以信息不對稱為視角論健康保險風(fēng)險管理的路徑

江樂盛　金志英　王業(yè)鴻

摘要：健康風(fēng)險的復(fù)雜性、多變性和頻發(fā)性，容易造成人身損害和經(jīng)濟損失。健康保險作為化解健康風(fēng)險的有效手段，其本身面l晦信息不對稱帶來的逆向選擇和道德風(fēng)險。而加強保險公司內(nèi)部的風(fēng)險管理水平、注重參保客戶的健康管理、建立與醫(yī)療機構(gòu)的合作機制等舉措，將有效控制健康保險的高風(fēng)險、高賠付率，實現(xiàn)健康保險穩(wěn)健經(jīng)營的目標。

關(guān)鍵詞：信息不對稱；健康保險；風(fēng)險因素；風(fēng)險管理

中圖分類號：DF8

文獻識別碼：A

文章編號：1001-828X（2016）036-000042-02

人類對健康的不斷追求，體現(xiàn)自身對生命質(zhì)量和價值的關(guān)注。為保障并增進世界所有人民的健康，1978年國際初級衛(wèi)生保健大會訂立的《阿拉木圖宣言》倡導(dǎo)：“健康是基本人權(quán)，達到盡可能高的健康水平，是世界范圍的一項最重要的社會性目標。”健康風(fēng)險的復(fù)雜性、多變性和頻發(fā)性，容易引起個人或群體的人身健康損害，導(dǎo)致勞動能力的下降和難以預(yù)測的醫(yī)療費用的發(fā)生。為轉(zhuǎn)移和化解健康風(fēng)險，健康保險應(yīng)時而生。但健康保險自身特征決定了逆向選擇和道德風(fēng)險將伴隨其經(jīng)營的全過程。如何對健康保險進行科學(xué)有效的風(fēng)險管理，促進健康保險持續(xù)穩(wěn)健經(jīng)營，無疑是擺在健康保險學(xué)界和業(yè)界的一道難題。

一、信息不對稱理論與健康保險

1.信息不對稱理論。信息不對稱，簡而言之，就是由于相關(guān)信息在交易雙方的不對稱分布從而影響其市場交易行為和市場運行效率，導(dǎo)致市場失靈和效率損失。信息不對稱理論增進了人們對市場行為與市場參加者的經(jīng)濟關(guān)系等一系列問題的理解，對于社會經(jīng)濟的進一步發(fā)展產(chǎn)生了十分重要的推動作用。2001年度諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎授予了斯蒂格利茨、阿克爾洛夫、斯彭斯等三位美國經(jīng)濟學(xué)家，以表彰他們在“使用不對稱信息進行市場分析”領(lǐng)域所作出的杰出貢獻。其中，斯蒂格利茨對保險市場、信貸市場的道德風(fēng)險問題進行了分析，并提出缺乏信息的交易方獲取更多信息的方式。

2.健康保險。十八屆三中全會提出“健康中國”，醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展理念從“以疾病治療為中心”向“以健康促進為中心”轉(zhuǎn)變。對社會群體而言，健康風(fēng)險無時不有、無處不在。作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，健康保險的多重保障功能不可小覷。《健康保險管理辦法》規(guī)定：“健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。引?！迸c社會醫(yī)療保險相比，健康保險的覆蓋面廣、保障程度高。同時，健康保險的專業(yè)化服務(wù)、個性化設(shè)計、多樣化產(chǎn)品，更容易貼近客戶個體的保障需求。達到轉(zhuǎn)移和化解健康風(fēng)險，減輕患病個人及家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，在一定程度上緩解“因病致貧、因病返貧”問題。

