針?biāo)幉⒂弥委熢缙谔匕l(fā)性黃斑前膜1例

杭偉奇,張賢梅,秦大軍，羅國(guó)平

特發(fā)性黃斑前膜（Idiopathic Macular Epiretinal Membrane,IMEM）是一種常見(jiàn)黃斑疾病，能顯著降低中老年人的視覺(jué)質(zhì)量，調(diào)查發(fā)現(xiàn)43歲以上人群視網(wǎng)膜前膜的發(fā)病率為11.8%，其中2.4%表現(xiàn)為雙眼同時(shí)發(fā)病。胡敏等[1]報(bào)道年齡在50歲以上患者發(fā)病率明顯增高，且隨著年齡增長(zhǎng)其患病風(fēng)險(xiǎn)也呈逐漸上升趨勢(shì)。對(duì)本病早期一般采取保守觀察，尚缺乏有效的藥物治療，晚期采取手術(shù)治療，但仍存在術(shù)后黃斑水腫、視力低下等問(wèn)題，亦有前膜復(fù)發(fā)可能?，F(xiàn)報(bào)道1例采用針?biāo)幉⒂弥委煹狞S斑前膜患者。

1 病案報(bào)道

董某某，男，60歲，雙眼視物模糊2月，未診治，近1周自覺(jué)視物模糊加重，遂來(lái)我院就診，檢查：視力右眼 0.6；左眼 0.5，眼壓 右眼 17 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）；左眼 15 mmHg；右眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜清，晶狀體輕度混濁（呈放射狀），瞳孔大小約3mm，對(duì)光反射存在，玻璃體存在點(diǎn)狀漂浮物，眼底：視盤界清，色紅，黃斑中心凹光反射減弱；左眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜清，晶狀體輕度混濁（呈放射狀），瞳孔大小約3 mm，對(duì)光反射存在，玻璃體點(diǎn)片狀漂浮物，眼底：視盤界清，色紅，黃斑區(qū)不規(guī)則錫紙樣反光。患者舌暗紅、胖大有齒痕，苔薄黃、脈弦，納可，眠差，二便正常。輔助檢查：OCT示左眼黃斑前膜（圖1）。

圖1 左眼黃斑前模OCT像（治療前） OCT：光學(xué)相干斷層掃描

由患者舌苔、脈象分析，結(jié)合中醫(yī)四診合參，予中藥、針灸治療，中藥湯劑口服一日一劑，一日三次，方劑如下：柴胡20 g郁金15 g牡丹皮15 g薏苡仁15 g山藥25 g楮實(shí)子15 g茺蔚子15 g決明子15 g柏子仁20 g茯苓皮15 g首烏藤25 g合歡皮15 g。針灸取穴：攢竹、睛明、上明、球后、光明、三陰交、太沖。二診（5 d后）：，患者訴感冒，咽干、咳嗽，視力稍提高。方劑調(diào)整為：柴胡20 g郁金15 g浙貝母15 g桑葉20 g菊花15 g薏苡仁25 g山藥25 g茯苓皮15 g薄荷20 g合歡皮15 g柏子仁20 g楮實(shí)子15 g茺蔚子15 g。針灸取穴：攢竹、睛明、上明、承泣、光明、三陰交、太沖加曲池、肺俞。三診（10 d后）復(fù)查視力：右眼0.8；左眼0.6，右眼球結(jié)膜無(wú)充血，角膜未見(jiàn)混濁，晶狀體輕度混濁，瞳孔等大同圓，對(duì)光反射存在，玻璃體點(diǎn)片狀漂浮物，眼底：視盤界清，色紅，黃斑中心凹反光減弱；左眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜清，晶狀體輕度混濁，瞳孔大小約3 mm，對(duì)光反射可，玻璃體點(diǎn)片狀漂浮物，眼底：視盤視盤界清，色紅，黃斑區(qū)不規(guī)則錫紙樣反光減輕；四診（15 d后）：患者自覺(jué)雙眼視力明顯提高，視物較前清晰，睡眠好轉(zhuǎn)，感冒愈，方劑調(diào)整為：上方去薄荷、浙貝、桑葉、菊花，加枸杞子15 g、雞內(nèi)金 15 g、芡實(shí) 15 g,五診（20 d 后）：視力右眼 1.0；左眼1.0-1，右眼前節(jié)情況基本同前，玻璃體點(diǎn)片狀漂浮物減少，眼底：視盤界清，色紅，黃斑中心凹反光減弱；左眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜清，晶狀體輕度混濁，瞳孔大小約3mm，對(duì)光反射可，玻璃體點(diǎn)片狀漂浮物，眼底：視盤視盤界清，色紅，黃斑區(qū)不規(guī)則錫紙樣反光減輕（圖 2）。

