益氣聰明湯加味聯(lián)合雷珠單抗治療糖尿病黃斑水腫的臨床觀察

宋莉 ，金偉孝 ，鄭瑜 ，沙翔垠 ，段明明 ，楊瑞明

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy,DR）是導(dǎo)致工作年齡范圍內(nèi)的成年人視力下降的主要原因，而糖尿病性黃斑水腫 （diabetic macular edema,DME）則是糖尿病患者視力喪失的最常見原因。DME的發(fā)病機(jī)制包括全身和局部危險(xiǎn)因素。這些危險(xiǎn)因素可能會改變血-視網(wǎng)膜屏障，使蛋白質(zhì)和液體滲漏到黃斑,其中局部因素包括血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）、蛋白激酶C（protein kinase C,PKC）、前列腺素、生長激素和后玻璃體膜的解剖結(jié)構(gòu)等[1-3]。其中VEGF具有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分裂、引導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞遷移、抑制內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)亡和誘導(dǎo)血管形態(tài)發(fā)生變化等功能，被認(rèn)為是調(diào)節(jié)血管生長的最重要的血管生成刺激因子。雷珠單抗（Ranibizumab）是95%人源化抗VEGF重組鼠單克隆抗體Fab片段，可有效抑制新生血管形成。由于有多種細(xì)胞因子可能參與了DME的發(fā)生，因此針對不同途徑的聯(lián)合治療可能產(chǎn)生協(xié)同治療作用[4]，聯(lián)合治療是未來發(fā)展的主要趨勢[5]。我們以一組DME患者為對象，觀察了益氣聰明湯加味聯(lián)合雷珠單抗玻璃體腔注射的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2015年1月—2016年6月在我院眼科確診的DME患者35例（35只眼），其中男性12例，女性 23 例，年齡 47～78 歲，（60.54±7.27）歲。 本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，對所有受試者進(jìn)行知情同意并簽署知情同意書。治療前所有受試者均行最佳矯正視力 （best corrected visual acuity,BCVA）（國際標(biāo)準(zhǔn)視力表）、眼壓、裂隙燈、散瞳前置鏡查眼底、熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography,FFA）及黃斑光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT）檢查。

臨床意義的黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：具備以下1項(xiàng)或1項(xiàng)以上者。（1）黃斑中心凹500 μm范圍內(nèi)有視網(wǎng)膜增厚；（2）黃斑中心凹500μm范圍內(nèi)有硬性滲出，相鄰區(qū)域視網(wǎng)膜增厚（并非視網(wǎng)膜增厚消退后殘留的硬性滲出）；（3）一個(gè)區(qū)域或多個(gè)區(qū)域視網(wǎng)膜增厚，其大小至少為1個(gè)視盤直徑，其任何部分位于黃斑中心凹1個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)。

氣陰兩虛兼血瘀證型標(biāo)準(zhǔn)：視力下降或眼前黑影飄動，眼底見視網(wǎng)膜、黃斑水腫，視網(wǎng)膜滲出及出血等；面色少華，神疲乏力，氣短懶言，咽干，自汗，便干或稀溏，舌淡或有瘀斑苔少或干，脈細(xì)無力或細(xì)數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)常規(guī)眼科檢查及FFA、OCT確診的有臨床意義的DME，OCT示黃斑區(qū)水腫且無黃斑前膜或黃斑牽引，黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（central macular thickness,CMT）＞300 μm，BCVA 在 0.02～0.4；（2）3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的黃斑水腫；（3）血糖、血脂等全身因素控制良好。（4）中醫(yī)證候?yàn)闅怅巸商摷嫜鲎C者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）青光眼、屈光介質(zhì)明顯混濁、年齡相關(guān)性黃斑變性者；（2）既往曾行黃斑區(qū)激光、玻璃體腔注射等其它抗黃斑水腫藥物及玻璃體切割手術(shù)史者；（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期需行玻璃體切割術(shù)者或眼底檢查欠清者；（4）獨(dú)眼和雙眼玻璃體腔注射患者。

