剔絡化瘀法聯(lián)合激光治療缺血型視網膜分支靜脈阻塞黃斑水腫的臨床研究

馮俊，李雪菲

視網膜靜脈阻塞是目前發(fā)病率居于第二位的眼底致盲性眼病[1]，依照阻塞的部位可分為視網膜中央靜脈阻塞、視網膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion,BRVO）、半側視網膜靜脈阻塞；而根據病變對視網膜血管灌注的影響不同還可分為非缺血型和缺血型兩類。缺血型視網膜分支靜脈阻塞因其情況復雜，易繼發(fā)黃斑水腫，嚴重影響視力，治療更為棘手。本文著重探討缺血型BRVO黃斑水腫的臨床研究。目前西醫(yī)針對本病尚處于探索階段，激光治療在恢復視功能方面仍有欠缺，激素類藥物尚存爭議，抗血管內皮生長因子藥物價格昂貴并有效果不持久的缺點。中醫(yī)辨證論治雖具有獨特優(yōu)勢，但沒有形成公認的有效治法。筆者針對本病的臨床表現(xiàn)結合多年臨床經驗，自創(chuàng)剔絡化瘀法，前期臨床治療難治性視網膜分支靜脈阻塞黃斑水腫取得滿意療效[2]。為了對該療法的治療效果進行更進一步的評價，我們對一組采用剔絡化瘀法聯(lián)合激光治療的缺血型視網膜分支靜脈阻塞黃斑水腫患者進行回顧性臨床研究，具體如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

研究對象為2012年9月—2015年3月就診于中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院眼二門診的缺血型視網膜分支靜脈阻塞性黃斑水腫患者30例 （30只眼），中醫(yī)辨證為瘀血阻絡，水濕內停證。其中男9例，女21例；年齡 27～85 歲，（59.7±10.7）歲；右眼 11 只眼，左眼19只眼；視網膜顳上分支靜脈阻塞19只眼，視網膜顳下分支靜脈阻塞11只眼。

西醫(yī)診斷標準 參照張承芬主編 《眼底病學》[3]制定，符合以下4項標準：（1）視力不同程度下降；（2）熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography,FFA）中阻塞處靜脈呈筆尖狀，或完全無血流通過，受累靜脈充盈遲緩，缺血型可見無灌注區(qū)或新生血管，管壁有熒光素滲漏；（3）眼底表現(xiàn)：視網膜沿阻塞靜脈方向呈現(xiàn)扇形淺層及深層出血，可有棉絮斑，阻塞點遠端靜脈迂曲擴張，動靜脈交叉征陽性；（4）光學相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT）提示黃斑水腫。

瘀血阻絡，水濕內停證型標準 根據BRVO臨床表現(xiàn)，采用病證結合的方法制定：眼外觀端好，視力驟降；可兼有頭昏目眩、胸悶、四肢麻木；舌紫黯，可有點片狀瘀斑，脈弦或細澀。

納入標準 （1）符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)證型標準；（2）病程在 2 年以內；（3）年齡 27～85 歲；（4）僅單眼發(fā)病，且無嚴重影響視力的其他眼??；（5）連續(xù)口服剔絡化瘀中藥至少2個療程（6個月）且同時接受眼底缺血部位局部光凝者；（6）治療過程中未采用其他治療方法；（7）治療前后行視力、FFA、OCT檢查，且隨訪病歷完整；（8）血壓、血糖穩(wěn)定，無其他嚴重全身疾??；（9）無精神類疾病或異常心理狀態(tài)。

1.2 治療方法

中藥治療：口服剔絡化瘀中藥 （歸元剔絡化瘀方：當歸、土鱉蟲、桃仁、紅花、茯苓等），水煎日1劑，分早晚2次飯后溫服。3個月為1個療程。

激光治療：所有病人均行激光治療，依照初診時FFA結果，一旦發(fā)現(xiàn)無灌注區(qū)及新生血管即在病變部位行局部光凝。

1.3 評價指標及療效標準

評價內容包括：標準對數(shù)視力表檢查最佳矯正視力 （BCVA）、OCT測量視網膜中心凹容積及視網膜中心凹厚度。以治療前及口服中藥3個月、6個月時的檢查結果作為療效評價的依據。

1.3.1 視力療效 痊愈：視力恢復至1.0及以上；顯效：視力增加≥4行或≥4級；有效：視力增加＜4行或＜4級，且≥2行或≥2級；無效：視力增加＜2行或＜2級，或無變化，或減退。0.1以下者為光感、手動、數(shù)指/30 cm、0.02、0.04、0.06、0.08，將相鄰視力的差異定義為1級。

