支架聯(lián)合彈簧圈與單純彈簧圈治療顱內(nèi)相對寬頸動脈瘤的臨床比較分析

熊 波,姚聲濤

(1.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 563000;2.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院腦血管病科，貴州遵義 563000)

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支架聯(lián)合彈簧圈與單純彈簧圈治療顱內(nèi)相對寬頸動脈瘤的臨床比較分析

熊 波1,姚聲濤2△

(1.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 563000;2.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院腦血管病科，貴州遵義 563000)

目的 探討顱內(nèi)自膨式支架聯(lián)合彈簧圈與單純彈簧圈治療顱內(nèi)相對寬頸脈瘤的臨床療效。方法 收集遵義市第一人民醫(yī)院和遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院于2009年7月至2013年7月顱內(nèi)相對寬頸動脈瘤相關病例手術資料，共收集128例臨床資料。對兩種方法治療顱內(nèi)相對寬頸動脈瘤的瘤頸栓塞效果、術中相關并發(fā)癥及預后進行回顧性分析。結(jié)果 (1)瘤頸及動脈瘤栓塞效果：治療組64例達到致密栓塞，無瘤頸殘留；對照組50例達致密栓塞，術后即刻造影動脈瘤瘤頸殘留12例，部分栓塞2例。(2)術中動脈瘤再破裂治療組1例，對照組2例；彈簧圈移位、彈簧圈脫出、彈簧圈解旋治療組0例，對照組3例；腦血管痙攣及栓塞治療組2例，對照組1例。(3)術后動脈瘤復發(fā)比較：治療組動脈瘤無復發(fā)，對照組復發(fā)1例。結(jié)論 支架與彈簧圈聯(lián)合技術可以提高顱內(nèi)相對寬頸動脈瘤栓塞成功率，提高治愈率及減少復發(fā)率。

顱內(nèi)動脈瘤；支架輔助彈簧圈治療；臨床療效；并發(fā)癥；預后

顱內(nèi)動脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因，其致殘率、病死率高，常給患者及社會帶來承重的負擔，故動脈瘤的治療需按急診處理。隨著醫(yī)療技術及材料科學的不斷發(fā)展及進步，對顱內(nèi)動脈瘤的治療也由早期單純的開顱夾閉發(fā)展到目前可經(jīng)血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療或支架輔助彈簧圈栓塞治療，而且取得令人滿意的效果，但對顱內(nèi)相對寬頸動脈瘤的治療，由于其瘤頸的特殊性，目前仍然面臨著極大的挑戰(zhàn)[1-3]。本文回顧性分析顱內(nèi)相對寬頸動脈瘤相關病例手術資料，對比臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集遵義市第一人民醫(yī)院和遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院于2009年7月至2013年7月收治的共128例顱內(nèi)相對寬頸動脈瘤病例手術資料，男76例，女52例，年齡5～82歲，平均(43±10)歲。所有病例均行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查證實為相對寬頸動脈瘤。128例患者共有相對寬頸動脈瘤136個。其中大腦前動脈動脈瘤13例；前交通動脈動脈瘤7例；眼動脈動脈瘤28例；大腦中動脈動脈瘤21例；后交通動脈動脈瘤47例；頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤5例；基底動脈瘤3例；大腦后動脈動脈瘤4例。臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛35例，頭痛、嘔吐28例，頭暈伴視物模糊32例，頭痛、眼瞼下垂12例，其他表現(xiàn)為肢體無力、聽力減退、面部麻木等。納入標準：(1)所有患者均經(jīng)頭頸部CTA或DSA檢查明確診斷為顱內(nèi)相對寬頸動脈瘤；(2)接受血管內(nèi)治療，并根據(jù)患者家屬意愿選擇支架輔助或單純彈簧圈栓塞治療。(3)有DSA隨訪資料或完整的臨床病例資料。排除標準：(1)其他類型動脈瘤；(2)診斷明確患者放棄進一步治療或轉(zhuǎn)外科開顱夾閉；(3)合并其他腦血管病或病例資料不完整。影像學資料：根據(jù)術中DSA三維重建再次確定相對寬頸動脈瘤。

1.2 方法 采用單純彈簧圈治療64例(對照組)，支架聯(lián)合彈簧圈治療64例(治療組)。所有入選病例均完善術前心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能、輸血前檢查、腎功能、肝功能等檢查，DSA明確診斷為顱內(nèi)相對寬頸動脈瘤，且符合動脈瘤Hunt和Hess分級；并將動脈瘤的治療方式及利弊、費用及術后相關情況詳細告知患者及家屬(既可選擇單純彈簧圈治療，也可選擇支架輔助)，經(jīng)患者及家屬商量后選擇相應的治療方式。常規(guī)腹股溝股動脈穿刺置6-8F導管鞘,全腦血管造影后對病變側(cè)動脈瘤行三維數(shù)字減影血管造影(3D-DSA)，重建三維圖像。清晰顯示動脈瘤瘤頸及其與周圍血管和載瘤動脈的關系，選擇最佳工作角度，術前再次測量載瘤動脈管徑及動脈瘤瘤頸，確定為相對寬頸動脈瘤并選擇行支架輔助彈簧圈栓塞治療或單純彈簧圈治療。動脈瘤栓塞后對蛛網(wǎng)膜下腔出血量較大者行腰椎穿刺置換血性腦脊液。對于支架輔助栓塞的患者根據(jù)病情術后規(guī)律雙聯(lián)抗血小板聚集3個月。本研究為回顧性研究，不涉及倫理問題。

