PCSK9單克隆抗體的研究進(jìn)展

摘要：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍是心血管疾病的評(píng)估因素和主要的治療目標(biāo)。低密度脂蛋白受體（LDL-R）可結(jié)合引導(dǎo)LDL-C至溶酶體中降解，自身回到細(xì)胞表面循環(huán)利用；LDL受體若與前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9結(jié)合，將增強(qiáng)LDL受體的降解，導(dǎo)致有效LDL受體數(shù)量減少，血漿中的LDL-C濃度升高。PCSK9單克隆抗體可以阻止這一途徑，從而達(dá)到降血脂的療效。

關(guān)鍵詞：LDL-C；PCSK9；單克隆抗體；高膽固醇血癥；心血管疾病 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：Q591 文章編號(hào)：1009-2374（2017）05-0001-02 DOI：10.13535/j.cnki.11-4406/n.2017.05.001

高膽固醇血癥表現(xiàn)為高血漿低密度脂蛋白膽固醇水平，是冠心病、心肌梗死和中風(fēng)等主要心血管疾病的一個(gè)重要、可控的危險(xiǎn)因素，伴有高膽固醇人群的心血管事件發(fā)生率約是低膽固醇人群的2倍，美國約7100萬人的LDL-C>160mg/dL，而我國的心血管疾病已成為第一死因。臨床數(shù)據(jù)顯示，心血管疾病的發(fā)生率與LDL-C水平成正比，越低的LDL-C水平顯示越低的心血管疾病的發(fā)生率。

他汀類是目前臨床上療效顯著的藥物，仍有相當(dāng)數(shù)目的患者在給予最大推薦劑量的他汀類藥物的情況下，LDL-C仍然無法降低到正常范圍，還有超過60%的患者提高劑量后雖有療效，但是隨之加重的副反應(yīng)讓患者難以忍受。而且相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)使用他汀類藥物會(huì)提升PCSK9濃度達(dá)14%～47%，而且PCSK9的濃度與劑量和治療時(shí)間呈正相關(guān)。來自法國的學(xué)者Abifadel等證實(shí)了功能獲得型PCSK9與常染色體顯性家族性高膽固醇血癥（autosomal dominant hypercholesterolemia，ADH）關(guān)系密切。功能獲得突變的PCSK9與LDL受體結(jié)合，增強(qiáng)LDL受體在溶酶體中降解，LDL受體有效數(shù)量減少，從而使LDL-C清除率下降，血漿中的濃度生高，PCSK9單克隆抗體通過阻斷這一途徑發(fā)揮療效。因此，近十多年來PCSK9成為了降血脂研究領(lǐng)域備受追捧的新靶點(diǎn)，國際上各大藥企競(jìng)相研發(fā)PCSK9單克隆抗體。本文將簡(jiǎn)要介紹PCSK9單克隆抗體的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀和臨床最新進(jìn)展。

1 PCSK9和PCSK9單克隆抗體

PCSK9是分泌型絲氨酸蛋白酶，也是前蛋白轉(zhuǎn)換酶家族成員，由Seidah等首次發(fā)現(xiàn)于2003年，關(guān)聯(lián)常染色體現(xiàn)行高膽固醇血癥。研究表明PCSK9有兩種基因突變類型：獲得功能型和喪失功能型。功能獲得突變的PCSK9與細(xì)胞表面的類表皮生長(zhǎng)因子樣區(qū)域結(jié)合，引發(fā)常染色體顯性的家族性高膽固醇血癥；反之，若功能缺失性突變后，則使得血漿LDL-C和載脂蛋白B都處于較低水平。

功能獲得型PCSK9會(huì)增強(qiáng)降解LDL受體，下調(diào)肝細(xì)胞表面的LDL-R數(shù)量，血漿LDL-C清除受限。單克隆抗體藥物特異性結(jié)合胞外的PCSK9，直接阻礙PCSK9對(duì)LDL受體的結(jié)合和降解，使LDL受體回到細(xì)胞膜上循環(huán)利用，進(jìn)而保證細(xì)胞表面的LDL受體數(shù)量相對(duì)穩(wěn)定，達(dá)到調(diào)控LDL-C水平的作用。單克隆抗體特異性結(jié)合PCSK9催化區(qū)附近的抗原決定簇，從而完全阻斷PCSK9與LDL受體的結(jié)合。