二、健康保險的信息不對稱

1.健康保險的風(fēng)險來源。首先，健康風(fēng)險本身的復(fù)雜多變是健康保險風(fēng)險的基礎(chǔ)來源?，F(xiàn)代社會，與人類行為和生活方式密切相關(guān)的疾病，如高血壓病、冠心病、糖尿病、肥胖癥、結(jié)腸癌、AIDS等疾病迅速上升，嚴重威脅著人們的身體健康。其次，健康風(fēng)險發(fā)生的頻率高且損失難以估量。頻發(fā)的自然災(zāi)難、惡化的生存環(huán)境和難以預(yù)測的疾病發(fā)生，都可能造成機體結(jié)構(gòu)破壞、功能障礙，導(dǎo)致健康保險賠付率上升。再次，健康風(fēng)險具有廣泛的社會蔓延性。與慢性病對健康的威脅不斷增加相比，傳染病的威脅有所下降。但傳染病譜的不斷變化，常常引起蔓延流行，導(dǎo)致廣泛的人身損害和社會危害。此外，保險經(jīng)營過程中的投保人的不誠信行為、保險公司風(fēng)險管理技術(shù)缺乏、醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)消費，以及人口的老齡化、平均壽命的延長和醫(yī)療技術(shù)的提高等多重因素，無形之中促使健康保險的經(jīng)營風(fēng)險不斷增加。

2.健康保險的信息不對稱。根據(jù)信息不對稱理論，有關(guān)交易的信息在交易雙方之間分布不對稱，即一方比另一方占有更多的信息。這種信息不對稱狀況容易在交易過程中引發(fā)逆向選擇和道德風(fēng)險。就健康保險而言，逆向選擇是指健康保險合同訂立之前，處于信息優(yōu)勢的一方傾向于作出使自己利益最大化的選擇。而道德風(fēng)險是指健康保險合同訂立以后，被保險人對自身健康狀況的關(guān)注松懈、過度醫(yī)療以及醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)醫(yī)療、甚至醫(yī)患合謀。逆向選擇和道德風(fēng)險嚴重降低了健康保險市場運行效率，導(dǎo)致健康保險理論上發(fā)展空間巨大，實際上卻屢遭賠付率居高不下、發(fā)展舉步維艱的困境。在健康保險的經(jīng)營活動中，涉及保險人、被保險人和醫(yī)療機構(gòu)三方。從健康保險的風(fēng)險來看，信息不對稱對保險人和被保險人的利益影響顯著。

信息不對稱對保險人的不利影響。健康保險的風(fēng)險大小與被保險人的健康狀況、職業(yè)和生活環(huán)境、生活習(xí)慣和嗜好以及財務(wù)狀況等眾多因素相關(guān)。在投保環(huán)節(jié)，被保險人擔(dān)心若如實告知自身的健康狀況，會導(dǎo)致在承保時提高保費甚至拒保的可能。于是選擇隱匿病史、帶病投保。由于信息不對稱，保險人盡管對合同條款、法律法規(guī)、醫(yī)學(xué)術(shù)語有自己獨到的專業(yè)優(yōu)勢，但對被保險人的健康相關(guān)風(fēng)險卻知之甚少，甚至無從取證。被保險人的逆向選擇導(dǎo)致大量不良保單流入公司，為健康保險業(yè)務(wù)的高賠付率埋下隱患。另一方面，被保險人因意外傷害或疾病需要接受治療，而被保險人的治療方案、檢查項目、住院時間等醫(yī)療要素完全取決于醫(yī)療機構(gòu)。在理賠環(huán)節(jié)，健康保險的賠付與被保險人的發(fā)病率、殘疾發(fā)生率、費用率等直接關(guān)聯(lián)，具體理算時須對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審查與認定。由于被保險人與醫(yī)療機構(gòu)存在利益共同點，于是掛床現(xiàn)象、過度檢查、誘導(dǎo)醫(yī)療，甚至醫(yī)患合謀屢見不鮮。這些道德風(fēng)險的存在，加劇了健康保險的賠付風(fēng)險，也對健康保險的風(fēng)險管理提出了嚴峻挑戰(zhàn)。

信息不對稱對被保險人的不利影響。保險合同的格式化、條款內(nèi)容的晦澀難懂、保險法規(guī)的專業(yè)性等諸多原因，使被保險人難以理解自己所購買保險產(chǎn)品的保障范圍、責(zé)任免除、現(xiàn)金價值等保險術(shù)語。此外，在重大疾病保險條款中，醫(yī)學(xué)術(shù)語專業(yè)性強，保險金的給付條件也相對苛刻。如急性心肌梗塞，要求必須滿足下列至少三項條件：“典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左室功能降低的，如左心室射血分數(shù)低于50%?！庇捎诨颊呓邮芘R床治療、醫(yī)學(xué)檢查完全取決于經(jīng)治醫(yī)生的判斷與決策，保險理賠要求的心電圖、心肌酶譜或心功能等醫(yī)學(xué)指標可能在患者就醫(yī)時并未進行檢查，由此導(dǎo)致客戶索賠時因關(guān)鍵證據(jù)不足而遭遇拒賠的不公平境況。