1.3.2 黃斑水腫療效 痊愈：患眼黃斑形態(tài)基本恢復正常，視網膜中心凹容積及視網膜中心凹厚度恢復至正常范圍；顯效：患眼視網膜中心凹容積及視網膜中心凹厚度較初診數(shù)據降低50%及以上；有效：患眼視網膜中心凹容積及視網膜中心凹厚度較初診數(shù)據降低25%～50%；無效：患眼視網膜中心凹容積及視網膜中心凹厚度較初診數(shù)據的減少量＜25%，或有增加。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用xˉ±s表示，治療前后各時間點指標比較采用配對t檢驗 （小數(shù)視力轉換為logMar視力后再比較）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 視力療效

以下所提及的視力均為BCVA轉換后的log-MAR視力。納入患者初診時患眼視力0.74±0.23；治療后 3個月視力 0.44±0.14；治療后 6個月視力0.30±0.06。兩個療程結束時的結果均優(yōu)于前一時間點 （配對t檢驗，治療后3個月與治療前比較，P＜0.05；治療后6個月與治療后3個月比較，P＜0.05）。

治療后6個月時，30只眼中痊愈4只眼（13.3%）， 顯效 5只眼 （16.7%）， 有效 14只眼（46.7%），無效7只眼（23.3%），總有效率為76.7%。

2.2 黃斑水腫療效

視網膜中心凹厚度：初診時為 （624.34±155.2）μm；治療后 3個月為（465.6±183.7）μm；治療后 6個月為（385.2±144.8）μm。兩個療程結束時情況均優(yōu)于前一時間點 （治療后3個月與治療前比較，P＜0.05；治療后6個月與治療后3個月比較，P＜0.05）。

視網膜中心凹容積：初診時為（12.4±1.1） mm3；治療后 3個月為（11.9±1.2）mm3；治療后6個月為（11.1±1.1）mm3。兩個療程結束時情況均優(yōu)于前一時間點（治療后3個月與治療前比較，P＜0.05；治療后6個月與治療后3個月比較，P＜0.05）。

治療后6個月時，30只眼中痊愈4只眼（13.3%）， 顯效 8只眼 （26.7%）， 有效 14只眼（46.7%），無效4只眼（13.3%），總有效率為86.7%。

3 討論

BRVO的發(fā)病率為0.6%～1.1%，在各類視網膜靜脈阻塞中所占比例最大[4]，而黃斑水腫是其重要并發(fā)癥，可導致患者視力喪失，更嚴重者會造成永久的視力損害[5]。臨床應用激光治療視網膜靜脈阻塞已有40多年，1971年Krill等[6]首次報道激光治療BRVO。激光可封閉視網膜無灌注區(qū)及新生血管，在減輕黃斑水腫的同時防止新生血管性青光眼等惡性并發(fā)癥的發(fā)生。但激光治療具有一定局限性，研究發(fā)現(xiàn)非缺血型BRVO患者且視力在0.5以下者行光凝的效果較為顯著[7]，其他情況的療效欠滿意。臨床上對缺血型BRVO單純采用光凝效果欠佳，我們多采用中藥聯(lián)合激光方式進行治療。

中醫(yī)家多采用辨證或辨病與辨證相結合的方式治療BRVO，常辨證為氣滯血瘀證、肝陽上亢證、陰虛火旺證等，具有一定療效[9-10]。筆者從病機角度分析缺血型BRVO黃斑水腫認為，離經之血溢出孔竅形成宿疾頑疾而阻塞脈絡，使得目絡精氣輸布不暢。因“目受血而能視”，一旦目失于濡養(yǎng)，則神光不能發(fā)越。瘀血與水腫互為關聯(lián)，密不可分。“血有形，故病腫”，水腫嚴重則加重目絡輸布精氣的負擔，進而加重視物障礙，可見視物不清，亦可見視直如曲。治病當求其本，因此治療本病首當剔絡化瘀、活血利水。

歸元剔絡化瘀方是筆者在學習唐由之教授眼底病氣血辨證理論基礎上結合中國傳統(tǒng)絡病學思想在長期臨床實踐中歸納總結得來。基本方為當歸、土鱉蟲、茯苓、紅花、桃仁。土鱉蟲為蟲類血肉有情之品，善攻逐走竄，直達病所，逐瘀剔絡，續(xù)筋接骨，行癥瘕痞塊之瘀滯。當歸補血活血，兼以潤腸通便，土鱉蟲與當歸共為君藥，一搜剔一活一補，則宿疾瘀滯于脈絡之殘留頑血不能久羈，舊血行而新血生，更替輪轉，脈絡可漸漸通利。桃仁活血祛瘀，潤腸通便，紅花活血通經，散瘀止痛。因本病久瘀入絡，邪結幽深，將紅花桃仁相須為用，則活血祛瘀之力更勝。茯苓利水滲濕，健脾寧心。由于瘀血阻絡與水腫在成因上密不可分，因此桃仁、紅花配伍當歸、土鱉蟲，化中有行，行中有補，通利脈絡。合茯苓平和，滲濕而不留瘀，利水而不傷正，共奏剔絡化瘀、活血利水之功。