1.2 分組治療

分組方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法將受試者分為治療組和對照組。

玻璃體注射雷珠單抗：每個(gè)月注射雷珠單抗1次，連續(xù)3個(gè)月。術(shù)前3 d術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)滴用抗生素滴眼液，常規(guī)消毒及表面麻醉，以專用注射器抽取Ranibizumab （Lucentis，Genentech Inc，USA）0.05 ml（0.5 mg)，于角鞏膜緣后3.5 mm垂直鞏膜面進(jìn)針緩慢注射入玻璃體腔，上述操作在無菌層流手術(shù)室完成。注射完畢后即用濕棉簽按壓穿刺口3 min，包術(shù)眼，術(shù)后囑患者平臥2 h。后續(xù)重復(fù)注射時(shí)更換鞏膜注射部位。所有手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

對照組僅進(jìn)行玻璃體腔注射治療，治療組玻璃體腔注藥后服用益氣聰明湯加味，組方：黃芪30 g，白術(shù) 15 g，黨參 15 g，葛根 30 g，蔓荊子 15 g，白芍 6 g﹑黃柏 6 g，升麻 6 g，炙甘草 6 g，熟地黃 15 g，當(dāng)歸15 g，枸杞子15 g，柴胡6 g。陰虛重者，加用石斛15 g、沙參15 g；瘀血重者，加用牡丹皮15 g、紅花10 g。用量：每日1劑，早晚各1次，連續(xù)3個(gè)月。

1.3 隨訪及療效評價(jià)

術(shù)后1 d、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月復(fù)診，每次復(fù)診均包含術(shù)眼BCVA、眼壓、裂隙燈檢查、散瞳前置鏡眼底檢查、黃斑OCT、眼部及全身系統(tǒng)性并發(fā)癥等。

療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用BCVA檢查結(jié)果[7]。視力穩(wěn)定：術(shù)前視力＞0.1者，視力變化＜2行；術(shù)前視力≤0.1者，視力變化在0.04以下。視力提高：術(shù)前視力＞0.1者，視力提高≥2行；視力≤0.1者，提高幅度為0.04或以上。無效：視力＞0.1者，視力下降≥2行；視力≤0.1者，視力下降0.04或以上。以視力穩(wěn)定或視力提高為治療有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以xˉ±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。兩組有效率比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者基本情況

治療組17例（17只眼），男7例，女10例，年齡47～75 歲，（61.65±1.81） 歲； 視力分布：0.02≤BCVA＜0.1者 7只眼，0.1≤BCVA≤0.4者 10只眼；CMT（488.61±112.64）μm。 對照組 18 例（18 只眼），男 5例，女 13例， 年齡 47～78歲，（59.50±1.68）歲；視力分布：0.02≤BCVA＜0.1 者 7 只眼，0.1≤BCVA≤0.4 者 11只眼；CMT（498.06±98.85）μm。兩組年齡、性別構(gòu)成及治療前視力、CMT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（年齡比較，t=0.869，P=0.555；性別比較，P=0.489；視力比較，P=1.000；CMT 比較，t=0.263，P=0.521）。

2.2 視力比較

治療組17只眼，治療后1個(gè)月，視力提高11只眼，視力穩(wěn)定4只眼，無效2只眼，有效率88.2%；治療后3個(gè)月，視力提高13只眼，視力穩(wěn)定3只眼，無效1只眼，有效率94.1%；治療后6個(gè)月，視力提高12只眼，視力穩(wěn)定4只眼，無效1只眼，有效率94.1%。

對照組18只眼，治療后1個(gè)月，視力提高11只眼，視力穩(wěn)定5只眼，無效2只眼，有效率88.9%；治療后3個(gè)月，視力提高11只眼，視力穩(wěn)定4只眼，無效3只眼，有效率83.3%；治療后6個(gè)月，視力提高6只眼，視力穩(wěn)定5只眼，無效7只眼，有效率61.1%。

