仲景組方心法在中醫(yī)眼科中的應(yīng)用

張叢青，亢澤峰，褚文麗，亢一卜

《傷寒雜病論》共398條，雖無專篇論述眼病,但有七十多條條文涉及眼部病癥，奠定了全身辨證治療眼病的理論基石。全身是一個(gè)矛盾而又統(tǒng)一的整體，由于內(nèi)外環(huán)境失衡，陰陽無法和諧統(tǒng)一而發(fā)生疾病，結(jié)合氣、血、精、液等維持人體正常生理功能的物質(zhì)進(jìn)一步推斷，疾病的發(fā)生多是由于正邪比例失衡、氣血運(yùn)行失常、精液耗損虧虛所致。結(jié)合病因細(xì)析仲景方可發(fā)現(xiàn)，每一道方劑的組方都或多或少的遵循著調(diào)節(jié)陰陽、氣血、精液的原則，同時(shí)結(jié)合藥物的性質(zhì)、現(xiàn)代環(huán)境的變化，經(jīng)方的組方心法可歸納為：“陰陽共調(diào)”“扶正祛邪”“散中寓收”“升中寓降”“寒溫并用”“剛?cè)岵⒂谩薄皠屿o結(jié)合”“經(jīng)時(shí)合用”等[1]。 本文結(jié)合臨床病案，簡要闡述亢澤峰教授領(lǐng)悟仲景組方心法，應(yīng)用在幾個(gè)難治性眼病中的體會。

1 升中寓降、剛?cè)岵⒂帽嬷蜯eige綜合征

病案1程某，女，59歲，2016年1月初診。雙眼不自主眨動伴有噘嘴、咬牙5年。發(fā)病前曾感冒，之后眼肌痙攣癥狀加重，并伴有頸項(xiàng)強(qiáng)直。于多家醫(yī)院就診，診為Meige綜合征，拒絕肉毒毒素治療后內(nèi)服藥物及針灸治療，癥狀逐漸加重，遂就診我處。既往：子宮下垂病史20年。就診時(shí)雙眼視力：1.0；前節(jié)（-），雙眼淚膜破裂時(shí)間（BUT）：3～4 秒，眼底未見異常。雙眼緊閉，不能睜開，偶有下頜部、頸部痙攣，胸悶氣短，不欲飲食，眠差，便秘，舌淡紅苔白，脈弦澀。中醫(yī)診斷為“雙眼胞輪振跳”。證屬清陽不升，胞絡(luò)失養(yǎng)，采用補(bǔ)氣升陽，搜風(fēng)通絡(luò)治法，取方麻黃附子細(xì)辛湯合四逆散合芍藥甘草湯加減：麻黃6 g、附子10 g、細(xì)辛 3 g、白芍 18 g、黃芪 36 g、黨參 10 g、柴胡10 g、白術(shù) 10 g、全蝎 6 g、僵蠶 10 g、枳實(shí) 10 g、丹參12 g、炙甘草 10 g、當(dāng)歸 10 g、升麻 10 g。 二診（2 周后）：患者平均每日睜眼4～5個(gè)小時(shí)，納眠好轉(zhuǎn)。上方加用生龍骨18 g、生牡蠣18 g，續(xù)服。三診（2個(gè)月后）：每日睜眼延長到7～8個(gè)小時(shí)，雙眼BUT：8秒；胸悶癥狀消失，納眠好轉(zhuǎn)。后患者間斷服此方。1年后隨訪：癥狀基本消失。期間，子宮下垂病痊愈，頭發(fā)生長茂密，新生黑發(fā)。

