重癥監(jiān)護(hù)病房患者參與監(jiān)督對(duì)護(hù)士手衛(wèi)生依從性的影響

柳 瑩，張 翔，馮 苑，石 敏，劉莉莉，王愛(ài)鵬

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院, 江蘇 南京 210029)

·論著·

重癥監(jiān)護(hù)病房患者參與監(jiān)督對(duì)護(hù)士手衛(wèi)生依從性的影響

柳 瑩，張 翔，馮 苑，石 敏，劉莉莉，王愛(ài)鵬

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院, 江蘇 南京 210029)

目的 探討重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者參與監(jiān)督對(duì)提高護(hù)士手衛(wèi)生依從性的作用。方法 采用現(xiàn)場(chǎng)觀察與患者調(diào)查的方法調(diào)查ICU護(hù)士手衛(wèi)生實(shí)施情況，并于2016年2月開(kāi)始實(shí)施干預(yù)措施，比較干預(yù)后(2016年2—5月)與干預(yù)前(2015年11月—2016年1月)ICU護(hù)士手衛(wèi)生依從性。結(jié)果 共納入患者81例，干預(yù)前組38例，干預(yù)后組43例?；颊呖匆?jiàn)、聽(tīng)見(jiàn)或回憶護(hù)士進(jìn)行了手衛(wèi)生干預(yù)前后分別占52.63%(20/38)和88.37%(38/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.67,P<0.005)；ICU護(hù)士干預(yù)后手衛(wèi)生依從率在接觸患者前后、無(wú)菌操作前、接觸患者周?chē)h(huán)境后4個(gè)方面均高于干預(yù)前(均P<0.01)。結(jié)論 患者參與對(duì)提高ICU護(hù)士手衛(wèi)生依從性切實(shí)可行，并值得推廣。

重癥監(jiān)護(hù)病房; 患者參與; 手衛(wèi)生; 依從性

[Chin J Infect Control，2017，16(4)：307-309，313]

醫(yī)務(wù)人員未正確實(shí)施手衛(wèi)生是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)患者發(fā)生醫(yī)院感染的重要原因[1]。ICU護(hù)士是最直接、最頻繁接觸患者的人群，而手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最經(jīng)濟(jì)且最簡(jiǎn)單的措施，但在護(hù)理過(guò)程中手衛(wèi)生的執(zhí)行情況仍面臨很大挑戰(zhàn)[2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)及各國(guó)衛(wèi)生部、疾病控制與預(yù)防中心(CDC)等衛(wèi)生行政部門(mén)均推行了許多項(xiàng)目來(lái)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，干預(yù)措施主要有：改善手衛(wèi)生設(shè)施，培訓(xùn)和教育，依從性監(jiān)測(cè)與反饋，工作場(chǎng)所的提示，營(yíng)造醫(yī)院患者安全的氛圍，設(shè)立目標(biāo)，建立問(wèn)責(zé)制[3]等，以上干預(yù)措施都被證明是有效的。

2013年，我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的《患者十大安全目標(biāo)》將嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求及鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全作為醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵目標(biāo)[4]。以患者為中心的理念貫穿于醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生行為中，監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生，可提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性[5]。本研究以“一看二聽(tīng)三回憶，你的手消我做主”做為宣傳主題，通過(guò)患者的視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)感知系統(tǒng)對(duì)護(hù)士手衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)督，以患者作為觀察手段，提高ICU護(hù)士手衛(wèi)生依從性。期間，分為干預(yù)前和干預(yù)后兩個(gè)階段，針對(duì)干預(yù)組43例患者進(jìn)行宣教和鼓勵(lì)參與對(duì)護(hù)士的手衛(wèi)生評(píng)價(jià)，起到了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 調(diào)查某院ICU 22名護(hù)士手衛(wèi)生依從情況。

1.2 研究方法

1.2.1 成立調(diào)查小組 責(zé)任組長(zhǎng)由經(jīng)醫(yī)院感染管理科培訓(xùn)的ICU院感兼職護(hù)士擔(dān)任，邀請(qǐng)護(hù)理部消毒隔離組核心成員做為第三方觀察員，護(hù)士長(zhǎng)與5名總責(zé)任護(hù)士參與全程調(diào)查與培訓(xùn)工作。

1.2.2 患者納入標(biāo)準(zhǔn)及分組 意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)、NRS(numerical rating scale)疼痛數(shù)字評(píng)分0～2分、年齡>18歲、經(jīng)調(diào)查人員溝通后自愿參與者并簽署知情同意書(shū)。排除意識(shí)不清、溝通障礙、使用鎮(zhèn)靜藥物、有精神病史、發(fā)生ICU綜合癥的患者。干預(yù)前組為2015年11月—2016年1月入住ICU的患者，干預(yù)后組為2016年2—5月入住ICU的患者。

