結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期手術(shù)患者的預(yù)后相關(guān)因素分析

吳萬峰，劉凱，楊家和

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438)

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期手術(shù)患者的預(yù)后相關(guān)因素分析

吳萬峰，劉凱，楊家和

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438)

目的 分析結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期手術(shù)患者預(yù)后的相關(guān)因素。方法 選擇110例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，均同期行原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶根治性切除，收集相關(guān)臨床病理資料及生存數(shù)據(jù)，分析其預(yù)后影響因素。 結(jié)果 110例患者1、3、5年生存率分別為77.1%、51.7% 和29.8%；單因素分析結(jié)果顯示，不同肝臟轉(zhuǎn)移瘤個(gè)數(shù)、肝臟轉(zhuǎn)移瘤直徑、肝臟轉(zhuǎn)移瘤分布、術(shù)前CEA水平、術(shù)前CA199水平和術(shù)后化療患者的1、3、5年累計(jì)生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，肝臟轉(zhuǎn)移瘤個(gè)數(shù)、術(shù)前CEA水平、術(shù)后化療與預(yù)后有關(guān)(P均<0.05)。結(jié)論 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期手術(shù)患者預(yù)后的相關(guān)因素為肝臟轉(zhuǎn)移瘤個(gè)數(shù)、術(shù)前CEA水平、術(shù)后化療，肝轉(zhuǎn)移瘤個(gè)數(shù)>3個(gè)、術(shù)前CEA水平增高者預(yù)后不佳，而術(shù)后化療者預(yù)后較好。

結(jié)直腸癌；肝轉(zhuǎn)移癌；手術(shù)治療；肝切除；預(yù)后

結(jié)直腸癌是全球第三大常見腫瘤[1]。確診時(shí)約有20%的患者合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中大部分為肝轉(zhuǎn)移[2]。未經(jīng)治療的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌患者，其5年生存率接近于0；而對于可切除的局限于肝臟轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者，術(shù)后5年生存率可達(dá)30%以上[3]。什么樣的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后獲益最大，目前尚無明確的結(jié)論。因此，分析與生存相關(guān)的預(yù)后因素，對選擇恰當(dāng)?shù)幕颊呔哂兄匾饬x。本文回顧性分析我院結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者行同期手術(shù)治療的資料，探討結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療的預(yù)后影響因素，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前未行有關(guān)腫瘤的相關(guān)治療；②術(shù)后常規(guī)病理明確診斷為結(jié)直腸腺癌；③術(shù)前及術(shù)中未見合并腹腔、肺等其他部位轉(zhuǎn)移；④均行根治性切除(R0切除)；⑤臨床資料完整；⑥有完整的生存隨訪資料。選取2000年1月～2012年6月東方肝膽外科醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者110例，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 預(yù)后隨訪方法 術(shù)后通過電話、信件等多種方式聯(lián)系患者或其家屬，詳細(xì)詢問記錄患者術(shù)后化療情況及生存狀況。隨訪日期截至2015年6月。

1.3 因素采集及分析方法 首先詳細(xì)閱讀病歷并收集相關(guān)臨床資料，包括患者性別、年齡、腸癌部位1(結(jié)腸、直腸)、腸癌部位2(闌尾、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸)、腸癌直徑(最長徑)、分化程度、T分期、N分期、肝臟轉(zhuǎn)移瘤個(gè)數(shù)、肝臟轉(zhuǎn)移瘤直徑(最大徑)、肝臟轉(zhuǎn)移瘤分布(單葉、雙葉)、術(shù)中化療(經(jīng)大網(wǎng)膜靜脈注射絲裂霉素)、術(shù)前膽紅素(正常、增高)、術(shù)前白蛋白(正常、降低)、術(shù)前凝血功能(PT增高、降低)、HBsAg(陰性、陽性)、肝切除方法(局部切除、半肝切除)、術(shù)前CEA水平(增高、正常)、術(shù)前CA199水平(增高、正常)等18個(gè)臨床病理資料及術(shù)后化療(以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療)共19個(gè)因素，建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)。軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理單因素分析應(yīng)用Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗(yàn)比較總生存率，找出與生存有關(guān)的因素，將有差異的因素進(jìn)入多元Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

110例患者均獲隨訪，1、3、5年累計(jì)生存率分別為77.1%、51.7% 和29.8%。

2.1 影響結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期手術(shù)患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果 結(jié)果顯示，不同性別、年齡、腸癌部位1、腸癌部位2、腸癌直徑、分化程度、T分期、N分期、術(shù)前總膽紅素、術(shù)前白蛋白、HBsAg、術(shù)前凝血功能、術(shù)中化療、肝切除方法患者的1、3、5年累計(jì)生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。不同肝臟轉(zhuǎn)移瘤個(gè)數(shù)、肝臟轉(zhuǎn)移瘤直徑、肝臟轉(zhuǎn)移瘤分布、術(shù)前CEA水平、術(shù)前CA199水平和術(shù)后化療患者的1、3、5年累計(jì)生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 影響結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期手術(shù)患者預(yù)后的單因素分析陽性結(jié)果

