針刺十三鬼穴對肝性腦病患者腦電圖的影響

崔厚松,蘇會玲,蘇紅慧

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針刺十三鬼穴對肝性腦病患者腦電圖的影響

崔厚松1,蘇會玲2,蘇紅慧2

(1.河北省衡水市故城縣醫(yī)院,衡水 253800;2.華北石油管理局總醫(yī)院,滄州 062552)

目的 觀察針刺十三鬼穴對肝性腦病患者腦電圖的影響。方法 80例肝性腦病患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組40例和對照組40例。對照組采用基礎(chǔ)治療,治療組在對照組治療基礎(chǔ)上輔以針刺十三鬼穴,14 d為1個療程。觀察兩組治療前后腦電圖的變化,并比較兩組臨床療效。結(jié)果 治療2星期后,對照組總有效率為65.0%,治療組為75.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組腦電圖異常程度的改變(向正常腦電圖發(fā)展)顯著優(yōu)于對照組(＜0.05)。結(jié)論 針刺十三鬼穴作為輔助療法能明顯改善肝性腦病患者的腦電圖,能夠增強(qiáng)基礎(chǔ)治療對肝性腦病的治療效果。

十三鬼穴;肝性腦病;針刺;腦電圖

肝性腦病(hepatic encephalopathy,HE)是肝功能衰竭或門-體分流引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神綜合征,主要臨床表現(xiàn)為人格改變,行為異常,撲翼樣震顫,甚至出現(xiàn)意識障礙、昏迷[1]。腦電圖(EEG)對HE的診斷、評估及預(yù)后有重要的價值[2-4]。Bickfred和Butt首次對HE患者進(jìn)行了EEG研究[5],用q慢化三相波和不規(guī)則的d波束波描述HE腦電圖波形的發(fā)展過程。國外研究HE采用定量腦電圖(quantitative electroen- cephalography,QEEG)檢測。Bajaj JS[6]研究證實(shí)EEG在HE的整個階段是平均優(yōu)勢節(jié)律的慢化,并通過對EEG改變進(jìn)行量化分析,如完全自動分析和時空分解特定分析,HE的診斷率從43%上升到100%,提高了HE診斷的敏感性。因此EEG檢查是對肝性腦病進(jìn)行診斷的一種無損傷而且敏感的客觀依據(jù)。

本研究探討針刺十三鬼穴對肝性腦病患者腦電圖的影響,現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014年8月至2015年12月在河北省故城縣醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科住院且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者80例,按住院先后編碼,查隨機(jī)數(shù)字表,隨機(jī)分為兩組。對照組40例,其中男26例,女14例,平均年齡(42±7)歲,乙肝肝硬化平均病程(3.7±1.4)年;治療組40例,其中男25例,女15例,平均年齡(46±8)歲,乙肝肝硬化平均病程(5.6±2.2)年。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①肝硬化診斷均符合乙型肝炎后肝硬化診斷[7],肝硬化China-Push分級均為A級或者B級;②腦電圖異常者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①具有神經(jīng)系統(tǒng)或精神心理方面疾病,聽力障礙者;②近4星期內(nèi)服用鎮(zhèn)靜劑或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制者;③酒精性肝硬化仍繼續(xù)酗酒者;④近1星期內(nèi)出現(xiàn)消化道出血者;⑤近1星期內(nèi)使用利尿劑導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者;⑥伴隨嚴(yán)重心、腦、肺、腎病患者,嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者;⑦文盲、半文盲者和不合作者;⑧體溫在37.5℃以上者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①臨床研究過程中失訪者;②治療過程中自動退出或因意外情況不能堅(jiān)持繼續(xù)試驗(yàn)者;③臨床研究過程中依從性差,資料不全者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用常規(guī)護(hù)理和基礎(chǔ)治療。

①消除誘因。防止HE進(jìn)一步加重,限制蛋白飲食、抗感染治療等;②促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝。靜脈滴注門冬氨酸鳥氨酸(武漢啟瑞藥業(yè)有限公司,生產(chǎn)批號為D140628),門冬氨酸鳥氨酸5.0 g加入5%葡萄糖250 mL,靜脈滴注,每日1次;③糾正氨基酸代謝失衡。補(bǔ)充支鏈氨基酸(宜昌三峽制藥有限公司,生產(chǎn)批號14052301),支鏈氨基酸250 mL,靜脈滴注,每日2次;④對癥支持治療。糾正電解質(zhì)紊亂,預(yù)防腦水腫等。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上加用十三鬼穴針刺治療。