隨訪期間，治療組視力療效基本保持穩(wěn)定，對照組則有下降趨勢。治療后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，兩組視力療效接近（P=1.000，P=0.603），治療后 6 個(gè)月時(shí)，治療組有效率維持在94.1%，對照組下降至61.1%，兩組差異明顯（P=0.041）。

2.3 黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（CMT）比較

治療前兩組CMT接近（P＞0.05），治療后各時(shí)點(diǎn)的CMT數(shù)值均低于治療前（P＜0.05），且均以首次注射后的下降幅度最大，治療后6個(gè)月時(shí)兩組CMT較前一時(shí)點(diǎn)均有不同程度的增加，對照組CMT增加較為明顯，大于同期的治療組（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組DME患者治療前后黃斑中心視網(wǎng)膜厚度比較（xˉ±s，μm）

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

治療組及對照組各有2例（2只眼）在注射部位發(fā)生局部結(jié)膜下出血，1周后復(fù)查基本吸收。對照組有1只眼在術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)角膜后彈力層輕微皺褶，第2天皺褶稍有好轉(zhuǎn)，術(shù)后1周仍有少許皺褶，至術(shù)后2周復(fù)診時(shí)皺褶消失，在此期間患者無明顯自覺癥狀。其他受試者在隨訪期內(nèi)未再發(fā)現(xiàn)其它眼部和全身系統(tǒng)性并發(fā)癥。

3 討論

羅旭昇[8]等對黃斑水腫的臟腑歸屬問題及黃斑水腫涉及的主要臟腑問題進(jìn)行了探討，認(rèn)為水腫在臟主要涉及肺、脾、腎，在腑主要涉及三焦及膀胱。黃斑水腫是由于各種原因引起臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致津液運(yùn)行和代謝障礙，以致水濕或水液停聚，泛溢于眼底黃斑部位而形成。因此黃斑水腫從脾論治當(dāng)無異議。我們采用的方劑以“益氣聰明湯”為基本方加味而成，方中黃芪、白術(shù)、黨參甘溫以補(bǔ)脾益氣；甘草甘緩以和脾胃；柴胡、葛根、升麻、蔓荊子輕揚(yáng)升發(fā)，引氣津上行頭目，氣足，則清陽升，則九竅通利，耳聰而目明矣；熟地黃、當(dāng)歸、枸杞子、白芍、黃柏滋補(bǔ)肝腎、清虛熱，且當(dāng)歸、葛根兼能化瘀，瘀血盡，則新血自能生生不息。全方以調(diào)理肝脾為主，亦能滋補(bǔ)肝腎，治療氣血不足、陰虛有熱的眼科病人，以調(diào)理身體平衡而達(dá)到局部的治療目的，但又不單只治療眼科的疾病。本研究中入選的患者為3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的黃斑水腫，且治療期間血糖、血脂等全身因素控制良好。李游等[9]認(rèn)為DME新病者往往不似視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞所伴發(fā)的黃斑水腫，水腫程度輕，此時(shí)多考慮與脾失運(yùn)化有關(guān)，故方中并未用大量利水滲濕之藥，而選用黃芪、白術(shù)等以健脾益氣利濕，且祛邪不傷正。此外，整個(gè)藥方是寒熱陰陽并用，并且沒有用毒副作用大的藥物，藥性是相對平和的。從中醫(yī)治療的角度，可以長期服用。本研究中發(fā)現(xiàn)，治療后6個(gè)月治療組有效率為94.1%，對照組有效率為61.1%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后6個(gè)月治療組療效基本保持穩(wěn)定，而對照組BCVA有下降的趨勢，說明聯(lián)合治療更能有效改善或穩(wěn)定視力。

