xùn)以及后勤人員的培訓(xùn)要求。

2.4 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理BEP示范成效

2.4.1 項目試點醫(yī)療機構(gòu)均按BEP理念規(guī)范醫(yī)療廢物管理工作 項目試點醫(yī)療機構(gòu)按照組織管理制度規(guī)范管理，對醫(yī)療廢物的分類、收集、暫存、交接登記等全過程采取BEP管理，對新目錄及收集清單、監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管流程、監(jiān)管軟件、培訓(xùn)制度、培訓(xùn)體系等各項目產(chǎn)出進行試行與反饋，總結(jié)經(jīng)驗發(fā)揮示范作用。

2.4.2 制定了《中國醫(yī)療廢物可持續(xù)管理項目醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理項目示范BAT/BEP操作手冊》 該手冊通過對不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)的20所不同級別的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理情況進行示范，分別從醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理的組織建設(shè)與職責(zé)、人員培訓(xùn)、處置設(shè)施、醫(yī)療廢物分類、處置流程、醫(yī)療廢物突發(fā)事件應(yīng)急處理、職業(yè)衛(wèi)生安全與職業(yè)防護等方面入手，制定了一套完整的符合公約要求的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療廢物管理操作手冊，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物的科學(xué)、規(guī)范管理。

2.4.3 實現(xiàn)醫(yī)療廢物無害化、減量化、資源化 無害化：在醫(yī)療機構(gòu)的實踐中推行減少含氯消毒劑、含汞醫(yī)療器械的使用，從收集階段減少產(chǎn)生POPs的可能性，并且所有的處置技術(shù)堅持最少污染物排放原則，經(jīng)處置后的醫(yī)療廢物對環(huán)境的綜合影響最小。減量化：推行在醫(yī)療機構(gòu)的正常工作中盡量采用可重復(fù)使用的醫(yī)療用品，減少一次性醫(yī)療用品使用。將那些能循環(huán)再生利用的醫(yī)療廢物分門別類單獨放置，減少處置終端的醫(yī)療廢物殘骸量。資源化：項目實施過程中對一些原本混合處理的醫(yī)療廢物，進行重新分類，使其中的一部分物質(zhì)有了能量回收或材料回收的前景。如吉林省通過化學(xué)性廢液回收機，采用分餾技術(shù)將二甲苯廢液提純再利用，節(jié)約了二甲苯等化學(xué)物品的購買和處置量，減少了資金消耗。

2.5 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理的協(xié)同與推廣 在項目實施過程中衛(wèi)生行政部門增強了與環(huán)保等部門的溝通和聯(lián)系，6個項目省衛(wèi)生行政部門與環(huán)保部門聯(lián)合成立項目領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)同開展工作，共同舉辦論壇、會議、專項督查和檢查，聯(lián)合發(fā)文對綜合管理和協(xié)同處置等問題進行規(guī)范。

項目辦大范圍推廣項目理念，統(tǒng)一印制了醫(yī)療廢物處置流程圖以及醫(yī)療廢物分類宣傳圖，印制《醫(yī)療廢物管理手冊》等資料。試點醫(yī)療機構(gòu)方面共計發(fā)放宣傳冊21 483冊，制定展板1 504塊，召開會議宣傳142次，培訓(xùn)班宣傳141期，張貼宣傳畫和流程圖6 217頁，展開了深入的宣傳工作。同時，通過20所試點醫(yī)療機構(gòu)帶動全國1 520所推廣醫(yī)療機構(gòu)，通過推廣醫(yī)療機構(gòu)的示范工作再影響更多的醫(yī)療機構(gòu)，取得更深遠的影響。