2009年，來自人單克隆抗體的某一單抗可以結(jié)合到PCSK9與LDL受體作用部位的臨近區(qū)域的現(xiàn)象被首次發(fā)現(xiàn)，能夠在體外阻止PCSK9與LDL受體的相互作用。在動(dòng)物體內(nèi)研究中發(fā)現(xiàn)，該單抗可增加肝細(xì)胞表面LDL受體的表達(dá)同時(shí)使LDL-C降低約30%。表達(dá)人類PCSK9的轉(zhuǎn)基因小鼠給予該單抗也可降低LDL-C水平，顯而易見，該單抗能夠有效降低人的LDL-C水平。

此后越來越多的學(xué)者和制藥公司進(jìn)一步研發(fā)PCSK9單克隆抗體，眾多數(shù)據(jù)證明PCSK9單克隆抗體可結(jié)合血漿中的PCSK9，使得LDL受體的有效數(shù)量和表達(dá)水平顯著增加，從而大幅降低LDL-C水平。

2 PCSK9單克隆抗體的研究進(jìn)展

隨著基礎(chǔ)研究和臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究成功，PCSK9單克隆抗體的角逐也異常激烈。截至2016年底，單克隆抗體的研發(fā)和臨床試驗(yàn)取得了巨大的成功

（表1）。2.1 已上市的PCSK9單克隆抗體

2.1.1 Evolocumab。2015年7月21日和8月27日，安進(jìn)公司（Amgen）研發(fā)的Evolocumab（Pepatha）分別獲得了歐洲委員會(huì)和美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)上市，結(jié)合飲食控制和最大耐受劑量他汀藥物用于治療雜合子家族超膽固醇血癥（HeFH）、純合子家族性超膽固醇血癥（HoFH）、臨床動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病。

根據(jù)用藥周期和試驗(yàn)?zāi)康牟煌O(shè)計(jì)的Gauss-2、LAPLACE-2試驗(yàn)、RUTHERFORD-2和DESCARTES試驗(yàn)結(jié)果顯示Evolocumab使動(dòng)脈粥樣硬化性心血管患者的LDL-C水平較安慰劑組降低53%～76%，較依澤麥布組下調(diào)33%～47%，可以減少非高密度脂蛋白膽固醇，載脂蛋白B、總膽固醇，青少年也收到了與成人相似的療效。臨床試驗(yàn)在較高安全性的基礎(chǔ)上都達(dá)到了降低LDL-C的主要治療終點(diǎn)。

近日，安進(jìn)提前對(duì)外公告大型臨床中終點(diǎn)試驗(yàn)——FOURIER研究取得了可喜的陽性結(jié)果。證實(shí)Evolocumab可以在他汀治療的基礎(chǔ)上降低LDL-C水平、減少心血管事件發(fā)生。此外，同時(shí)期進(jìn)行的EBBINGHAUS試驗(yàn)也達(dá)到了主要終點(diǎn)。

Gauss-2試驗(yàn)顯示Evolocumab治療后的肌肉和骨骼方面的不良反應(yīng)為12%，與依澤麥布的23%相比，安全性優(yōu)勢(shì)明顯。近期隨FOURIER試驗(yàn)一起進(jìn)行的EBBINGHAUS試驗(yàn)證實(shí)Evolocumab對(duì)認(rèn)知功能的影響也不比安慰劑差。

2.1.2 Alirocumab。2015年7月24號(hào)，賽諾菲和再生元聯(lián)合研發(fā)的Alirocumab（Praluent）獲美國食品和藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)上市，適用于雜合子型家族性高膽固醇血癥（HeFH）成年患者或患有心臟病發(fā)作或卒中等動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病且需要進(jìn)一步降低LDL-C水平的患者。

ODYSSEY FH I和II以及ODYSSEY COMBO研究結(jié)果顯示表明給予Alirocumab治療使患者體內(nèi)LDL-C水平下降49%～50.6%，不良反應(yīng)較安慰劑組無顯著優(yōu)勢(shì)。采用回顧性析因法進(jìn)行的ODYSSEY Long-Term試驗(yàn)和ODYSSEY OUTCOMES試驗(yàn)研究分析了Alirocumab對(duì)主要心血管事件的作用和對(duì)主要心血管事件發(fā)病率及死亡率的影響。結(jié)果顯示，較安慰劑組和給予最大耐受劑量他汀組，Alirocumab顯著降低了主要心血管事件的發(fā)生率達(dá)48%，而且長(zhǎng)期臨床觀察證實(shí)安全性良好。