本次研究中，與初診相比，視力、黃斑水腫情況經治療3個月后明顯改善（P＜0.05），而治療6個月后的視力、黃斑水腫情況較治療3個月更優(yōu) （P＜0.05），提示剔絡化瘀法聯(lián)合激光對缺血型BRVO黃斑水腫有一定療效。剔絡化瘀中藥活血搜剔利水，能通利脈絡，既能使血行通暢，又能幫助視網膜瘀血、滲出快速吸收，當宿瘀消退，水腫也會隨之減輕，從根本上解決黃斑水腫問題。激光光凝可形成屏障，減少毛細血管滲漏，一定程度上改善水腫；激光還可以封閉無灌注區(qū)及新生血管，防止玻璃體積血以及新生血管性青光眼的形成。剔絡化瘀法聯(lián)合激光是一種中西醫(yī)結合治療缺血型BRVO黃斑水腫的新方法，在協(xié)同改善視功能方面可以起到一定的積極作用。

本次研究的局限性在于，受到中醫(yī)醫(yī)院治療方式的影響，難以進行病例對照研究，在當前條件下為了兼顧科學性和倫理性只能采用自身前-后對照研究。由于門診數(shù)量有限，本次研究符合納入標準的病例僅為30例，下一步還需臨床大樣本病例對照來進一步深入研究剔絡化瘀法聯(lián)合激光的療效以及影響預后的相關因素。

附：典型病例

卞某，女，53歲。因“左眼視物模糊2周”來我院就診。查：矯正視力右眼1.0，左眼0.15。左眼前節(jié)正常，視網膜顳上分支靜脈可見受累靜脈區(qū)域的火焰狀出血，出血累及黃斑，中心凹反光未見（圖1A）。OCT示：左眼黃斑囊樣水腫（圖1B，1C）。FFA示：左眼顳上大片無灌注區(qū)。雙眼眼壓正常范圍。無其他全身疾病。納眠可，二便可。舌紫黯有瘀斑，苔薄，脈細澀。診為左眼缺血型視網膜分支靜脈阻塞黃斑水腫。予歸元剔絡化瘀方，結合FFA對顳上側小片無灌注區(qū)行局部光凝。連續(xù)治療2個療程后矯正視力由0.15恢復至0.8。眼底檢查：視網膜出血完全吸收（圖1D），OCT 示：黃斑水腫明顯消退（圖 1E，1F）。

圖1 左眼缺血型視網膜分支靜脈阻塞性黃斑水腫眼底像及OCT像。治療前，1A.視網膜顳上區(qū)域火焰狀出血，累及黃斑；1B.1C.OCT顯示黃斑部囊樣水腫。眼底激光治療并口服歸元剔絡化瘀方2個療程后，1D.視網膜出血全部吸收；1E.1F.OCT顯示黃斑水腫基本消退OCT：光學相干斷層掃描

[1] Yau JW,Lee P,Wong TY,et al.Retinal veinocclusion:an approach to diagnosis,systemic risk factors and management[J].Intern Med J,2008,38(12):904-910.

[2] 孟曉麗.剔絡化瘀法治療難治性視網膜分支靜脈阻塞黃斑水腫的臨床研究[D].中國中醫(yī)科學院,2013.

[3] 張承芬.眼底病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:28-230.

[4] Klein R,Klein BE,Moss SE,et al.The epidemiology of retinal vein occlusion:the Beaver Dam Eye Study[J].Trans Am Ophthalmol Soc,2000,98(2):133-143.

[5] 陳向東,卜繼普.中醫(yī)辨證論治治療視網膜光凝術后缺血型視網膜靜脈栓塞[J].國際眼科雜志,2011,11(3):461-463.

[6] Krill AE,Archer D,Newell FW.Photocoagulation in complications secondary to branch vein occlusion[J].Arch Ophthalmol,1971,85(1):48-60.

[7] The Branch Vein Occlusion Study Group.Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion[J].Am J Ophthalmol,1984,98(3):271-282.

[8] 段俊國.中西醫(yī)結合眼科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2013:268-270.

[9] 李靜,徐周揚.中醫(yī)辨證分期治療視網膜靜脈阻塞[J].河南中醫(yī)學院學報,2008,23(6):60-61.

[10]王真珍.中藥治療視網膜靜脈阻塞63例[J].中國中醫(yī)藥遠程教育,2012,10(4):13-14.