李瑞教授針灸治療情志病學(xué)術(shù)思想及臨床應(yīng)用

李洋,指導(dǎo) 李瑞

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李瑞教授針灸治療情志病學(xué)術(shù)思想及臨床應(yīng)用

李洋1,指導(dǎo) 李瑞2

(1.北京市朝陽區(qū)孫河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100103;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,北京 100029)

李瑞,男,1963年出生,北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院教授,主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士,博士生導(dǎo)師,朝陽區(qū)第二批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師。自1986年,一直在北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院從事中醫(yī)針灸的教學(xué)、臨床、科研等工作30年。連續(xù)多年多次獲北京中醫(yī)藥大學(xué)“優(yōu)秀主講教師”稱號(hào),2006年獲北京市教育教學(xué)二等獎(jiǎng),2012年獲北京中醫(yī)藥大學(xué)首屆“教學(xué)名師”。2014年獲全?！拔易钕矏鄣慕處煛?同年當(dāng)選校學(xué)位委員會(huì)委員。近年來主持及參與各級科研課題10余項(xiàng),其中國家級3項(xiàng),部局級2項(xiàng),校級4項(xiàng),主持教育部重大研究項(xiàng)目1項(xiàng)。撰寫學(xué)術(shù)論文90余篇,主編學(xué)術(shù)專著50余部。共獲國家級及省部、校級各類獎(jiǎng)項(xiàng)10余項(xiàng)。對針灸腧穴的理論、臨床應(yīng)用及針灸經(jīng)典理論有較深厚的研究與造詣,尤其是特定穴理論及臨證有較為深入的研究。致力于傳統(tǒng)繼承及經(jīng)典的發(fā)揚(yáng),以《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的經(jīng)典理論為圭臬,從中醫(yī)古代哲學(xué)思維方法入手,對中醫(yī)理論溯本究源,去偽存真。注重臨床,認(rèn)為臨床是中醫(yī)、針灸生存和發(fā)展的前提和靈魂,對病因病機(jī)進(jìn)行深入分析,多角度辨證,結(jié)合臨床對某些疑難病具有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)和治療方法。

情志病多屬中醫(yī)學(xué)“郁證”“癲狂”“臟躁”等范疇,在臨床治療中與一般的內(nèi)科疾病有很大不同。李瑞教授擅長運(yùn)用針灸治療情志病,在長期臨床經(jīng)驗(yàn)中,總結(jié)出了情志病病機(jī)的規(guī)律,對情志病分經(jīng)辨治選穴及用針方法具有獨(dú)特的見解及豐富的經(jīng)驗(yàn)。本文在師承經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,對情志病的辨證及針灸治療進(jìn)行系統(tǒng)研究,現(xiàn)將李教授有關(guān)情志病學(xué)術(shù)思想介紹如下。

1 中醫(yī)對情志病的認(rèn)識(shí)

1.1 情志與臟腑相關(guān)

情志病為七情五志異常導(dǎo)致的疾病,七情即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情緒變化;五志即神、魂、魄、意、志五種思維意識(shí),與心主神明及“五神臟”密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,情志為五臟氣化所生,當(dāng)情志過極,首傷所屬臟腑,導(dǎo)致臟腑功能異常;當(dāng)五臟功能失調(diào),也可產(chǎn)生情志異常,二者互為因果,互相影響。

1.2 情志與經(jīng)絡(luò)相關(guān)

《靈樞·經(jīng)脈》認(rèn)為出現(xiàn)情志異常的經(jīng)脈主要有足陽明經(jīng)、足太陽經(jīng)、足少陰經(jīng)、手足厥陰經(jīng)[1]。概括而言,陽經(jīng)病變主要表現(xiàn)為亢奮、躁狂、心煩等熱證表現(xiàn),如“胃足陽明之脈……病至則惡人與火,聞木聲則惕然而驚,心欲動(dòng),獨(dú)閉戶塞牖而處,甚則欲上高而歌,棄衣而走……足陽明之別,名曰豐隆,實(shí)則癲狂;膀胱足太陽之脈……是主筋所生病者,痔、瘧、狂、癲疾、頭囟項(xiàng)痛”。陰經(jīng)病變主要表現(xiàn)為抑制、少言、善悲恐等虛證表現(xiàn),如“腎足少陰之脈……氣不足則善恐,心惕惕如人將捕之;心主手厥陰心包絡(luò)之脈……心中憺憺大動(dòng),面赤,目黃,喜笑不休……手心主之別,名曰內(nèi)關(guān),實(shí)則心痛,虛則為煩心”。