1.2.3 調(diào)查方法 (1)現(xiàn)場(chǎng)觀察：采用WHO《手衛(wèi)生指南》中推薦的手衛(wèi)生依從性調(diào)查表。自2015年11月起至2016年5月，第三方觀察員在不知道分組以及干預(yù)措施情況下，于每周二16:00—17:00做好消毒隔離措施進(jìn)入ICU，采用單盲法進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查，對(duì)入選患者的責(zé)任護(hù)士手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察并記錄，觀察時(shí)間20 min。(2)患者調(diào)查：將調(diào)查條目設(shè)置于我科ICU轉(zhuǎn)出或出院患者滿(mǎn)意度調(diào)查表中，調(diào)查采用“一看二聽(tīng)三回憶”方法簡(jiǎn)化調(diào)查流程，患者轉(zhuǎn)出或治愈出院時(shí)由總責(zé)任護(hù)士進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查時(shí)詢(xún)問(wèn)并記錄。針對(duì)干預(yù)前組、干預(yù)后組，調(diào)查者僅需要詢(xún)問(wèn)患者3個(gè)問(wèn)題：您看見(jiàn)護(hù)士消毒雙手了嗎？您聽(tīng)到過(guò)護(hù)士對(duì)您說(shuō)過(guò)手部消毒了嗎？您是否記得護(hù)士在為您護(hù)理時(shí)進(jìn)行過(guò)手部消毒？患者只需回答是或否。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 建立活動(dòng)流程和確定目標(biāo) (1)說(shuō)明目的：向患者說(shuō)出你所要進(jìn)行的操作，并且已經(jīng)進(jìn)行了手衛(wèi)生；(2)進(jìn)行操作：做好患者的解釋和宣教工作，并將內(nèi)容付諸于實(shí)際行動(dòng)；(3)證明過(guò)程：患者將會(huì)詢(xún)問(wèn)你是否已進(jìn)行手衛(wèi)生；(4)改進(jìn)工作：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，努力提高。

1.3.2 開(kāi)展宣傳活動(dòng) 2016年2月起以“一看二聽(tīng)三回憶，你的手消我做主”為宣傳口號(hào)，向患者發(fā)出倡議，鼓勵(lì)患者參與并監(jiān)督ICU護(hù)士的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。在ICU患者可見(jiàn)的墻壁張貼六步洗手法、手衛(wèi)生的關(guān)鍵時(shí)刻等關(guān)于手衛(wèi)生的圖示，增加警示標(biāo)語(yǔ)“你看見(jiàn)我洗手了嗎？請(qǐng)您監(jiān)督我的雙手”等，加強(qiáng)患者及護(hù)士的手衛(wèi)生意識(shí)。

1.3.3 患者培訓(xùn) 每周選定一天由院感護(hù)士進(jìn)行六步洗手法演示，向患者說(shuō)明手衛(wèi)生的重要性和與之相關(guān)的安全管理內(nèi)容，通過(guò)對(duì)患者開(kāi)展手衛(wèi)生宣教，增強(qiáng)患者的安全意識(shí)和主動(dòng)參與能動(dòng)性，提高患者參與安全工作的能力。通過(guò)患者的反饋，幫助實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。

1.3.4 責(zé)任護(hù)士培訓(xùn) 護(hù)士長(zhǎng)以及院感護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)組織培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)士的手衛(wèi)生觀念。責(zé)任護(hù)士與患者溝通技巧培訓(xùn)，向患者說(shuō)明我剛才已做手衛(wèi)生，現(xiàn)在可以為您進(jìn)行護(hù)理了，操作結(jié)束后告知患者我的操作已經(jīng)結(jié)束、我會(huì)消毒我的雙手等，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)與患者建立良好的溝通途徑。

1.3.5 完善手衛(wèi)生設(shè)施 ICU內(nèi)配備感應(yīng)式水龍頭，洗手池邊配備擦手紙巾；每張床位配備速干手消毒劑，治療車(chē)、搶救車(chē)、治療室、護(hù)士站、走廊、清潔與污染通道口均放置速干手消毒劑，方便護(hù)士取用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，干預(yù)前后依從率比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者資料 共納入患者81例。年齡18～88歲，平均61.6歲；疾病類(lèi)型：外科手術(shù)后67例，肺部感染8例，血液系統(tǒng)疾病3例，感染性心內(nèi)膜炎、藥物性肝損、皮膚慢性潰瘍各1例；平均入住ICU 3.7 d。干預(yù)前組患者38例，干預(yù)后組43例。