主穴取十三鬼穴,首針?biāo)疁?左入右出(進(jìn)針時順時針捻轉(zhuǎn),出針時逆時針捻轉(zhuǎn));次針少商,直刺6 mm;三針隱白,直刺4 mm;四針大陵,直刺10 mm;五針申脈,中粗火針點(diǎn)刺3下;六針風(fēng)府,向結(jié)喉方向刺入20 mm;七針頰車,溫針刺;八針承漿,橫針刺10 mm;繼針間使,直刺20 mm;上星向上平刺20 mm;會陰直刺20 mm;十二針曲池,中粗火針點(diǎn)刺;十三針點(diǎn)刺舌下中縫(海泉)。單穴單取,雙側(cè)有穴者同時取用針刺。著重強(qiáng)調(diào)手法操作,除火針及點(diǎn)刺穴位外,其余穴位行捻轉(zhuǎn)瀉法,左側(cè)穴位逆時針捻轉(zhuǎn),右側(cè)穴位順時針捻轉(zhuǎn),刺激強(qiáng)度宜大,每分鐘捻轉(zhuǎn)80次以上,持續(xù)時間宜長(每穴1 min),留針時間宜短(＜5 min)或不留針。針具選用直徑0.30 mm,長20～40 mm環(huán)球牌不銹鋼毫針。針刺每日2次,療程為14 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

腦電圖。所有患者均于住院2 d內(nèi)完成首次EEG檢查。監(jiān)測儀器使用美國尼高力腦電圖機(jī),率波30 Hz,走紙30 mm/s,標(biāo)準(zhǔn)電壓100mV/cm。電極安放按照國際10-20系統(tǒng)電極放置法,雙耳垂為參考電極,記錄方式為單極導(dǎo)聯(lián),FP1-A1、FP2-A2、F3-A1、F4-A2、C3-A2、C4-A2、P3-A1、P4-A2、O1-A1、O2-A2、F7-A1、F8-A2、T3-A1、T4-A1、T5-A1、T6-A2,頭皮電極固定。患者在檢測過程中均未使用鎮(zhèn)靜催眠劑,在監(jiān)測過程中完成誘發(fā)試驗(yàn)(包括睜-閉眼試驗(yàn)、過度換氣、間斷閃光刺激)。在監(jiān)測儀器操作中將視頻攝像頭對準(zhǔn)患者頭面部、四肢、軀干,標(biāo)記患者監(jiān)測過程中的各種事件及狀態(tài),描記不少于30 min[8]。

EEG檢測輕度異常主要表現(xiàn)為a波頻率變慢,多為7～8 Hz電活動為主,散在或彌漫性出現(xiàn)低至中度波幅5.5～6.5 Hzq波,13.5～19 Hzb波活動略增多,調(diào)節(jié)調(diào)幅不良;中度異常表現(xiàn)為a波指數(shù)明顯減少,a頻率變慢,慢波明顯增多,以4～7 Hz中波幅q節(jié)律為主,夾雜出現(xiàn)少量d波,調(diào)節(jié)調(diào)幅不良,睜閉眼和過度換氣試驗(yàn)無明顯變化;重度異常表現(xiàn)為枕部背景活動明顯減少,極少量a波,廣泛彌漫性1～3 Hz中至高波幅多形性d活動,間有彌漫性4～7 Hzq波,可見典型三相綜合波。

臨床治療有效指標(biāo)為腦電圖異常程度的改變(向正常腦電圖發(fā)展),或三相波消失,慢波減少,d波、q波逐漸減少,a波逐漸增多[8]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料用百分比表示。治療前的計(jì)量資料比較用單因素方差分析,治療后的計(jì)量資料比較用雙因素方差分析;計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn),等級資料用分析。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后腦電圖變化比較

治療1個療程后,兩組腦電圖異常程度均有改善(＜0.05),治療組腦電圖異常程度的改變(向正常腦電圖發(fā)展)顯著優(yōu)于對照組(＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后腦電圖變化比較 (例)