2 李教授情志病辨治方法介紹

李教授認(rèn)為,情志病病因主要是由于情志刺激、勞傷、跌仆損傷、慢性消耗性疾病導(dǎo)致的臟腑經(jīng)絡(luò)功能異常,出現(xiàn)郁、熱、虛證或虛實(shí)夾雜證,臨床應(yīng)首辨虛實(shí),次辨病位[2]。

2.1 首辨虛實(shí),以郁、熱、虛證為多見

郁擾神臟?！兜は姆ā?“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉?！闭Ｇ橹净顒?dòng)依賴氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)的通暢;王冰:“氣和則神安”,當(dāng)氣、血、痰、火、食、濕內(nèi)郁,可擾亂臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī),影響神機(jī)出入,致五神不寧;陳無擇:“郁不離七情”,認(rèn)為郁證能擾亂神府,發(fā)生情志病變。

熱傷心神。病機(jī)十九條中,與火熱相關(guān)的病機(jī)占九條,其中與神志相關(guān)的病機(jī)有三條,“諸禁鼓栗,如喪神守,皆屬于火”“諸躁狂越,皆屬于火”“諸病胕腫,疼酸驚駭,皆屬于火”,多由于陽盛有余、陰虛陽亢、郁而化火,火熱之邪上犯心神,出現(xiàn)心不藏神、情志散亂的表現(xiàn)?！逗娱g六書·狂越》:“心火旺,腎陽衰,乃失志而狂越?！?/p>

虛不養(yǎng)神。五臟內(nèi)藏五神,當(dāng)臟腑經(jīng)絡(luò)之精、氣、血不足時(shí),內(nèi)不能供養(yǎng)五神,外不能上營于腦供神明之用,如《靈樞·平人絕氣》:“神者,水谷之精氣也?！薄端貑枴ぐ苏衩髡摗?“血?dú)庹?人之神?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》:“氣和而生,津液相成,神乃自生?！惫噬裉搫t發(fā)情志病變。

2.2 次辨病位,分屬陰陽

李教授認(rèn)為,單一的臟腑經(jīng)絡(luò)受累不會(huì)造成情志病的發(fā)生,必定為多因素累及多臟腑,辨病位時(shí)須根據(jù)虛實(shí)情況判斷病位所在。一般實(shí)證多為陽經(jīng)病變,督脈為陽脈之海,故以督脈、陽明、太陽及相絡(luò)屬的臟腑為主要病位,表現(xiàn)為心煩、易怒、狂躁等;虛證多為陰經(jīng)病變,以少陰、厥陰及相絡(luò)屬臟腑為主要病位,表現(xiàn)為抑郁、消極、善驚恐。臨床應(yīng)將經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證及八綱辨證結(jié)合應(yīng)用。

3 李教授治療情志病的用針特點(diǎn)及常用驗(yàn)穴

《靈樞·根結(jié)》:“用針之要,在于知調(diào)陰與陽。調(diào)陰與陽,精氣乃光,合形與氣,使神內(nèi)藏。”針灸可形、氣、神同調(diào),達(dá)到形神一體,身心統(tǒng)一的狀態(tài)[3],臨床中要做到調(diào)其形、守其神,故辨證準(zhǔn)確、合理配穴及針刺手法是取得療效的關(guān)鍵。

3.1 五經(jīng)分治,重視特定穴

李教授認(rèn)為,情志病與心、肝、腎的氣血沖和與否密切相關(guān),少陰經(jīng)絡(luò)屬心腎,厥陰經(jīng)絡(luò)屬肝及心包,陽明為多氣多血之經(jīng),督脈屬腎貫心入絡(luò)于腦,故情志病病位多在少陰經(jīng)、厥陰經(jīng)、陽明經(jīng)、督脈以及與少陰經(jīng)相表里的太陽經(jīng),明確病機(jī)病位后,一般以相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的井穴、原穴、絡(luò)穴及下合穴為主。井主心下滿,“心下滿”即為心胸滿悶、情志不舒的表現(xiàn),井穴有溝通表里經(jīng)脈氣血的作用,是臟腑經(jīng)氣回流到體內(nèi)的入口,也是邪氣在體表的出口,因此井穴有瀉熱導(dǎo)氣之功效,尤其對辨證為實(shí)熱證,針刺相應(yīng)臟腑的井穴可瀉熱安神除煩;“五臟有疾,應(yīng)出十二原”“五臟有疾,當(dāng)取之十二原”,原絡(luò)配穴,表里同治;《靈樞·邪氣藏府病形》:“滎輸治外經(jīng),合治內(nèi)府?！痹涎ㄏ嗯?使臟邪還腑,實(shí)邪從下合穴而出,調(diào)整氣機(jī),暢達(dá)情志。