圖2 左眼黃斑前模OCT像（治療后） OCT：光學(xué)相干斷層掃描

2 討論

黃斑前膜是影響患眼閱讀視力和精細(xì)視力的常見(jiàn)眼底病之一，是黃斑及其周邊視網(wǎng)膜表面的纖維增殖膜，根據(jù)發(fā)病原因?qū)ⅫS斑前膜分為特發(fā)性黃斑前膜和繼發(fā)性黃斑前膜，有研究稱特發(fā)性黃斑前膜約占黃斑前膜的80%，而繼發(fā)性黃斑前膜則繼發(fā)于視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜炎性疾病等。

特發(fā)性黃斑前膜對(duì)中老年人的視力影響非常大，并且隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病的概率也逐年增高，50歲老年人的發(fā)病率為2%，75歲時(shí)發(fā)病率提高到20%，根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“視瞻昏渺、視直如曲”范疇，發(fā)病的病機(jī)主要為脾胃虛弱，脾失去健運(yùn)之力，不能使水濕得以運(yùn)化，積聚在一起形成痰液，水濕停滯，上犯目竅，或肝腎虧虛，精血不足，目失濡養(yǎng)，或素體氣血不足等[2]。根據(jù)患者舌、脈象分析，患者屬于肝郁脾虛型，以疏肝解郁，健脾利濕為主要治則，上方選用柴胡、郁金、合歡皮、決明子疏肝解郁、清熱，山藥、薏苡仁、楮實(shí)子、茯苓皮健脾化濕和中，柏子仁、首烏藤養(yǎng)心安神，牡丹皮涼血活血化瘀，后方基于疏肝健脾治則，隨癥加減。針灸取穴參照靳瑞教授“眼三針”，睛明、上明、承泣穴，主治眼部疾患，局部加攢竹，遠(yuǎn)端取穴加光明、三陰交、太沖，以健脾利濕、滋補(bǔ)肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)，使目竅氣血流動(dòng)，精氣充足，近而視力得以提高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為增生膜的本質(zhì)是由來(lái)自于視網(wǎng)膜的細(xì)胞及其各種衍生物或代謝產(chǎn)物所構(gòu)成，即黃斑前膜的形成與血-視網(wǎng)膜屏障被破壞，引起局部炎癥反應(yīng)，從而刺激平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增殖有關(guān)視網(wǎng)膜前細(xì)胞通過(guò)這些物質(zhì)相互連接并形成纖維性膜組織，其中的肌原纖維母細(xì)胞的收縮可引起膜的收縮，從而牽引視網(wǎng)膜，引起一系列病理改變和臨床癥狀[3-4]。相關(guān)細(xì)胞增殖，繼而產(chǎn)生黃斑前膜；本處方中柴胡、郁金具有抗血小板聚集，改善循環(huán)的作用，間接保護(hù)血-視網(wǎng)膜屏障[5,6]，薏苡仁、合歡皮具有抗炎、增強(qiáng)免疫力的作用[7,8]，從而減少相關(guān)細(xì)胞的增殖，間接起到抑制黃斑前膜形成的作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏治療黃斑前膜有效藥物，采取手術(shù)治療需掌握好適應(yīng)癥。規(guī)范的科學(xué)設(shè)計(jì)的中醫(yī)藥治療黃斑前膜的研究鮮有報(bào)道，本文從中西醫(yī)病因入手，通過(guò)針?biāo)幉⒂?，?duì)初期黃斑前膜或未達(dá)到手術(shù)指征或?qū)κ中g(shù)恐懼者來(lái)說(shuō)，應(yīng)用中醫(yī)針?biāo)幉⒅畏椒ㄖ委煵皇橐环N可能有效的治療干預(yù)手段，也為黃斑前膜的治療方法提供了可選擇手段。

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