3.3.2 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為75.0%,對照組為65.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),治療組總有效率優(yōu)于對照組。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.05

4 討論

肝性腦病是由于患者肝功能衰竭時,肝臟不能及時解毒和清除腸道中的毒性代謝產(chǎn)物,經(jīng)側(cè)支循環(huán)后進(jìn)入體循環(huán),透過血腦屏障,而誘發(fā)精神神經(jīng)改變[9-11]。腦電圖是通過電極記錄下來的腦細(xì)胞群的自發(fā)性、節(jié)律性電活動。HE的彌漫性慢波是由于肝臟功能損害后體內(nèi)代謝不全,產(chǎn)物增加,使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)受到抑制,降低了大腦皮質(zhì)意識水平所致。另一方面血氨含量增高刺激了大腦邊緣系統(tǒng),邊緣系統(tǒng)興奮性增高而出現(xiàn)以情感改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的各種精神癥狀、自主神經(jīng)癥狀和行為異常。

HE的發(fā)病機(jī)制[12]有氨中毒學(xué)說,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說,血漿氨基酸失衡學(xué)說,g氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說,酚、胺、硫醇、革蘭氏陰性菌內(nèi)毒素和短鏈脂肪酸等協(xié)同毒性作用,阿片樣物質(zhì),錳中毒,褪黑素,幽門螺旋桿菌感染等,且任何一個機(jī)制不足以解釋全部現(xiàn)象,所以HE是多種機(jī)制多種毒性產(chǎn)物共同作用的結(jié)果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),通過針刺十三鬼穴,能夠糾正HE患者腦電圖異常,改善HE患者神經(jīng)精神癥狀,其可能的具體機(jī)制如下。

首先,氨中毒學(xué)說一直是HE的核心機(jī)制[13],高濃度的氨通過多種機(jī)制導(dǎo)致腦功能障礙,引起神經(jīng)精神癥狀及腦電圖異常,臨床上通過多種途徑降低血氨達(dá)到治療目的,包括通過門冬氨酸鳥氨酸促進(jìn)體內(nèi)尿素循環(huán)降低血氨;醋灌腸促進(jìn)NH3轉(zhuǎn)化為NH4﹢,在腸道隨糞便排出體外,乳果糖被結(jié)腸細(xì)菌分解為乳酸和乙酸,降低腸道pH值,減少氨吸收;利福昔明通過殺菌作用減少腸道氨的產(chǎn)生,降低血氨,減少HE的發(fā)生發(fā)展等。劉文全等[14]將68例功能性消化不良患者分為針刺組與嗎丁啉口服組,發(fā)現(xiàn)針刺組的餐后胃電圖的頻率和幅值均明顯提高,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明針刺可以提升胃動素水平,促進(jìn)胃排空,對小腸的運(yùn)動也有促進(jìn)作用。針刺十三鬼穴中的隱白、頰車、曲池可使胃腸氣機(jī)升降有度,祛痰化濕、通腑泄熱,促進(jìn)腸道蠕動,使氨的排泄增多、吸收減少,進(jìn)而降低血氨水平,改善HE患者的精神癥狀。這些可能是針刺十三鬼穴糾正HE腦電圖異常的重要機(jī)制之一。

其次,近年來研究發(fā)現(xiàn)[15],HE患者血漿b-內(nèi)啡肽水平明顯升高,b-內(nèi)啡肽抑制ATP代謝,導(dǎo)致細(xì)胞膜的穩(wěn)定性降低,引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路功能障礙,出現(xiàn)意識障礙及腦電圖異常,進(jìn)而參與HE的發(fā)生發(fā)展。此外,b-內(nèi)啡肽可以和腦內(nèi)阿片受體結(jié)合,降低腦皮層血流,引起腦組織細(xì)胞功能障礙。孟宏等[16]通過觀察慢性應(yīng)激致疲勞大鼠模型下丘腦b-內(nèi)啡肽含量的變化,發(fā)現(xiàn)針灸可抑制b-內(nèi)啡肽的合成和釋放,減少與腦內(nèi)阿片受體結(jié)合的機(jī)會,從而減輕b-內(nèi)啡肽對腦的損傷,此外針灸可通過b-內(nèi)啡肽的調(diào)節(jié)保護(hù)腦神經(jīng)元,對抗腦神經(jīng)元的損傷。因此,針刺十三鬼穴糾正HE腦電圖異常具有重要意義,也是其重要機(jī)制之一。