3.2 虛實(shí)不同,針法有別

《靈樞·經(jīng)脈》:“盛則瀉之,虛則補(bǔ)之,熱則疾之,陷下則灸之,不盛不虛以經(jīng)取之。”臨床中應(yīng)遵循虛實(shí)補(bǔ)瀉之道,“無虛虛,無實(shí)實(shí)”,具體體現(xiàn)在針刺手法、進(jìn)針深淺及留針時(shí)間上。

李教授認(rèn)為,瀉法針刺時(shí)方向應(yīng)與經(jīng)絡(luò)流注方向相反,補(bǔ)法與流注方向相同,如用神門瀉心火,手少陰經(jīng)從胸走手,故針尖應(yīng)逆其經(jīng)氣方向,必要時(shí)采用透天涼手法[4],即“瀉曰迎之。迎之意,必持而內(nèi)之,放而出之。補(bǔ)曰隨之。隨之意,若忘之”。

進(jìn)針深淺。邪氣盛淺刺,袪邪外出,正氣虛深刺,引氣血入里,《靈樞·九針十二原》:“氣之在脈也,邪氣在上,濁氣在中,清氣在下。故針陷脈則邪氣出,針中脈則濁氣出,針太深則邪氣反沉、病益。故曰:皮肉筋脈,各有所處。病各有所宜,各不同形,各以任其所宜。”說明病邪性質(zhì)不同,進(jìn)針深度各異,否則會(huì)邪氣陷里、清氣外出,加重病情。

留針時(shí)間。情志病患者多數(shù)情緒不穩(wěn)定,易激惹,依從性差,應(yīng)視患者具體情況而定。一般來說,實(shí)證留針時(shí)間短或不留針,強(qiáng)刺激得氣后出針;虛證久病應(yīng)留針,正如《靈樞·九針十二原》所說“靜以徐往,微以久留,正氣因之,真邪俱往”,《類經(jīng)》:“久遠(yuǎn)之疾,其氣必深,針不深則隱伏之病不能及,留不久則固結(jié)之邪不得散也。”

3.3 常用驗(yàn)穴

郁證以散結(jié)解郁、調(diào)暢氣機(jī)為主,常選用厥陰肝經(jīng)及同名手厥陰心包經(jīng)穴位,針刺太沖、內(nèi)關(guān)、氣海、膻中,行平補(bǔ)平瀉。熱證配合透天涼手法,以針刺曲池、 大椎、行間、勞宮清熱瀉火,太溪、涌泉滋陰潛陽為主,行瀉法;辨證選用陽經(jīng)井穴商陽和厲兌、下合穴委中、經(jīng)外奇穴耳背等刺絡(luò)放血,瀉熱醒神。虛證以“虛則補(bǔ)其母”為原則,針刺少陰經(jīng)、陽明經(jīng),灸三陰經(jīng)穴、督脈及背俞穴為主,行補(bǔ)法,常用主穴為神門、復(fù)溜、足三里、曲泉;艾灸命門、陰陵泉、腎俞、心俞。

4 驗(yàn)案擷英

4.1 驗(yàn)案1

患者,男,45歲,2013年12月3日初診。失業(yè)后心情抑郁,酗酒,夫婦關(guān)系破裂,暴躁易怒,動(dòng)輒打人,面赤略青,舌紅脈弦,診斷為肝郁化火,陽亢擾神。治療時(shí)選取太沖、曲泉、頭臨泣、風(fēng)池、安眠、內(nèi)庭、神門以及三陰交,針用瀉法;同時(shí)采用耳背靜脈怒張?zhí)幋探j(luò)放血。針刺每星期3次,放血每星期1次。治療10次后,燥狂易怒癥狀大減,面色和緩,情緒趨于穩(wěn)定。

按語:本病選穴風(fēng)池、頭臨泣、安眠與太沖、曲泉穴上下呼應(yīng),符合標(biāo)本相依、上病下取的治療原則,主要作用為清瀉肝火、柔肝緩急。內(nèi)庭、三陰交等穴具有調(diào)脾胃、暢氣機(jī)的功效;《靈樞·五邪》載有“取耳間青筋”治療“邪在肝”的病證,即刺絡(luò)放血,選取病灶附近、耳后、胸、肘、背、腘窩等部位有青紫、怒張、充血的靜脈點(diǎn)刺放血,對于該類情志病具有良好的治療效果。

