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    笑氧混合氣體在老年患者舒適結(jié)腸鏡檢查中的臨床應(yīng)用

    2017-05-05 12:10牛桂軍張啟芳陳卓琳李曉燕馬玲玲
    右江醫(yī)學(xué) 2016年6期
    關(guān)鍵詞:丙泊酚老年

    牛桂軍 張啟芳 陳卓琳 李曉燕 馬玲玲 譚顯清 黃福全

    [摘要]目的 評價(jià)笑氧混合氣體應(yīng)用于老年結(jié)腸鏡診療的效果。方法 將老年行結(jié)腸鏡診療患者分為三組,笑氣組(A組)300例,丙泊酚組(B組)300例,常規(guī)結(jié)腸鏡檢查組(c組)300例。比較三組鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。結(jié)果 三組鎮(zhèn)痛效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);進(jìn)一步兩兩比較,A組、B組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于c組(P<0.05),B組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組(P<0.05)。三組患者的譫妄、低血壓、心動(dòng)過緩、低氧血癥、清醒延遲>0.5 h、頭昏及乏力的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),其中A組的低血壓、心動(dòng)過緩、低氧血癥及清醒延遲率顯著低于B組(P<0.001)。結(jié)論 笑氣應(yīng)用于老年結(jié)腸鏡檢查止痛效果較好,安全性高,特別適于合并心、肺基礎(chǔ)疾病的老年患者。

    [關(guān)鍵詞]老年;結(jié)腸鏡檢查;舒適;一氧化二氮;丙泊酚

    老年患者機(jī)體器官退化,特別是部分患者心、肺、腦等重要器官存在不同程度基礎(chǔ)病,而老年人腸道腫瘤、缺血性腸病和息肉等發(fā)病率明顯增高,結(jié)腸鏡是診治腸道疾病的最重要手段。然而.普通腸鏡存在不同程度的痛苦,很多患者因而心生畏懼。以丙泊酚為代表的各種無痛腸鏡技術(shù)常需與其他藥物聯(lián)合使用,需要靜脈麻醉和專業(yè)麻醉師實(shí)施,存在心血管和呼吸系統(tǒng)抑制、過敏等風(fēng)險(xiǎn),部分患者對靜脈麻醉存在恐懼心理。特別是對老年患者使用靜脈全麻,麻醉師也有顧慮。研究表明,一氧化二氮(nitrous oxide N2O,又稱笑氣),是一種較理想、安全有效的吸人性鎮(zhèn)痛藥,其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、麻醉作用弱,而且價(jià)格低廉,廣泛運(yùn)用于牙科、人流等門診鎮(zhèn)痛小手術(shù),也有運(yùn)用在無痛腸鏡中效果良好的報(bào)道。但缺乏對年紀(jì)大,心肺風(fēng)險(xiǎn)高的患者舒適鎮(zhèn)痛腸鏡的研究。對老年患者這一特殊群體,探尋鎮(zhèn)痛確實(shí)、安全性高的鎮(zhèn)痛舒適結(jié)腸鏡診療方法有重要臨床意義?,F(xiàn)將我院消化內(nèi)鏡室近幾年應(yīng)用笑氧混合氣體吸入,在老年結(jié)腸鏡舒適診療上的運(yùn)用研究如下,以明確本方法的療效和安全性。

    1.資料與方法

    1.1一般資料 選擇2013年8月至2016年8月在我院行結(jié)腸鏡檢查、年齡大于60歲患者共900例。900例均排除:①有笑氣鎮(zhèn)靜禁忌證者:昏迷狀態(tài),精神病患者,中耳疾病,氣胸、肺囊腫性纖維化患者,或由于其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾患所致的慢性虛弱無力者,明確腸梗阻者;②不愿做該項(xiàng)檢查者。均順利完成檢查,按患者意愿,分為笑氣組(A組)、丙泊酚組(B組)和常規(guī)結(jié)腸鏡檢查組(C組)。A組300例,男180例,女120例,年齡60-90歲,平均68歲;B組300例,男170例,女130例,年齡61-80歲,平均66歲;C組300例,男160,女140,年齡60~82歲,平均67歲。三組患者在年齡、性別分布以及健康狀況上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2麻醉及檢查方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)簽署知情同意書。A組患者檢查,先做必要的呼吸配合交代,全程心電監(jiān)護(hù)。采用深圳安保公司A II5000C型笑氣氧氣混合吸人鎮(zhèn)痛裝置,可調(diào)節(jié)笑氣氧氣混合氣體濃度(笑氣濃度調(diào)節(jié)范圍0%-70%,氧氣濃度調(diào)節(jié)范圍30%-100%):Olympus CF-H260型或Fuiiong CF-590電子腸鏡;Guoteng GT9003監(jiān)護(hù)儀。給患者佩戴好專用面罩并指導(dǎo)患者通過面罩呼吸.吸人濃度為20%-30%的笑氣和氧氣混合氣體,密切觀察,逐步增加至30%-50%,達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。再完成全結(jié)腸鏡診療,待插入回腸末端或回盲部,或完成腸鏡下治療后停止笑氣吸入。B組患者先靜脈推注布托啡諾0.3-0.5 mg/kg,再靜脈緩慢推注丙泊酚1.5-2 mg/kg至患者睫毛反射消失,對呼喚無應(yīng)答后開始插鏡檢查。根據(jù)患者反應(yīng)和時(shí)間長短酌情追加丙泊酚10-30 mg/次。C組按照常規(guī)方法行結(jié)腸鏡檢查。三組患者均由同一團(tuán)隊(duì)3名15年以上內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師行單人和/或雙人結(jié)腸鏡操作。記錄三組患者血壓、心率、脈搏、血氧飽和度變化和疼痛反應(yīng),以及不良反應(yīng)、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

