手術(shù)治療圓錐角膜的經(jīng)濟學評價研究進展

戎紅波+劉永軍

摘要：圓錐角膜作為致盲性眼病，對我國的青少年視力健康和社會生產(chǎn)力產(chǎn)生了巨大的影響。通常疾病確診后已屬中后期，只能選擇角膜膠原交聯(lián)術(shù)、深板層角膜移植術(shù)和穿透性角膜移植術(shù)。而手術(shù)治療的效果、費用及角膜供體選擇不盡相同，為了我國手術(shù)治療圓錐角膜的藥物經(jīng)濟學評價提供參考依據(jù)，以便衛(wèi)生資源有效配置，篩選了國內(nèi)外相關(guān)的經(jīng)濟學評價研究進行探討。

關(guān)鍵詞：角膜移植術(shù)；角膜膠原交聯(lián)術(shù)；圓錐角膜；經(jīng)濟學評價

中圖分類號：F24文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.06.042

1圓錐角膜疾病背景

圓錐角膜（Keratoconus，KC）是一種以中央角膜基質(zhì)變薄，向前突出呈圓錐形為特征的常見眼部疾病。它會使角膜失去正常弧形，導(dǎo)致角膜光學性能嚴重降低，從而造成高度不規(guī)則近視散光和不同程度的視力損害，是一種非炎性、慢性、進展性、角膜局部擴張性疾病。圓錐角膜發(fā)病率一般在0.05%-0.23%之間，但不同種族之間存在差異，如歐美為0.02%，日本為005%，我國為0.04%。該病發(fā)病年齡一般在6-29歲，在青春期有較快進展傾向。由于患者對早期產(chǎn)生的類似近視的癥狀不夠重視，通常待至中后期造成角膜穿孔、失明。

全球圓錐角膜和擴張性疾病小組在2015年提出指南和共識，輕癥的圓錐角膜可以采用角膜接觸鏡或框架眼鏡矯正視力，但是隨著疾病進展，為防止急性基質(zhì)水腫、角膜穿孔等嚴重并發(fā)癥的產(chǎn)生，就必須采用手術(shù)治療。目前常采用的手術(shù)方法有膠原交聯(lián)術(shù)（Collagen crosslinking，CXL）、深板層角膜移植術(shù)（Deep anterior lamellar keratoplasty，DALK）和穿透性角膜移植術(shù)（Penetrating keratoplasty，PK）。CXL是用紫外線激活核黃素，使其形成活性氧族，誘導(dǎo)角膜產(chǎn)生膠原纖維直徑增粗、提高對多種降解酶的抵抗等多種生物學效應(yīng)，從而使角膜基質(zhì)增加機械強度，避免病情惡化的一項微創(chuàng)手術(shù)。DALK是指去除患者角膜上皮層、前彈力層和基質(zhì)層，完全保留患者的后彈力層和內(nèi)皮細胞層的角膜移植術(shù)。而PK是指將包括角膜內(nèi)皮層在內(nèi)的全層角膜移植到受體眼的角膜移植術(shù)。

2國外手術(shù)治療圓錐角膜的經(jīng)濟學評價研究現(xiàn)狀

由于CXL、DALK和PK的治療成本、治療效果和不良反應(yīng)等具有較大差異，因此國外的部分學者也針對這幾種治療方案進行了藥物經(jīng)濟學評價。

Koo T S等人選取了從1991年1月至2009年1月，在新加坡國立眼科中心進行過角膜移植的148例圓錐角膜患者，其中46例進行DALK，102例進行PK。通過對1年的成本和效用數(shù)據(jù)進行處理，系統(tǒng)評價兩種干預(yù)措施的經(jīng)濟性和安全性。Fj V D B等人從荷蘭格羅寧根大學附屬醫(yī)院眼科中心收集了28例DALK和25例PK的隨機臨床對照試驗。對患者的術(shù)前和術(shù)后3，6，12個月的生命質(zhì)量進行測量。英國的Salmon H A等人則前瞻性的選取了1000例青年輕度圓錐角膜患者，500例進行CXL，300例PK，200例DALK。通過建立以四周為一個循環(huán)周期，時間范圍為25年的Markov模型同時評價這三種干預(yù)措施。

2.1研究角度和成本變量

以上三篇文獻的研究角度均是從國家醫(yī)保體系出發(fā)，藥物經(jīng)濟學理論上應(yīng)考慮直接成本和間接成本。所有研究均把手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療成本、用藥成本計入其中。此外，Koo T S等人添加了不良反應(yīng)處理成本，得到DALK $6978，PK $5276；Fj V D B等人得到DALK $8092，PK $6970；Salmon H A等人添加了不良反應(yīng)處理成本及術(shù)后視力矯正成本，得到CXL $2542，DALK $4153，PK $3715。