2 結(jié) 果

2.1 瘤頸及動脈瘤栓塞 術中采用Raymond分級：Ⅰ級完全栓塞(瘤頸與瘤體無造影劑充盈)；Ⅱ級瘤頸殘留(瘤體無造影劑充盈，而瘤頸殘留)；Ⅲ級為部分栓塞。治療組術后即刻造影Ⅰ級64例(100.0%)；對照組Ⅰ級50例(78.1%)，Ⅱ級12例(18.8%)，Ⅲ級2例(3.1%)。見表1。

表1 兩組臨床效果比較(n)

2.2 兩組術中并發(fā)癥比較 術中動脈瘤再破裂：治療組1例，對照組2例；彈簧圈移位、彈簧圈脫出、彈簧圈解旋：治療組0例，對照組3例；腦血管痙攣及栓塞：治療組2例，對照組1例。支架輔助治療組動脈瘤較非支架治療組術中對動脈瘤瘤頸栓塞情況及術中動脈瘤再破裂出血、彈簧圈移位、脫出等并發(fā)癥減少；但腦血管痙攣及缺血事件發(fā)生率較單純治療組增高。

2.3 隨訪結(jié)果 DSA隨訪：本組共隨訪120例(93%)，平均隨訪6～12個月。治療組動脈瘤無復發(fā)；對照組動脈瘤復發(fā)1例，經(jīng)再次支架輔助栓塞，術后隨診6個月無復發(fā)。以改良Rankin(MRS)量表來評估預后效果，0～2分為滿意，3～5分為不滿意。 電話隨訪：共隨訪123例，5例失訪，隨訪時間6～12個月。見表2。

表2 Rankin(MRS)量表

3 討 論

顱內(nèi)相對寬頸的動脈瘤是指瘤頸與瘤體寬徑比大于或等于1/2～3/4的動脈瘤。顱內(nèi)動脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因，發(fā)病機制可能與先天性動脈血管壁發(fā)育不良相關，相關組織學檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤壁僅存一層內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失、顱內(nèi)動脈獲得性退行性病變也是導致發(fā)生動脈瘤的原因[4-7]。在20世紀80年代以前，對顱內(nèi)動脈瘤的治療主要靠外科手術開顱夾閉，患者的治愈率低，而致殘率、病死率及其相關手術并發(fā)癥發(fā)生率均較高，而且絕大多數(shù)患者在未治療時已喪失生命；20世紀80年代以后，隨著介入材料科學技術的不斷發(fā)展及創(chuàng)新，雙微導管技術、三維彈簧圈成藍技術、Remodeling技術的出現(xiàn)推動了顱內(nèi)動脈瘤診療的發(fā)展。在一項長達7年的隨訪研究，顱內(nèi)動脈瘤在即適合開顱手術夾閉、又適合介入栓塞時比較兩組生存率，介入栓塞組優(yōu)于外科手術組，同時隨著顱內(nèi)專用支架的問世及球囊的臨床運用，在20世紀90年代中后期，國內(nèi)外一些學者、專家提出了顱內(nèi)支架聯(lián)合彈簧圈治療顱內(nèi)相對寬頸動脈瘤的觀點[8-9]，并逐漸在臨床中推廣使用。

單純使用彈簧圈或球囊、雙微導管技術輔助栓塞治療在對于顱內(nèi)相對寬頸動脈瘤時存在以下不足[10]：易發(fā)生彈簧圈移位、脫出、解旋、成藍差、瘤頸萎縮等術中并發(fā)癥而導致治療失敗，同樣單純支架治療顱腦動脈瘤可能會存在動脈瘤栓塞不完全、造影劑滯留、動脈瘤腔內(nèi)血流動力學改變不明顯等導致治療不成功。隨著介入診療技術及材料科學的不斷發(fā)展及創(chuàng)新，支架與彈簧圈的聯(lián)合治療模式避免了單獨應用支架或彈簧圈處理相對寬頸動脈瘤的不足，其優(yōu)勢在于既讓彈簧圈在動脈瘤內(nèi)緊密填塞，同時因支架橫跨在動脈瘤頸部，能更好地封閉瘤頸，使得彈簧圈不易發(fā)生遷移，同時能更好地誘導動脈瘤腔內(nèi)血栓形成，使動脈瘤腔成為死腔，達到治愈的目的。