4.2 驗(yàn)案2

患者,女,27歲,2014年3月7日初診。由于先天腦血管畸形曾多次出現(xiàn)昏厥,性格內(nèi)向易抑郁,勞累或激動(dòng)時(shí)容易表現(xiàn)出癲癇狀。曾于4星期前做伽馬刀手術(shù),效果不佳。術(shù)后患者仍有頭昏癥狀,睡眠質(zhì)量差,面色發(fā)白,舌淡,脈細(xì),辨為氣虛血瘀、風(fēng)痰阻絡(luò)、神失所養(yǎng)。穴位選取太溪、百會(huì)、大椎(速刺不留針)、足三里、血海、膈俞、豐隆,同時(shí)艾灸腎俞、命門,每隔1日行針加艾灸1次。2次后患者自覺心情開朗,面色轉(zhuǎn)為紅潤。后又針灸8次,共治療10次,患者訴癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少,癥狀減輕。

按語:督脈屬腎絡(luò)腦,為元?dú)膺\(yùn)行通路,本例患者先天不足,為先天之精不能充盈于腦進(jìn)而影響神志,故選用腎經(jīng)原穴太溪,艾灸腎俞、命門補(bǔ)腎填精;百會(huì)疏通督脈、調(diào)和髓海;大椎穴為手足三陽經(jīng)及督脈之會(huì)、陽脈之海,能調(diào)和氣血陰陽,在癲癇的臨床治療中具有特殊療效,速刺不留針的方式有通督醒腦的功效;配合足三里、血海、膈俞健脾補(bǔ)氣,養(yǎng)血和血,豐隆化痰熄風(fēng),針用平補(bǔ)平瀉法。諸穴合用,填精補(bǔ)虛,活血化瘀。

4.3 驗(yàn)案3

患者,女,33歲,外企職員,2014年7月16日初診。患者近1年因事業(yè)不順逐漸出現(xiàn)煩躁異常,月經(jīng)量減少、色暗,納食多、腹脹,嚴(yán)重失眠,舌紫暗,舌苔黃厚膩,脈沉滑。辨證為瘀熱互結(jié)于太陽經(jīng)腑證,上攻神明。治宜攻下熱結(jié)。三棱針刺絡(luò)放血商陽,針刺曲池、束骨、太沖、血海,配合“透天涼”手法。治療3次后月經(jīng)來潮,自述排出大量黑色血塊,頓感腹脹減輕,心情放松。治療2星期后訴心情舒暢,無煩躁感,寐安。

按語:本病辨證為“少腹急結(jié),其人如狂”之太陽蓄血證,煩躁異常伴月經(jīng)量少、腹脹,多與瘀熱互結(jié)于下焦相關(guān),治法以瀉熱逐瘀為主,商陽、曲池為手陽明經(jīng)井穴、合穴,瀉陽經(jīng)實(shí)熱、醒神;束骨為足太陽經(jīng)之輸穴,實(shí)則瀉其子,加強(qiáng)清熱瀉火之力;豐隆化痰降濁;太沖、血海行氣活血化瘀,清上瀉下,使“血自下,下者愈”,上下氣機(jī)暢達(dá),煩躁消失。

5 小結(jié)

情志病發(fā)病表現(xiàn)為全身癥狀廣泛性分布,具有反復(fù)性、兼夾性、周期性及傳變規(guī)律復(fù)雜的特點(diǎn),如岳美中所言:“情志內(nèi)傷往往多臟受累,撲朔迷離,區(qū)別不易,辨證時(shí)須于本質(zhì)處著眼?！崩罱淌诟鶕?jù)情志病發(fā)病特點(diǎn),審證求因,總結(jié)出了以“郁”“熱”“虛”為主的病機(jī)特點(diǎn),采用井穴、原絡(luò)穴、下合穴等特定穴為主,以針刺、艾灸、刺絡(luò)放血并用的五經(jīng)分治原則,重視形神一體、身心同調(diào),取得了良好的臨床效果,值得借鑒。

[1] 張建斌,王玲玲.情志病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)[J].遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(5):533-534.

[2] 田鴻芳,陳胤希,周清辰,等.論“辨病位”是針灸辨證論治的第一步[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(11): 3807-3810.

[3] 項(xiàng)燕.李瑞教授調(diào)神理論在針灸臨床中的應(yīng)用[J].中國針灸,2013,33(5):443-446.

[4] 劉娟,雷正權(quán).郭誠杰教授臨床用針特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].陜西中醫(yī),2014,35(12):1667-1668.

2016-11-20

李洋(1985—),女,主治醫(yī)師,碩士,Email:10756235@qq.com

1005-0957(2017)04-0371-03

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10.13460/j.issn.1005-0957.2017.04.0371