本案中的方藥體現(xiàn)了經(jīng)方配伍中的“升中寓降”“剛?cè)岵⒂谩痹瓌t?！吧性⒔怠卑ㄎ鍌€(gè)方面：①開閉升散，肅降通調(diào)，如麻黃湯；②調(diào)達(dá)升降，疏利氣機(jī)，如小柴胡湯；③濁陰下降，清陽得升，如大承氣湯；④條暢通順，順接陰陽，如四逆散；⑤上下相交，水火既濟(jì)，如黃連阿膠湯。而“剛?cè)岵⒂谩碧刂复笮链鬅嶂阶油岷幦嶂炙幭辔?，組方剛?cè)嵯嗯?，相得益彰，方如真武湯等。?jù)癥可知本病屬于氣機(jī)痹阻，清陽不升，脾胃化生的陰液無法上達(dá)胞絡(luò)，滋潤經(jīng)絡(luò)而出現(xiàn)痙攣，故首先取方芍藥甘草湯滋陰養(yǎng)血，舒筋通絡(luò)，使胞絡(luò)得展，痙攣得解；其次針對氣機(jī)痹結(jié)的病因取用四逆散，柴胡升少陽之清，枳實(shí)降陽明之濁，升中寓降，調(diào)和全身氣機(jī)[2]；同時(shí)考慮患者病程日久、胸悶氣短取麻黃附子細(xì)辛湯，振奮一身之陽氣，推動氣機(jī)的運(yùn)行。附子與麻黃相配，補(bǔ)陽而不滯，全身之氣得以溫煦，上行胞瞼，通行全身；附子與芍藥相配，剛?cè)岵⒂?，既治附子溫燥，又防白芍滋膩。二診見效，同時(shí)加用鎮(zhèn)靜、收斂之性的龍、牡，防止麻、附過于溫散而耗氣動風(fēng)，散中有收，升降平衡。

2 散中有收、陰陽共濟(jì)、抓住主癥辨治中心性漿液性視網(wǎng)膜病變

病案2徐某，女，39歲。2016年4月10日初診。右眼視力減退，伴暗影遮擋反復(fù)發(fā)作4年，加重2個(gè)月。4年前因視力減退于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“右眼中心性漿液性視網(wǎng)膜病變”（中漿），口服藥物治療，癥狀改善。近2年來反復(fù)發(fā)作3次，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服中藥治療，效果不顯。近2月自覺右眼暗影遮擋、視力下降明顯，于我處就診。就診時(shí)視力:右眼0.4，矯正不提高，左眼1.2，雙眼前節(jié)（-），右眼黃斑區(qū)約1視盤直徑（PD）大小圓形隆起，中心凹光反射消失。OCT示（圖1A）右眼黃斑區(qū)及其周邊部神經(jīng)上皮層局限脫離，伴視網(wǎng)膜漿液性色素上皮脫離 （pigment epithelium detachment,PED）。FFA示：右眼盤周及黃斑部多發(fā)點(diǎn)狀熒光滲漏。全身癥見：口多涎沫，頻做吞咽，納差，便溏，舌淡、苔白潤，脈沉弦。中醫(yī)診斷為“右眼視瞻有色”。證屬水濕停滯證，采用溫陽利水法，取方五苓散加減：豬苓9 g、澤瀉15 g、白術(shù)9 g、茯苓 12 g、桂枝 6 g、陳皮 12 g、半夏 12 g、羌活 12 g、枸杞子 15 g、蔓荊子 10 g、炙甘草 6 g。 二診（7天后）：右眼暗影未改善，諸癥未除。仔細(xì)詢問患者，自訴頭痛多年，以巔頂為著，時(shí)輕時(shí)重，重時(shí)涎沫尤為明顯，更其辨證為肝胃虛寒，三焦水濕不化，采用溫中降逆，利水滲濕之法，取方吳茱萸湯合五苓散合防己黃芪湯：吳茱萸10 g、黨參12 g、澤瀉12 g、白術(shù)9 g、茯苓 9 g、桂枝 10 g、黃芪 36 g、女貞子 10 g、白芍12 g、防己 10 g、豬苓 10 g、炙甘草 6 g、墨旱蓮 10 g、生姜15 g、大棗3 g。三診（1個(gè)月后）：暗影遮擋消失，視物較前清晰，諸癥緩解。視力：右眼：0.8，矯正不提高，左眼：1.2，神經(jīng)上皮層復(fù)位，PED消失（圖1B），后二診方隨癥加減，繼服14劑，痊愈，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