2.2 影響結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期手術(shù)患者預(yù)后的多因素分析結(jié)果 將單因素分析有意義的因素作為自變量，死亡與否作為因變量，行多因素Cox回歸分析。結(jié)果表明，肝臟轉(zhuǎn)移瘤個(gè)數(shù)、術(shù)前CEA水平、術(shù)后化療是預(yù)后的獨(dú)立影響因素。見表2。

表2 影響結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期手術(shù)患者預(yù)后的多因素Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療涉及腸道及肝臟兩個(gè)部位，影響患者生存的相關(guān)因素多。很多學(xué)者進(jìn)行了深入的探討，發(fā)現(xiàn)了很多有意義的因素，但目前尚沒有統(tǒng)一的結(jié)論。Spelt等[4]通過對1996～2009年15個(gè)有關(guān)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療的預(yù)后預(yù)測模型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)共涉及25個(gè)獨(dú)立影響因素，其中有11個(gè)因素被兩個(gè)及兩個(gè)以上的研究確認(rèn)，依次是肝臟轉(zhuǎn)移瘤個(gè)數(shù)、結(jié)直腸癌N分期、轉(zhuǎn)移瘤最大直徑、結(jié)直腸癌與肝轉(zhuǎn)移癌手術(shù)間期、術(shù)前CEA水平、肝外轉(zhuǎn)移、肝陽性切緣、結(jié)直腸癌分化程度、漿膜侵犯、肝臟淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝臟雙葉分布。Matias等[5]的研究結(jié)論與此相似。本研究單因素分析顯示，肝臟轉(zhuǎn)移瘤個(gè)數(shù)、肝臟轉(zhuǎn)移瘤直徑、肝轉(zhuǎn)移瘤分布、術(shù)前CEA、術(shù)前CA199和術(shù)后化療是預(yù)后的相關(guān)因素。這些因素與Spelt等[4]的分析結(jié)果基本一致，但結(jié)直腸癌T分期、N分期、分化程度未發(fā)現(xiàn)明顯差異。多因素分析提示，肝臟轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、術(shù)前CEA水平、術(shù)后化療是預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

關(guān)于肝轉(zhuǎn)移瘤個(gè)數(shù)與術(shù)后生存的關(guān)系，既往認(rèn)為≥4個(gè)轉(zhuǎn)移瘤行手術(shù)治療并不能改善預(yù)后，因此列為禁忌證。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶≥4個(gè)仍可從手術(shù)切除中獲益。Fong等[6]報(bào)道轉(zhuǎn)移瘤≥4個(gè)的患者5年生存率為24%，而單個(gè)轉(zhuǎn)移灶的生存率為47%。因此，新的指南已經(jīng)弱化了肝轉(zhuǎn)移瘤個(gè)數(shù)的限制，只要求達(dá)到R0切除[7]。本研究中≥4個(gè)轉(zhuǎn)移灶的患者總生存期低于≤3個(gè)轉(zhuǎn)移灶患者，但其5年生存率仍明顯優(yōu)于單純化療者。

CEA是結(jié)直腸癌的標(biāo)志物，治療前CEA水平是結(jié)直腸癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素[8]，尤其在Ⅳ期結(jié)直腸患者中。Petrelli等[9]分析了24篇文獻(xiàn)4 855例患者，結(jié)果顯示術(shù)前CEA是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移R0切除術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與我們的結(jié)果相一致。不僅如此，CEA還是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移根治性手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素[10]。而且，在新輔助化療后CEA的改變與總生存有關(guān)，有望成為預(yù)測新輔助化療效果的指標(biāo)[11]。因此，無論是術(shù)前診斷、術(shù)前評估還是術(shù)后隨訪，CEA對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移均有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

對于Ⅲ期結(jié)直腸癌，有效的化療可大大提高患者的生存率[12]。最近研究表明，系統(tǒng)的化療同樣可以有效改善結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(Ⅳ期)患者的總生存期[13]，但對已行原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶根治性手術(shù)切除者術(shù)后輔助化療的作用仍存在爭議。Mitry等[14]發(fā)現(xiàn)，氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的輔助化療僅能提高無瘤生存期，而總生存期沒有提高。但在另一篇薈萃分析中，多因素分析提示輔助化療對提高無瘤生存期、總生存期均有益[15]。本研究為回顧性分析，術(shù)后化療既包括了術(shù)后輔助化療，也包括了部分患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的姑息性化療；統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),術(shù)后化療對患者的總生存有益，是手術(shù)治療方法的有效補(bǔ)充。

總之，肝臟轉(zhuǎn)移瘤個(gè)數(shù)、術(shù)前CEA水平是影響結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期手術(shù)切除患者術(shù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前評估時(shí)需要加以關(guān)注；術(shù)后化療是保護(hù)性因素，應(yīng)積極進(jìn)行化療提高治療效果。但是，本研究結(jié)論尚需大樣本前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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楊家和(E-mail： ehbhjhyang@163.com)

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B

1002-266X(2017)10-0044-03

2016-10-24)