3 討論

2003年發(fā)生了嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)疫情，國務(wù)院簽署了第380號令《醫(yī)療廢物管理條例》，隨后根據(jù)此條例，衛(wèi)生部和國家環(huán)境保護總局制定了《醫(yī)療廢物分類目錄》，我國醫(yī)療廢物管理由此進入了新的階段。然而，隨著時代的飛速發(fā)展和進步，《醫(yī)療廢物分類目錄》經(jīng)過十多年的實踐檢驗，該目錄雖然對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物規(guī)范管理發(fā)揮了重要作用，但仍存在以下問題：(1)分類尚不夠具體和細化。部分定義欠準(zhǔn)確，界定模糊，存在擴大醫(yī)療廢物范圍的情況，目錄對感染性廢物和一次性使用醫(yī)療用品的界定過于寬泛；個別條款缺乏操作性，同時也加大了管理部門的執(zhí)法難度。如骨科石膏、新生兒紙尿褲、未被患者血液或體液污染的一次性口罩、帽子和鞋套等是否應(yīng)歸類為醫(yī)療廢物[6-7]。(2)醫(yī)療廢物分類未能達到無害化要求，對于醫(yī)療廢物的材質(zhì)在后續(xù)處理中可能造成的環(huán)境污染考慮不足，導(dǎo)致大量高分子材料、含氯元素材質(zhì)的廢物進行焚燒，與BAT/BEP要求不符。(3)死胎、胎盤的歸類不明確。而新目錄結(jié)合國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)和先進經(jīng)驗，按材質(zhì)分類收集、分類處理和處置，為醫(yī)療廢物資源化做了準(zhǔn)備，具有一定的前瞻性。

醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療廢物監(jiān)督、管理系統(tǒng)良好運轉(zhuǎn)，實現(xiàn)醫(yī)療廢物減量化、無害化、資源化，對于減少POPs排放具有重要意義。項目制定的《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理監(jiān)管指南》和《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)管流程及指標(biāo)》，全流程的制度設(shè)計既填補了醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管不到位的空缺，也有利于增強醫(yī)療廢物管理和工作人員對醫(yī)療廢物管理的認(rèn)知，使醫(yī)療廢物從產(chǎn)生、分類、收集、院內(nèi)轉(zhuǎn)運與暫存等工作規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。而電子化的醫(yī)療廢物監(jiān)管系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)療廢物從分類收集、運送、暫存過程中的信息跟蹤與醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)管，實現(xiàn)了醫(yī)療廢物精細化管理，提高了醫(yī)療廢物的安全性，改善了以往監(jiān)管不到位，人員操作隨意，醫(yī)院感染存在隱患等問題?？赏ㄟ^在試點地區(qū)及醫(yī)療機構(gòu)的示范經(jīng)驗，將其他地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)逐步納入監(jiān)管平臺，最終實現(xiàn)對我國醫(yī)療廢物的整體監(jiān)管。

知識及工作實踐的缺乏是影響醫(yī)療廢物管理的重要因素，因此醫(yī)療廢物管理知識的培訓(xùn)工作尤為關(guān)鍵[8-11]?！夺t(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)教材》以及崗位培訓(xùn)制度的制定，順利地保障了國家級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物培訓(xùn)基地的培訓(xùn)工作。通過培訓(xùn)能準(zhǔn)確地傳播醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理相關(guān)知識，進一步推廣標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理模式及技術(shù)，加強消除POPs的理念，提高醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療廢物的管理水平和處置能力，使學(xué)員了解醫(yī)療廢物管理的最新要求與正確管理方法。

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(本文編輯：李春輝)

Practice and achievements of medical waste management project in medical institutions

YEQuan-fu,MIAOFeng-yu,SHANShu-juan

(NationalInstituteofHospitalAdministration，NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofthePeople’sRepublicofChina,Beijing100191,China)

Objective To introduce practice efficacy and achievement of medical waste management project in medical institutions.Methods Twenty pilot medical institutions in 6 provinces and 1 520 extended medical institutions in each provinces (municipality, city) in China were selected to perform medical waste management project, the current situation of medical waste management in China was explored to develop a new feasibility plan and practice. Results “Catalogueofmedicalwasteclassification(revisedmanuscript)” and “Medicalwasteclassificationcollectionlist)” were formulated, which enhanced supervision ability of medical and health administration on medical waste management. Medical waste management training system was established, best available techniques/best environmental practices(BAT/BEP)for medical waste management were achieved, cooperation and promotion ability of medical waste management project was strengthened. Conclusion Medical waste management project has made great achievements since it is implemented in medical institutions, the achievement can be used as reference for medical waste management in China.

medical institution; medical waste; best available techniques; best environmental practices

2017-02-15

葉全富(1961-)，男(漢族)，浙江省龍游縣人，副主任醫(yī)師，主要從事公共衛(wèi)生研究。

葉全富 E-mail：853319380@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.04.014

R197.32

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1671-9638(2017)04-0346-05