圖1 中心性漿液性視網(wǎng)膜病變患者（病案2）OCT圖。1A.右眼黃斑水腫伴有PED（治療前）；1B.右眼黃斑水腫及PED消失（治療后1個(gè)月） OCT：光學(xué)相干斷層掃描

本病案體現(xiàn)了經(jīng)方配伍中的 “散中有收”“陰陽共濟(jì)”的原則。“散中有收”指辛散之品與收斂藥同用，和衛(wèi)調(diào)營同用，既可行氣活血散寒，又可收斂降濁防陰傷，方如小青龍湯等[3]?！瓣庩柟矟?jì)”指的是補(bǔ)陽方中加入滋陰之品，滋陰方中加入通陽之品以達(dá)到陰陽平衡，方如八味腎氣丸等。根據(jù)癥狀可知本病屬于肝胃虛寒，三焦水液不利，水濕泛溢目絡(luò)而出現(xiàn)滲出，故首先取方五苓散行氣利水，逐飲通絡(luò)，使泛溢的水液從絡(luò)中而去；取黃芪防己湯，補(bǔ)氣健脾，促進(jìn)水濕的運(yùn)化。其次針對肝胃虛寒的病機(jī)取用吳茱萸湯加桂枝、白芍、炙甘草，一方面暖肝溫胃，通陽益氣，散寒降逆，一方面酸甘化陰，合營斂血柔肝，一散一收，既散陰寒又防止辛溫耗氣動血。同時(shí)加用中等劑量的女貞子、墨旱蓮滋陰益腎，益陰攝陽，防止單純溫陽造成陽盛陰弱，使陰陽協(xié)調(diào)平衡。

3 寒溫并用、扶正祛邪辨治葡萄膜炎性黃斑水腫

病案3尹某，男，54歲，雙眼視力下降3天。2017年5月20日患者因雙眼突發(fā)視物不清伴視物變形變暗于當(dāng)?shù)鼐驮\，診為雙眼后葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫，予口服糖皮質(zhì)激素治療3天，癥狀未見明顯改善；OCT示：雙眼黃斑水腫。隨后就診我院。個(gè)人史：長期飲酒史。就診時(shí)，矯正視力：右眼0.1，左眼0.12；雙眼球結(jié)膜混合充血，KP（+），前房閃輝（+），炎性細(xì)胞（+），瞳孔圓，對光反射遲鈍，晶體清，玻璃體混濁，眼底靜脈迂曲擴(kuò)張，后極部可見多灶性黃白色滲出灶。雙眼有流淚癥狀，全身癥見：腹脹不欲飲食，食后難以消化，口粘口苦，渴而不欲飲水，乏力、沉重感明顯，大便粘，舌紅苔黃，脈濡數(shù)。中醫(yī)診斷為“雙眼視瞻昏渺”。證屬脾胃不調(diào)，濕熱蘊(yùn)結(jié)目絡(luò)，采用健脾利濕，泄熱通絡(luò)之法，取方半夏瀉心湯合防己黃芪湯加淫羊藿：黨參6 g、黃芪24 g、防己10 g、白術(shù)10 g、黃芩 10 g、黃連 10 g、茯苓 12 g、陳皮 10 g、淫羊藿6 g、秦艽 10 g、豨簽草 15 g、徐長卿 15 g、法半夏 10 g、炒枳殼 10 g、炙甘草 6 g。二診（1周后）：視物較前清晰,全身癥狀改善，矯正視力：雙眼0.3；OCT示黃斑水腫減輕，上方加用生地12 g。三診（3周后）：雙眼視力提高，矯正視力：雙眼 0.8；KP（±），前房閃輝（±），炎性細(xì)胞（±），瞳孔圓，對光反射可，晶體（-），眼底靜脈迂曲擴(kuò)張，后極部滲出吸收；OCT示：雙眼色素上皮層復(fù)位。