多中心試驗(yàn)ODYSSEY ESCAPE結(jié)果表明Alirocumab/標(biāo)準(zhǔn)治療組患者的終點(diǎn)發(fā)生率較安慰劑加標(biāo)準(zhǔn)治療組降低了75%，Alirocumab聯(lián)合他汀治療能夠顯著減少雜合子家族性高膽固醇血癥（HFH）患者的血漿析離治療（將LDL-C從血液中移除）頻率。賽諾菲和再生元近期也正在努力推進(jìn)Alirocumab的大型臨床終點(diǎn)研究試驗(yàn)，期望在2017年末獲得數(shù)據(jù)。

2.2 終止III期臨床試驗(yàn)的單抗——bococizumab

輝瑞研發(fā)的bococizumab在這場(chǎng)競(jìng)賽中排名第三，本可能是最有希望首先獲得心血管事件臨床試驗(yàn)結(jié)果的，但2016年11月2日突然宣布終止SPIRE1和SPIRE2三期臨床試驗(yàn)，這一結(jié)果令人惋惜的同時(shí)也值得深思。雖然從已有的臨床數(shù)據(jù)得知bococizumab和安慰劑比較有一定的療效和安全性，甚至可以達(dá)到FDA的標(biāo)準(zhǔn)，但bococizumab不屬于全人源單克隆抗體，在藥動(dòng)學(xué)特征和生物特征上較Evolocumab和Alirocumab未表現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢(shì)，從理論上推測(cè)免疫原性會(huì)更強(qiáng)、注射點(diǎn)反應(yīng)也會(huì)更嚴(yán)重，臨床試驗(yàn)中也證實(shí)了這一弊端，更糟糕的是容易產(chǎn)生中和抗體，導(dǎo)致療效不斷下降。

輝瑞斷臂止損的事實(shí)，提醒各大藥企在進(jìn)度略落后的劣勢(shì)上，保證療效才能穩(wěn)定市場(chǎng)份額，從另一方面也暗示全人源抗體才是抗體藥物領(lǐng)域的贏家。

2.3 國內(nèi)新秀——重組人源化抗PCSK9單克隆抗體注射液

2016年8月底，最具研發(fā)潛力的君實(shí)生物申報(bào)的重組人源化抗PCSK9單克隆抗體注射液的臨床申請(qǐng)獲得批準(zhǔn)，這是我國自主研發(fā)的首個(gè)PCSK9單克隆抗體，備受矚目和期待。

3 展望

從所有公布的III期臨床數(shù)據(jù)上看，PCSK9單克隆抗體在降LDL-C方面擁有明確的治療性，用藥過程中具有良好的耐受性和安全性，而且兩周或者一月的長(zhǎng)周期較頻繁口服具有更強(qiáng)的依從性，很好地契合了臨床上降血脂的缺陷。關(guān)鍵的臨床終點(diǎn)試驗(yàn)FOURIER研究提前得到的陽性結(jié)果，證實(shí)了PCSK9單克隆抗體能夠通過降低LDL-C水平達(dá)到減少主要心血管事件的發(fā)生率的終極目標(biāo)。兩款上市的單克隆抗體會(huì)在今年陸續(xù)公布長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)的詳細(xì)數(shù)據(jù)，這將為單克隆抗體藥物在心血管疾病上的臨床應(yīng)用奠定更扎實(shí)的基礎(chǔ)。雖然由于價(jià)格因素導(dǎo)致目前推廣難度增大，短時(shí)間內(nèi)市場(chǎng)份額占有緩慢，但PCSK9單克隆抗體憑借有效延長(zhǎng)生存周期和提高生命質(zhì)量的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，必將為無效或無法使用他汀藥物的患者帶去福音，堅(jiān)信PCSK9單克隆抗體終將成為降血脂藥物的主流，續(xù)寫立普妥的神話。

參考文獻(xiàn)

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[4] 陸國平.PCSK9抑制劑研究進(jìn)展及其臨床意義.365醫(yī)學(xué)網(wǎng)，2016.

作者簡(jiǎn)介：邵小慧（1987-），女，江蘇高郵人，上海交通大學(xué)生命科學(xué)院生物工程專業(yè)在讀研究生，上海睿智化學(xué)研究有限公司副研究員，研究方向：生物醫(yī)藥。

（責(zé)任編輯：黃銀芳）