2.2研究模型和評價方法

Koo T S等人和Salmon H A等人采用成本-效用分析方法，前者運用決策樹模型，對PK和DALK的不良反應(yīng)發(fā)生概率、處理方式及成本進行分析；后者建立了Markov模型，將圓錐角膜按Amsler-Krumeich法分為輕度（I級）、中度（II級）和重度（III/IV級）四種疾病狀態(tài)。而Fj V D B等人則采用了成本-效果分析，通過計量經(jīng)濟模型和SPSS統(tǒng)計軟件，可以直接估計增量成本-效果比（Incremental Cost Effectiveness Ratio，ICER）。

2.3健康產(chǎn)出

視力作為評價圓錐角膜臨床效果的直接標準，F(xiàn)j V D B等人通過視覺功能問卷（Visual Functioning Questionnaire，VFQ-25）進行量化得到效果值。Koo T S等人和Salmon H A等人均以Snellen視力表測量的最佳矯正視力作為結(jié)果，并通過LogMAR表換算成標準視力值。而這兩者對于效用值——質(zhì)量調(diào)整生命年（Quality-adjusted Life Years，QALY）的測量方法卻不盡相同。前者借鑒了Lansingh and Carter的回歸分析法得出的效用值與視力的回歸方程。后者采用了效用值測量工具的直接測量法——時間權(quán)衡法（Time Trade-off，TTO）。

2.4經(jīng)濟學評價

Koo T S等人的增量成本-效用比（Incremental Cost Utility Ratio，ICUR）和Fj V D B等人的增量成本-效果比均顯示DALK相比PK治療圓錐角膜更具有經(jīng)濟性。而Salmon H A等人的研究結(jié)果顯示，針對輕度的圓錐角膜患者，CXL相比DALK和PK更具有經(jīng)濟性。

3國內(nèi)手術(shù)治療圓錐角膜的經(jīng)濟學評價研究現(xiàn)狀

國內(nèi)目前尚無手術(shù)治療圓錐角膜的經(jīng)濟學評價研究。但王乾輝等人對我國包括圓錐角膜在內(nèi)的致盲性眼病的疾病經(jīng)濟負擔做出了總結(jié)。疾病的直接經(jīng)濟負擔計算方法包括上下法、二部模型法和直接法，而間接經(jīng)濟負擔計算方法中包括人力資本法、摩擦成本法和意愿支付法。然而，研究未給出具體的成本數(shù)據(jù)，未來需要一個健康綜合的指標來評價疾病經(jīng)濟負擔，以便衛(wèi)生資源有效配置。此外，也有一些學者對DALK和PK治療圓錐角膜進行了薈萃分析（Meta分析）。吳靜等人納入了16篇（3篇中文）臨床對照試驗文獻，共4443只眼。結(jié)果顯示DALK在免疫排斥反應(yīng)方面優(yōu)于PK；術(shù)后矯正視力方面，DALK和PK的差異無統(tǒng)計學意義。施節(jié)亮等人納入11篇（4篇中文）文獻，共2950只眼。結(jié)果顯示PK在術(shù)后最佳矯正視力和屈光力方面有一定優(yōu)勢，但DALK術(shù)后發(fā)生內(nèi)皮型排斥反應(yīng)和內(nèi)皮衰竭的概率低，安全性更好。由此，兩種角膜移植術(shù)及CXL，哪一項治療圓錐角膜在我國更具有經(jīng)濟性還有待學者結(jié)合模型及更多的臨床對照試驗進行深入研究。

4討論

從國外的經(jīng)濟學評價可看出，針對中重度圓錐角膜，DALK相對PK更具有經(jīng)濟性，且更安全。而對于輕度的圓錐角膜，CXL比兩種角膜移植術(shù)更具有經(jīng)濟性。國內(nèi)Meta分析提示，PK與DALK在術(shù)后矯正視力方面的差異小，甚至PK更優(yōu)于DALK，但DALK的免疫排斥及其他不良反應(yīng)發(fā)生率低于PK。而另一個不可不考慮的嚴峻事實是我國角膜捐獻這項缺口尤其明顯。據(jù)統(tǒng)計，當前全國角膜的年需求量約在30萬枚到50萬枚，但每年只能進行不到5000例的眼角膜移植手術(shù)。而DALK相比PK對角膜供體的要求低，可以保留患者的后彈力層和內(nèi)皮細胞層，但相應(yīng)的手術(shù)技術(shù)要求更高更費時。因此，我國尚缺乏相關(guān)的經(jīng)濟學評價，有待學者對CXL、DALK和PK治療不同病程的圓錐角膜做出系統(tǒng)全面的評價，為患者和醫(yī)療機構(gòu)選擇合適的治療方案提供參考。

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