雷珠單抗相對分子質(zhì)量為48 kDa，親和力常數(shù)Kd值為46 pmol/L，僅有一個(gè)位點(diǎn)可與VEGF結(jié)合，但可與全部的VEGF異構(gòu)體及VEGF降解片段結(jié)合，主要受體結(jié)合部位為VEGF-A。VEGF-A以及有生物活性的裂解片段VEGF110可促進(jìn)新生血管生成和滲漏[10]，VEGF是血管新生的高效誘導(dǎo)劑。血管通透性增加是DME的標(biāo)志，在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，缺氧可引起VEGF上調(diào)，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通透性增高[11]。本研究中，治療后各時(shí)間點(diǎn)兩組CMT較術(shù)前降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與 Nguyen QD[12-13]等報(bào)道的雷珠單抗治療DME的效果相似。但治療后6個(gè)月兩組CMT均有不同程度的增加，對照組的CMT上升趨勢比較明顯，說明聯(lián)合治療在維持治療效果方面更有優(yōu)勢，可以延遲復(fù)發(fā)時(shí)間。在觀察中我們還發(fā)現(xiàn)3次注射治療過程中兩組均以第1次注射后BCVA、CMT改善最明顯。究其原因，抗VEGF藥物與所有治療用蛋白質(zhì)藥物一樣，都具有潛在的免疫原性，機(jī)體可能會隨著注射次數(shù)的增多而產(chǎn)生免疫耐受，且在部分接受給藥的動物中發(fā)現(xiàn)，血清和玻璃體中有相關(guān)抗體產(chǎn)生，這些抗藥物抗體可能會通過增強(qiáng)或減弱藥物的清除從而改變藥物的半衰期和組織分布，影響某些靶器官暴露于藥物的時(shí)間[14]。

Philipp W等[15]研究表明，VEGF可在角膜內(nèi)皮及上皮細(xì)胞中表達(dá)，并且在炎癥及新生血管性角膜病中表達(dá)明顯增強(qiáng)。部分藥物會對角膜內(nèi)皮產(chǎn)生毒性作用，尤其是前房注射抗VEGF藥物。黃斑水腫患者眼內(nèi)VEGF含量明顯增高，抗VEGF藥物注入玻璃體腔后，逐漸向周圍擴(kuò)散，分布到視網(wǎng)膜和睫狀體表面，藥物隨房水循環(huán)進(jìn)入前房，與角膜內(nèi)皮接觸。對照組有1只眼在術(shù)后發(fā)現(xiàn)后彈力層皺褶，可能與上述因素有關(guān)，但至術(shù)后2周再次復(fù)診時(shí)皺褶已消失。

貝伐單抗為首個(gè)獲準(zhǔn)上市的抗VEGF藥物，Hosny等[16]研究表明人眼前房注射貝伐單抗可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞3.4%的丟失率。有學(xué)者通過一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，行玻璃體腔注射貝伐單抗的1200名患者中有1.1%患者術(shù)后出現(xiàn)滲透性角膜炎及角膜基質(zhì)層水腫[17]。Rusovici R[18]等通過對牛的玻璃體腔注射貝伐單抗觀察得出高濃度貝伐單抗會導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞增殖速率的下降，但對角膜內(nèi)皮細(xì)胞無明顯細(xì)胞毒性。但其它抗VEGF藥物對角膜內(nèi)皮的影響報(bào)道極少。本研究不足之處在于沒有對術(shù)前術(shù)后雷珠單抗玻璃體腔注射對角膜內(nèi)皮的影響做定量分析。在以后的臨床研究中，希望有更多關(guān)于雷珠單抗玻璃體腔注射對角膜內(nèi)皮影響的報(bào)道。

綜上所述，益氣聰明湯加味聯(lián)合雷珠單抗或雷珠單抗單一玻璃體腔注射治療糖尿病黃斑水腫療效以第1次注射后療效最明顯，聯(lián)合治療在改善或穩(wěn)定視力，減輕黃斑水腫方面的效果更好，并可延遲復(fù)發(fā)時(shí)間。但DME的發(fā)病機(jī)制是多因素的，最近5年來，玻璃體腔注射皮質(zhì)類固醇類和抗VEGF藥物治療DME已進(jìn)入臨床使用，并且最近隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)雷珠單抗比局部或格柵激光光凝療效更好[19-20]，但其與其它藥物的聯(lián)合應(yīng)用有必要在更大規(guī)模人群中通過更長時(shí)期的隨訪評估其有效性與安全性，以便其能更好的應(yīng)用于臨床。

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