本病案體現(xiàn)了經(jīng)方配伍中的 “寒溫并用”“扶正祛邪”的原則?！昂疁夭⒂谩敝笇⒑疅崴幬锊⒂靡哉{(diào)節(jié)陰陽使之平衡或在單獨(dú)使用寒藥或熱藥方劑中加入性味相反之品以防出現(xiàn)格拒，代表方劑如半夏瀉心湯等?！胺稣钚啊敝胳钚巴瑫r(shí)注重扶正，虛實(shí)對立,單純補(bǔ)虛則助實(shí)更實(shí),攻實(shí)則使虛更虛，攻補(bǔ)兼施才能調(diào)和機(jī)體至平衡統(tǒng)一，代表方如鱉甲煎丸[4]。根據(jù)癥狀可知本病屬于濕熱蘊(yùn)藉中焦，氣機(jī)不利，濕熱阻于目絡(luò)迫津外泄而出現(xiàn)黃斑水腫，故首先取方半夏瀉心湯清利濕熱，調(diào)和氣機(jī)，半夏辛溫燥濕，連、芩苦寒降泄，參、草調(diào)和，共奏“辛開苦降甘調(diào)”之功，加用淫羊藿一方面溫補(bǔ)先天以充后天，另一方面取反佐之意，寒溫并用，疏通陰陽之痞塞，清利脾胃之濕熱，同時(shí)防止藥物格拒。其次根據(jù)患者癥狀及個(gè)人史可知該患者屬于本虛標(biāo)示，標(biāo)實(shí)為濕熱，本虛為脾虛，邪盛正衰而發(fā)病。取方黃芪防己湯，一方面補(bǔ)益中焦，健運(yùn)樞紐，扶助正氣；另一方面防苦寒藥物再耗正氣。臨床治療此病多年發(fā)現(xiàn)此病易復(fù)發(fā)，固護(hù)正氣可降低此病的復(fù)發(fā)率。

4 動靜結(jié)合、經(jīng)時(shí)合用辨治視網(wǎng)膜分支動脈阻塞

病案4薛某，男，50歲，2016年5月24日初診。右眼視力下降伴上方固定黑影2周。2周前生氣后突然出現(xiàn)右眼視力下降伴上方固定黑影，無視物變形變色，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“右眼視網(wǎng)膜睫狀分支動脈阻塞”，予糖皮質(zhì)激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后，癥狀未見明顯改善，OCT示：右眼黃斑水腫；視野：右眼鼻上方視野缺損(圖2A)。為求進(jìn)一步治療，于我院就診。既往：高血壓病史12年。矯正視力：右眼 0.15；眼前節(jié)（-），眼底：視盤界可，色略淡，顳下方動脈變細(xì)，反光明顯，顳下方視網(wǎng)膜蒼白水腫，黃斑區(qū)反光未見（圖2A）。全身癥見乏力，胸悶腹脹，偶有脅肋刺痛，口干不欲飲，納眠可，舌淡苔白，脈弦緊，右關(guān)脈滑。經(jīng)顱多普勒 （Transcranial Doppler TCD）示：右眼動脈流速降低，搏動指數(shù)減低。中醫(yī)診斷為“右眼絡(luò)阻暴盲”，證屬氣郁痰阻血瘀，采用補(bǔ)氣活血，化痰通絡(luò)之法。取方補(bǔ)陽還五湯合四逆散合二陳湯加冰片、土鱉蟲：黃芪60 g、當(dāng)歸12 g、柴胡12 g、赤芍 12g、枳實(shí) 10g、白術(shù) 10g、茯苓 12g、法半夏10g、川芎 12 g、葛根 10 g、升麻 6 g、炙甘草 6 g、土鱉蟲 10 g、冰片 1 g（酒烊化分服）。 二診（3周后）：右眼視野改善（圖2B），脅肋疼痛緩解，咽中有痰，可吐出，上方續(xù)服1個(gè)月。三診（7月19日）：患者視野改善（圖2C），視力提高，右眼矯正視力:1.0-1,全身癥狀緩解。