在支架聯(lián)合彈簧圈治療相對寬頸動脈瘤中，目前臨床上常用的顱內(nèi)支架有3種，ENTERPRISE、L10和NEUROFORM。3種支架各有優(yōu)缺點，筆者對ENTERPRISE比較熟悉，所以選ENTERPRISE，它采用閉環(huán)設計，輸送簡單、定位比較明確、釋放安全而且操作簡便，成功率高。血管內(nèi)專用支架的應用及發(fā)展很好地彌補了單純彈簧圈治療的不足，其不僅能防止彈簧圈凸入載瘤動脈，而且能改變血流動力學及促進瘤頸部位內(nèi)膜化，減少動脈瘤術后復發(fā)，為顱內(nèi)相對寬頸動脈瘤治療提供很好的輔助作用[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，使用支架輔助彈簧圈治療組中的術中再破裂出血、彈簧圈移位、彈簧圈脫出、彈簧圈解旋發(fā)生率較非支架輔助治療組低。但顱內(nèi)支架的使用并非完美，隨著使用日益增多，其并發(fā)癥也逐漸成為神經(jīng)介入醫(yī)師的挑戰(zhàn)，支架運用過程中存在顯像能力相對較差，無法觀察支架的整體位置，對支架預定位置把握不準等缺點。支架輔助彈簧圈治療患者術中腦缺血事件發(fā)生率、腦血管痙攣的發(fā)生率較單純彈簧圈或球囊輔助治療組高[12-13]。當然支架與彈簧圈聯(lián)合技術治療顱內(nèi)相對寬頸動脈瘤仍有很多尚未解決的問題，需要有整體治療觀念。術前需要充分評估病情，圍術期及手術過程中適度的抗血小板及抗凝治療，既要警惕術中動脈瘤破裂、出血等，也要注意術中栓塞事件發(fā)生。

綜上所述，支架聯(lián)合彈簧圈技術治療顱內(nèi)相對寬頸動脈瘤可以提高顱內(nèi)相對寬頸動脈瘤瘤頸栓塞成功率，提高動脈瘤的整體治愈率及減少復發(fā)率。支架與彈簧圈聯(lián)合技術的使用在顱內(nèi)相對寬頸動脈瘤治療中是一種有效、安全可行的手術方法。由于本樣本為單中心研究，故還需進一步開展大樣本前瞻性隨機對照研究。

[1]Zenteno M,Leeb A,Moscote-Salazar LR.Anatomic variations of the internal carotid artery:implications for the neurologic endovascular therapist[J].Bol Asoc Med P R,2013,105(3):70-75.

[2]Cho WS,Kang HS,Kim JE,et al.Angle change of the parent arteries after stent-assisted coil embolization of wide-necked intracranial bifurcation aneurysms[J].Clin Radiol,2014,69(2):e63-70.

[3]邵振國，王妙錦．CTA在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血中的診斷價值[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(17)：92．

[4]張靜波，吳中學，王忠誠，等．自膨式支架結(jié)合彈簧圈栓塞椎基底系動脈瘤[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(2)：80-82．

[5]Gupta V,Jain V,Mathuria SN,et al.Endovascular treatment of a mycotic intracavernous carotid artery aneurysm using a stent graft[J].Interv Neuroradiol,2013,19(3):313-319.

[6]Li C,Li Y.Stent-assisted coiling of ruptured wide-necked intracranial aneurysms[J].Interv Neuroradiol,2013,19(3):283-288.

[7]Brzegowy P,Popiela TJ,Urbanik A.Results of stent assisted endovascular treatment of intracranial aneurysms[J].Przegl Lek,2013,70(5):251-254.

[8]Taussky P,Tawk RG,Miller DA,et al.New therapies forunruptured intracranial aneurysms[J].Neurol Clin,2013,31(3):737-747.

[9]Miyachi S,Matsubara N,Izumi T,et al.Stent/balloon combination assist technique for wide-necked basilar terminal aneurysms[J].Interv Neuroradiol,2013,19(3):299-305.

[10]Luo CB,Lai YJ,Teng MM,et al.Reverse waffle cone technique in management of stent dislodgement into intracranial aneurysms[J].J Clin Neurosci,2013,20(9):1306-1308.

[11]Hwang SK,Hwang G,Bang JS,et al.Endovascular enterprise stent-assisted coil embolization for wide-necked unruptured intracranial aneurysms[J].J Clin Neurosci,2013,20(9):1276-1279.

[12]Huang Q,Liu J,Zhao R,et al.The safety and efficacy of stenting in the treatment of complex posterior cerebral artery aneurysms:a seven-case report and literature review[J].Clin Neuroradiol,2013,23(3):175-187.

[13]石瀠，趙衛(wèi)，沈進，等．支架植入術聯(lián)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)復雜動脈瘤[J]．中國介入影像與治療學，2012，9(3)：159-162．

熊波(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腦血管疾病的臨床、基礎研究?！?/p>

，E-mail:1021987122@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.11.038

R741.05

B

1671-8348(2017)11-1548-03

2016-11-24

2017-01-21)