    1.3觀察指標(biāo) 鎮(zhèn)痛效果:采用3級評定,即顯效:術(shù)中完全無痛,表情自然,很好完成檢查;有效:輕微疼痛,比較安靜,無情緒失控,較好配合檢查;無效:疼痛明顯,表情痛苦,躁動(dòng),或無法完成檢查??傆行蕿轱@效+有效之和。其他不良反應(yīng):譫妄、躁動(dòng)、低血壓(收縮壓低于90 mhg)、心動(dòng)過緩(心率低于60次/分)、低氧血癥、呼吸抑制(血氧濃度小于90%)、清醒延遲(>0.5 h)、頭昏、乏力。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn).等級分組資料采用成組設(shè)計(jì)多個(gè)樣本比較的秩和檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis法),檢驗(yàn)水準(zhǔn):a=0.05。

    2.結(jié)果

    2.1三組鎮(zhèn)痛效果比較 三組鎮(zhèn)痛效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);進(jìn)一步兩兩比較,A組、B組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于C組(P<0.05),B組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組(P<0.05)。見表1、表2。

    2.2三組非疼痛的其他不良反應(yīng)比較 三組患者的譫妄、低血壓、心動(dòng)過緩、低氧血癥、清醒延遲>0.5h、頭昏及乏力的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),其中A組的低血壓、心動(dòng)過緩、低氧血癥及清醒延遲率顯著低于B組(P<0.01)。見表3。

    3.討論

    隨著人口老齡化加速,以及腸道腫瘤等器質(zhì)性疾病高發(fā)的現(xiàn)實(shí),腸鏡診療因其直視、高清、可活檢取病理確診,同時(shí)可以做鏡下治療,故是大腸疾病檢查無法取代的首選方法。對懷疑有腸道疾病或常規(guī)大腸體檢的老年人,腸鏡對消化道疾病的診治極其重要。

    結(jié)腸鏡檢查過程中常因腸道充氣、結(jié)腸痙攣、腸腔走形彎曲過大等因素致患者產(chǎn)生疼痛,部分患者存在一定恐懼心理,不少將要做內(nèi)鏡檢查的患者感到緊張。作為一種外源性刺激,可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),引起心率增快、血壓升高,甚至誘發(fā)心律失常、心絞痛及腦血管意外等。對于合并高血壓、冠心病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病的患者,尤其是老年患者,可能造成嚴(yán)重的意外事件。臨床常采用各種麻醉、鎮(zhèn)痛手段減輕結(jié)腸鏡檢查的痛苦。

    以丙泊酚為代表的靜脈麻醉狀態(tài)下結(jié)腸鏡檢查已在臨床推廣應(yīng)用。丙泊酚起效快,作用時(shí)間短,可控性強(qiáng),廣泛應(yīng)用于門診無痛診療。但這類靜脈全麻,對心、肺、腦功能退化的老年患者,特別是合并冠心病、高血壓、腦動(dòng)脈硬化和糖尿病等基礎(chǔ)病、體質(zhì)虛弱者,風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加,易引起低氧血癥、血壓下降、心動(dòng)過緩等鎮(zhèn)痛不良事件。且其鎮(zhèn)痛較弱,術(shù)中常出現(xiàn)無意識肢體運(yùn)動(dòng)而影響操作,加大劑量副作用也增加,存在循環(huán)和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn),多需托下頜,解除舌根后墜所致的呼吸道梗阻。此外,常需配合其他麻醉藥物.需要專業(yè)麻醉師負(fù)責(zé)麻醉及管理,技術(shù)和成本要求較高,費(fèi)用增加,有時(shí)不被患者和麻醉師所選擇。同時(shí)靜脈麻醉后患者無法變更體位,對檢查技術(shù)要求更高。