圖2 視網(wǎng)膜分支動脈阻塞患者（病案4）眼底照及視野圖。2A.治療前右眼視網(wǎng)膜睫狀分支動脈阻塞，黃斑下方灰白色視網(wǎng)膜水腫，右眼鼻上方視野缺損。2B.治療3周后，右眼黃斑下方水腫基本消失，顏色恢復(fù)正常，鼻上方視野缺損縮小。2C.治療7周后，右眼黃斑區(qū)無水腫，鼻上方視野明顯改善

本病案體現(xiàn)了“動靜結(jié)合”“經(jīng)時(shí)合用”的原則?！皠屿o結(jié)合”指的是陰藥與陽藥配伍使用，陽藥有轉(zhuǎn)輸、布散的作用，陰藥需陽藥的推動才能充分發(fā)揮其滋養(yǎng)之功，陽藥需要陰藥才不致耗傷陰液。代表方如炙甘草湯[5]?！敖?jīng)時(shí)合用”指的是在經(jīng)方的基礎(chǔ)上合用時(shí)方以擴(kuò)大經(jīng)方的治療范圍。根據(jù)癥狀可知本病氣郁、痰阻、血瘀均存在，同時(shí)合并氣虛的癥狀，為痰瘀互結(jié)阻于目絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)中氣血失和而發(fā)為“目厥”。故首先取方四逆散，行氣開郁，疏通一身之氣，使陰陽順接，目絡(luò)中氣機(jī)通貫，郁滯得開；二陳湯，理氣化痰利水，其次取補(bǔ)陽還五湯，補(bǔ)氣活血通絡(luò)，當(dāng)歸為靜配伍川芎補(bǔ)血養(yǎng)肝的基礎(chǔ)上大大增加其活血通絡(luò)之功，使“肝受血而能視”，黃芪健脾益氣之力強(qiáng)，上升之力弱，加用升舉陽氣的葛根、升麻可以使脾胃化生的清陽上行，推動絡(luò)中瘀血的運(yùn)行，同時(shí)加眼科經(jīng)驗(yàn)藥冰片、土鱉蟲取其活血絡(luò)、通諸竅之功[6]。

5 結(jié)語

經(jīng)方“用藥精簡”，變化靈活，不僅藥物配伍，仲景方“通變無窮”的心法還包括：劑量比例變化、炮制用法變化、循經(jīng)辨證....每一心法深研下去都含義無窮，若運(yùn)用得當(dāng)，臨證必效如桴鼓。此外，《內(nèi)經(jīng)》曰：“諸脈者，皆屬于目，其血?dú)饨陨献⒂诿娑呖崭[,其精陽氣上走于目而為睛”。臟腑之津血通過十二經(jīng)絡(luò)上行入目絡(luò)，通過目絡(luò)充養(yǎng)眼底的組織結(jié)構(gòu)，故在臟腑、六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上應(yīng)輔以眼底局部的辨證，活用經(jīng)方的基礎(chǔ)上加用通絡(luò)、補(bǔ)絡(luò)的藥物，如冰片、黃芪、蔓荊子等，才能做到領(lǐng)悟經(jīng)方精髓，靈活應(yīng)用，融匯貫通，療效顯著。

[1] 秦榮,王玉香,王景洪.《傷寒論》方配伍規(guī)律研究[J].河南中醫(yī),2009,29(3):225-226.

[2] 潘俊,茅淵.四逆散方證分析與探討[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2017,32(03):398-401.

[3] 張兆玉.試論《傷寒論》中之散收并行法[J].成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1988(03):10-13.

[4] 曹明滿,呂雄.淺析《傷寒論》扶正祛邪法的應(yīng)用規(guī)律[J].國醫(yī)論壇,2011,26(4):4-5.

[5] 吳家順,周婧.張介眉動靜結(jié)合遣方用藥體會[J].湖北中醫(yī)雜志,2015,37(2):30-31.

[6] 楊洪濱,李志堅(jiān),于楠楠,等.冰片對血眼屏障通透性的影響[J].國際眼科雜志,2008(08):1576-1578.