三、健康保險風(fēng)險管理的路徑

1.加強保險公司內(nèi)部的風(fēng)險管理能力。健康保險的業(yè)務(wù)經(jīng)營涉及風(fēng)險評估、產(chǎn)品設(shè)計、精算定價、核保理賠等諸多環(huán)節(jié)，對專業(yè)人才的技術(shù)水平要求很高，如健康保險的定價基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率和疾病平均費用，而非壽險定價基礎(chǔ)的生命表。目前，健康保險發(fā)展的阻力之一是缺乏健康大數(shù)據(jù)。保險公司可以進行廣泛的行業(yè)合作，通過信息加密傳輸，建立客戶健康信息共享機制，以稀釋被保險人逆向選擇給保險經(jīng)營帶來的風(fēng)險，為健康保險的精算定價提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)參考。同時，風(fēng)險管理技術(shù)的提高必須加強保險專業(yè)人才隊伍建設(shè)。健康保險的產(chǎn)品設(shè)計、精算定價亟需大批高級精算技術(shù)人才；而核保與理賠環(huán)節(jié)則需要眾多精通現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、理賠法規(guī)、金融財會等多學(xué)科知識的復(fù)合型技術(shù)人才。

2.實行健康管理、做到未病先防，減少醫(yī)療費用的發(fā)生。過量飲食、缺乏運動、不足睡眠等現(xiàn)代生活方式，引發(fā)人體多臟器相關(guān)的慢性非傳染性疾病。這些慢性病雖不具有傳染性，但發(fā)病率高，如進展加劇，可導(dǎo)致心、肺、腦、腎等重要臟器功能障礙，從而危及生命。慢性疾病往往耗費巨大的醫(yī)療費用，如慢性阻塞性肺疾?。╟OPD），根據(jù)我國近年來的調(diào)查，患病率占40歲以上人群的8.2%。因患者肺功能進行性減退，嚴重影響勞動力和生活質(zhì)量。據(jù)世界銀行，世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，至2020年COPD將成為世界疾病經(jīng)濟負擔(dān)的第5位。再如糖尿病，2008年我國調(diào)查顯示，20歲以上的成人中糖尿病的患病率為9.7%。糖尿病的慢性血管并發(fā)癥威脅著患者的生命，給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，成為嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。健康保險的風(fēng)險管理，就是從健康風(fēng)險的源頭著手，通過健康信息采集、健康檢測、健康評估和健康干預(yù)等手段，防控疾病的發(fā)生與發(fā)展，達到降低醫(yī)療費用、提高生命質(zhì)量。包括對參?？蛻艚⒔】敌畔㈦娮訖n案，進行動態(tài)管理；定期開展體格檢查、健康養(yǎng)生指導(dǎo)；積極倡導(dǎo)健康的生活方式，如合理膳食、適量運動、平衡心態(tài)、充足睡眠。

3.建立與醫(yī)療機構(gòu)的合作機制，實現(xiàn)風(fēng)險分擔(dān)、利益共享。保險公司根據(jù)技術(shù)力量、醫(yī)療設(shè)備、社會信譽等方面，遴選出客戶就醫(yī)的定點醫(yī)院，甚至可以采取出資的方式，將醫(yī)療機構(gòu)變成自身的利益共同體。對醫(yī)療機構(gòu)而言，保險公司為其輸送了源源不斷的就醫(yī)對象，直接增加了醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟收入；而且，根據(jù)醫(yī)療費用控制合作協(xié)議，醫(yī)療機構(gòu)對患者的醫(yī)療費用控制合理，還可以獲得額外的經(jīng)濟補償。對保險公司而言，與醫(yī)療機構(gòu)密切合作，可以減少道德風(fēng)險，化解過度醫(yī)療、醫(yī)患勾結(jié)的堅冰，遏制健康保險高醫(yī)療費、高賠付率的勢頭。