2.2 患者評(píng)價(jià)手衛(wèi)生依從情況 干預(yù)前組38例患者中20例患者回答看見(jiàn)、聽(tīng)見(jiàn)或回憶責(zé)任護(hù)士執(zhí)行了手衛(wèi)生，占52.63%；干預(yù)后組43例患者中38名患者看見(jiàn)、聽(tīng)到或回憶護(hù)士執(zhí)行了手衛(wèi)生，占88.37%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.67，P<0.005)。

2.3 現(xiàn)場(chǎng)觀察手衛(wèi)生依從情況 ICU護(hù)士干預(yù)后手衛(wèi)生依從率在接觸患者前后、無(wú)菌操作前、接觸患者周?chē)h(huán)境后4個(gè)方面均高于干預(yù)前(均P<0.01)；而體液暴露后手衛(wèi)生依從率干預(yù)前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 現(xiàn)場(chǎng)觀察干預(yù)前后ICU護(hù)士手衛(wèi)生依從性比較

3 討論

建立一種患者參與監(jiān)督的管理模式可提高ICU護(hù)士手衛(wèi)生依從性[6]，本次調(diào)查結(jié)果顯示護(hù)士在接觸患者前后、無(wú)菌操作前、接觸患者周?chē)h(huán)境后4個(gè)方面干預(yù)后的手衛(wèi)生依從性高于干預(yù)前，而體液暴露后因護(hù)士自我防護(hù)意識(shí)較強(qiáng)，干預(yù)前后無(wú)明顯提高。手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測(cè)國(guó)內(nèi)外常用的方法有觀察法、手衛(wèi)生用品監(jiān)測(cè)、員工手衛(wèi)生認(rèn)知調(diào)查、熒光測(cè)試法、微生物培養(yǎng)監(jiān)測(cè)法、結(jié)合手皮膚含水量測(cè)定等方法[7]。為改善ICU護(hù)士手衛(wèi)生行為，本研究開(kāi)展“一看二聽(tīng)三回憶，你的手消我做主”的主題宣傳活動(dòng)，提醒ICU護(hù)士在護(hù)理操作過(guò)程進(jìn)行手衛(wèi)生并告知患者，使患者潛意識(shí)地形成記憶。護(hù)士主動(dòng)向患者普及手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者參與，成為護(hù)士的監(jiān)督者，提高患者自身對(duì)安全管理的意識(shí)。本研究中患者看見(jiàn)、聽(tīng)見(jiàn)或回憶護(hù)士進(jìn)行了手衛(wèi)生的干預(yù)前后分別占52.63%和88.37%，客觀反映了護(hù)士手衛(wèi)生的執(zhí)行情況，也保證了信息和數(shù)據(jù)來(lái)源的真實(shí)性。

該科開(kāi)展該主題活動(dòng)后不僅提高了護(hù)士手衛(wèi)生依從性，而且促進(jìn)了護(hù)患之間良好溝通。ICU患者病情危重，大多數(shù)患者不能溝通或存在溝通障礙，導(dǎo)致護(hù)士缺乏與患者溝通的機(jī)會(huì)和能力。護(hù)士對(duì)清醒患者進(jìn)行宣教、示范、詢(xún)問(wèn)的過(guò)程中意外地營(yíng)造了良好的溝通氛圍。在開(kāi)展干預(yù)后的滿(mǎn)意度調(diào)查時(shí)，患者也向護(hù)士表達(dá)自己的感受，比如“我覺(jué)得很有意思，當(dāng)護(hù)士的監(jiān)督員，可以分散我的注意力”，“當(dāng)我看到護(hù)士洗手后給我操作，讓我感覺(jué)很放心”等；而在進(jìn)行宣教過(guò)程中，護(hù)士對(duì)患者說(shuō)“對(duì)不起，我手可能會(huì)有些涼，因?yàn)槲覄倓傁戳耸帧辈粌H讓患者知道護(hù)士手衛(wèi)生的執(zhí)行情況，同時(shí)也感受到護(hù)士的人文關(guān)懷，增加對(duì)護(hù)士的信任感，提高患者滿(mǎn)意度。由此可見(jiàn)，建立在良好溝通基礎(chǔ)上的護(hù)患關(guān)系為患者和護(hù)理工作均帶來(lái)收益。