    笑氣可通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放和神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生藥理作用,對患者呼吸道無刺激,且不與血紅蛋白結(jié)合,對機(jī)體器官功能無損害。其麻醉作用極弱,吸入濃度30%-70%為鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,80%以上才有麻醉作用。作為常用的吸人性鎮(zhèn)痛藥,主要用于無痛人流和牙科門診手術(shù),逐漸也有用于內(nèi)鏡檢查,均有較好效果。笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、麻醉作用弱,在體內(nèi)不發(fā)生轉(zhuǎn)化,無蓄積,對心肺功能無明顯抑制,起效快、恢復(fù)快,副作用少。

    笑氣鎮(zhèn)靜下進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查對患者的生命體征無明顯影響,但缺乏對老年患者笑氣下結(jié)腸鏡診療研究。本研究表明,A組、B組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于C組,B組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組。A組的低血壓、心動(dòng)過緩、低氧血癥及清醒延遲率顯著低于B組。提示,笑氧混合氣體吸人與丙泊酚靜脈全麻相比,雖然部分患者鎮(zhèn)痛效果較低,但心肺不良事件發(fā)生率更低,術(shù)后恢復(fù)更快,比普通腸鏡在鎮(zhèn)痛和安全性方面更是優(yōu)勢明顯。對少數(shù)考慮笑氣敏感,未達(dá)到較好鎮(zhèn)痛效果,不能耐受加大笑氣濃度,已經(jīng)出現(xiàn)躁動(dòng)、幻覺等不良反應(yīng)患者,通過減少或停用笑氣吸入,加用咪達(dá)唑侖2.5-3.5 mg靜推,均能較好地完成腸鏡診療。

    我們對老年行腸鏡診療患者,使用笑氣和氧氣混合氣體,濃度在30%-50%,能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,檢查過程患者始終保持清醒狀態(tài),能聽從醫(yī)生指令,配合呼吸和體位改變。檢查結(jié)束停止笑氣吸人后,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用迅速消失,患者隨即恢復(fù)常態(tài)。我們的經(jīng)驗(yàn)是,患者對笑氣的敏感性和耐受性存在個(gè)體差異,吸入笑氣最佳濃度不盡相同,應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng)隨時(shí)了解鎮(zhèn)痛效果,觀察不良反應(yīng),及時(shí)調(diào)整吸人笑氣濃度,以確保鎮(zhèn)痛效果和安全性。

    笑氣清醒鎮(zhèn)痛用于老年結(jié)腸鏡檢查安全有效。其優(yōu)點(diǎn):清醒鎮(zhèn)痛,有效鎮(zhèn)痛,意識清醒,可配合醫(yī)師檢查;劑量可調(diào)控,安全性高,操作簡單,不需專業(yè)麻醉師;面罩吸入,方便,不需靜脈穿刺;對心肺影響小,尤其適合老年,對內(nèi)鏡檢查恐懼且不宜或不愿靜脈全麻,靜脈全麻風(fēng)險(xiǎn)高者;費(fèi)用低;術(shù)后恢復(fù)快,與文獻(xiàn)報(bào)告一致。笑氣也有不足之處:鎮(zhèn)痛過度表現(xiàn)為:幻覺、躁動(dòng)不安、頭痛,言語不清、張口困難、目光固定。需要及時(shí)停止或減少笑氣用量,吸人純氧。少數(shù)患者仍有輕度腹痛。對部分患者,就完全無痛的理想舒適性而言,尚不如丙泊酚全麻。注意事項(xiàng):術(shù)前解釋,術(shù)中反復(fù)溝通交流,判斷笑氣鎮(zhèn)痛程度、效果和是否過度。以恐懼焦慮感減輕或消失,輕頭暈思睡,無腹痛或輕微痛為宜。

    總之,笑氣氧氣混合氣體吸人下行老年結(jié)腸鏡檢查,盡管鎮(zhèn)痛效果較丙泊酚略弱,但總體清醒鎮(zhèn)痛效果較好,且對心肺功能無明顯抑制,安全性優(yōu)于丙泊酚,特別適用于存在靜脈麻醉高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者。其操作方法簡單、安全、有效,尤其適合臨床基層醫(yī)院推廣使用。

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