再次,有研究表明,肝硬化合并HE患者炎癥因子(CRP、WBC、TNF、IL-1、IL-6、IL-10等)明顯高于不 合并HE患者。病毒和毒素可刺激機(jī)體產(chǎn)生大量的炎癥因子,這些異常升高的炎癥因子使血腦屏障通透性增加,引起腦內(nèi)星型膠質(zhì)細(xì)胞功能障礙,星型膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生TNF、IL-1、IL-6,外周和中樞的細(xì)胞因子通過一系列的級聯(lián)反應(yīng)形成細(xì)胞因子的瀑布樣效應(yīng)及全身炎癥反應(yīng)綜合征,能誘發(fā)及加重HE。路玫等[17]研究表明,針灸可促進(jìn)機(jī)體各種細(xì)胞因子的產(chǎn)生及免疫細(xì)胞的成熟,從而增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫及體液免疫功能,這些也可以減輕內(nèi)毒素血癥的毒性。蔡念光等[18]研究發(fā)現(xiàn)針灸能改變機(jī)體的特異性和非特異性免疫功能,影響免疫細(xì)胞的成熟和免疫分子的表達(dá),對變態(tài)反應(yīng)性疾病、感染性疾病等,均有治療作用,從這一角度證明,針刺十三鬼穴能夠減輕腦細(xì)胞的炎癥反應(yīng),減輕腦細(xì)胞水腫及損傷,糾正HE腦電圖異常,與本文研究相符合。

最后,有研究發(fā)現(xiàn)[19],神經(jīng)細(xì)胞及軸突內(nèi)富含線粒體,錳對線粒體有較高的親和力,當(dāng)?shù)蛢r態(tài)的錳離子被氧化成高價態(tài)的錳離子時,可產(chǎn)生大量的自由基,進(jìn)而導(dǎo)致酶的活性降低,線粒體功能障礙,腦細(xì)胞功能障礙及腦電圖異常。韓秀娣等[20]研究表明,針灸能夠改善線粒體超微結(jié)構(gòu),修復(fù)線粒體功能損害?？录t等[21]通過研究發(fā)現(xiàn)針灸能夠清除自由基,提高機(jī)體的抗氧化能力,減輕腦內(nèi)自由基對神經(jīng)元的損傷,這也是針刺十三鬼穴糾正HE腦電圖異常的重要機(jī)制之一。

針刺十三鬼穴可通過多靶點(diǎn)多層次治療HE的精神癥狀,糾正腦電圖異常,能夠增強(qiáng)基礎(chǔ)治療對HE的治療效果,療效確切。

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Effect of Acupuncture at the Thirteen Ghost Points on the Electroencephalogram of Patients with Hepatic Encephalopathy

-1,-2,-2.

1.,253800,; 2.,,062552,

Objective To observe the effect of acupuncture at the thirteen ghost points on the electroencephalogram (EEG) of patients with hepatic encephalopathy. Method Eighty patients with hepatic encephalopathy were divided into a treatment group of 40 cases and a control group of 40 cases by the random number table. The control group was intervened by basic treatment, while the treatment group was intervened by acupuncture at the thirteen ghost points in addition to the treatment given to the control group. EEG was observed before and after the treatment. Result After 2-week treatment, the total effective rate was 65.0% in the control group versus 75.0% in the treatment group, and the between-group difference was statistically significant (＜0.05). The change of EEG towards normal level was more significant in the treatment group than that in the control group (＜0.05). Conclusion Acupuncture at the thirteen ghost points can obviously help improve the EEG of patients with hepatic encephalopathy and it can enhance the treatment efficacy of the basic treatment for hepatic encephalopathy.

Thirteen ghost points; Hepatic encephalopathy; Acupuncture; Electroencephalography

1005-0957(2017)04-0388-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.04.0388

2016-12-20

崔厚松(1978—),男,副主任醫(yī)師,碩士

蘇會玲(1979—),女,副主任醫(yī)師,碩士,Email:cutesusuzyy@126.com