因ICU特殊環(huán)境限制，使大多數(shù)患者不能提供反饋，比如氣管插管、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者等。在國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究中15例被調(diào)查患者僅1例患者愿意參與提醒醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，主要因素是患者知識(shí)的缺乏[8]，另一項(xiàng)國(guó)外研究Ottum等[9]指出，患者對(duì)參與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生普遍存在尷尬與不適情緒。但我們的干預(yù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)ICU患者的特殊性使得我們?cè)谶x擇患者參與的篩選和評(píng)估過(guò)程尤為重要。在本次活動(dòng)中，納入研究對(duì)象的81例患者均愿意參與并簽署知情同意書(shū)。通過(guò)文獻(xiàn)檢索，使用一種信效度較高的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)于繁瑣的流程和過(guò)多的問(wèn)題而產(chǎn)生厭倦和反感，從而拒絕參與。我們將三個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題設(shè)置于患者滿(mǎn)意度調(diào)查表中，更快捷的獲取資料。本研究證實(shí)選擇合適的患者以及簡(jiǎn)化問(wèn)卷調(diào)查流程，ICU患者參與監(jiān)督是可以在ICU進(jìn)行并實(shí)施的。

患者參與監(jiān)督的方案僅僅是監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生依從性的一個(gè)措施，不能作為唯一的監(jiān)測(cè)手段，而提高ICU醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性需要多項(xiàng)管理模式[10-11]，在以后的管理模式中，可考慮納入更多患者，也可考慮納入患者家屬以及引用先進(jìn)的電子定位追蹤系統(tǒng)來(lái)監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。

[1] Alsubaie S, Maither AB, Alalmaei W. et al. Determinants of hand hygiene noncompliance in intensive care units[J] Am J Infect Control, 2013, 41(2): 131-135.

[2] Suchitra JB, Lakshmidevi N. Hand washing compliance-is it a reality?[J]. OJHAS, 2007, 5(4): 36.

[3] Luangasanatip N, Hongsuwan M, Limmathurotsakul D, et al. Camparative efficacy of interventions to promote hand hygiene in hospital: systematic review and network meta analysis[J] BMJ, 2015, 351: h3728.

[4] 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì).中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《2009年度患者安全目標(biāo)》[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2009, 16(1):31.

[5] Wu KS, Lee SS, Chen JK, et al. Hand hygiene among patients: attitudes, perceptions, and willingness to participate[J]. Am J Infect Control, 2014, 41(4): 327-331.

[6] Schwappach DL. Review: engaging patients as vigilant partners in patient safety: a systematic review[J]. Med Care Res Rev, 2010, 67(2): 119-148.

[7] Capretti MG, Sandri F, Tridapalli E, et al. Impact of standardized hand hygiene program on the incidence of nosocomial infection in very low birth weight infants[J]. Am J Infect Control, 2008, 36(6): 430-435 .

[8] 高雪, 趙體玉.患者參與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的質(zhì)性研究[J].中國(guó)臨床護(hù)理, 2015, 7(4):355-358.

[9] Ottum A, Sethi AK, Jacobs EA, et al. Do patients feel comfortable asking healthcare workers to wash their hands?[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2012, 33(12): 1282-1284.

[10] 張翔, 張衛(wèi)紅, 喻榮彬, 等. WHO“多模式手衛(wèi)生促進(jìn)策略”對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性影響[J].中國(guó)感然控制雜志, 2014, 13(12):757-759.

[11] Ruef C. Turning hand hygiene into a habit: the need is obvious [J]. Infection, 2010, 38(5): 347.

(本文編輯：陳玉華)

Effect of patients’ participating supervision on nurses’ compliance to hand hygiene

LIUYing，ZHANGXiang,FENGYuan，SHIMin,LIULi-li，WANGAi-peng

(JiangsuProvinceHospital,FirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

Objective To evaluate the effect of patients’ participating supervision on improving nurses’ compliance to hand hygiene(HH) in intensive care unit(ICU).Methods Implementation of HH of ICU nurses was investigated by field observation and investigation of patients, intervention measures were began to be implemented in February 2016, HH compliance among ICU nurses after(February-May 2016) and before (November 2015-January 2016) intervention was compared.Results A total of 81 patients were included in the study, 38 were in pre-intervention group and 43 were in post-intervention group. 52.63%(20/38)in pre-intervention group and 88.37%(38/43)in post-intervention group seen, heard or recalled that nurses had performed HH, difference was significant(χ2=12.67,P<0.005)；after intervention, HH rates before and after touching a patient, before aseptic procedure, and after touching patient surroundings were all higher than before intervention (allP<0.01).Conclusion Patients’ participation in improving HH compliance of ICU nurses is feasible, and it is worth to be popularized.

intensive care unit; patient participation; hand hygiene; compliance

2016-05-24

柳瑩(1977-)，女(漢族)，江蘇省吳縣人，主管護(hù)師，主要從事危重癥護(hù)理研究。

張翔 E-mail:jsphzx@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.04.004

R197.323

A

1671-9638(2017)04-0307-04