猴尾雞頭展新技：心內(nèi)科心臟射頻消融術(shù)的開端

陸曉曉

2016年歲末，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院趙學(xué)主任帶領(lǐng)的心內(nèi)科團(tuán)隊(duì)在安亭新院開展了首例射頻消融術(shù)。病人是一位來自福建某市的領(lǐng)導(dǎo)，患頻發(fā)室性早搏40余年，服用過多種抗心律失常藥，室早數(shù)量不但沒有減少反而逐年增多，一直抱有根治的愿望卻又十分恐懼手術(shù)風(fēng)險，首選治療方案是射頻消融。

醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)對心內(nèi)科擬開展的第一例射頻消融術(shù)給予高度重視，在很短時間內(nèi)完成了各種審批手續(xù)，設(shè)備科積極協(xié)助準(zhǔn)備所需醫(yī)療器械和設(shè)備，護(hù)理部及導(dǎo)管室積極配合做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合。術(shù)前 24小時心電圖記錄到室早45599個。術(shù)中采用心臟三維標(biāo)測系統(tǒng)精確定位，確認(rèn)室性早搏起源于三尖瓣環(huán)平面9點(diǎn)鐘方向右室游 離壁上，發(fā)放射頻電流一舉消滅室早起源點(diǎn)，室性早搏頓時全部消失。術(shù)后24小時心電圖監(jiān)測未見同型室早。

病人如釋重負(fù)、 心曠神怡，為表達(dá)感激之情賦詩一首：

揚(yáng)過大洋彼岸波，戎裝著少褂披多。

東方肝膽聞天下，北漠星辰望絳河。

標(biāo)測知心驚扁鵲，消融定律嘆華佗。

海歸矢志懷高旨，新版懸壺濟(jì)世歌。

同日第二例手術(shù)病人是58歲女性，心悸、胸悶2年，24小時室早31047個，心內(nèi)電生理標(biāo)測室早起源于右室 流出道頂部后間隔部，發(fā)放射頻室早即刻消失，術(shù)后24小時心電圖未見室早。首次手術(shù)旗開得勝，兩例消融兩例成功的喜悅為 2016年心內(nèi)科的臨床工作業(yè)績增添了一片精彩，也給心內(nèi)科2017年的發(fā)展帶來了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

1月11日，承載著2016年歲末射頻消融術(shù)成功的歡樂，一例特殊部位的室性早搏 病人又躺上了導(dǎo)管室手術(shù)臺。該病人為69歲女性，室性早搏14年，嘗試過多種藥物，24小時心電圖監(jiān)測室性早搏多達(dá)46191個， 因心慌胸悶心功能下降，曾輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院就診，未能解決病人的痛苦，心理負(fù)擔(dān)越來越重，經(jīng)朋友介紹來東方肝膽外科醫(yī)院就診。根據(jù)心電圖初步判定室性早搏并不起源于心室，而可能起源于主動脈或心外膜，這種室性早搏消融手術(shù)難度大，成功率低，風(fēng)險也大 ，潛在主動脈瓣受損、冠脈開口痙攣和急性心肌梗死等并發(fā)癥，指南規(guī)范要求必行冠狀動脈造影才能確保消融時避開冠狀動脈開口，但醫(yī)院尚未開展冠脈造影，如果實(shí)施手術(shù)又如何保證安全？這是術(shù)者必須預(yù)先思考的問題。趙學(xué)主任制定的術(shù)前手術(shù)方 案，是先經(jīng)靜脈在右室流出道標(biāo)測試消融，如果不成功再到左心標(biāo)測消融。結(jié)果右室消融不但無效反而誘發(fā)室速，遂經(jīng)動脈到 達(dá)主動脈瓣上區(qū)域標(biāo)測，最終確定室早起源于主動脈根部左冠竇前壁。術(shù)中靈活機(jī)動，經(jīng)消融導(dǎo)管鹽水腔手推造影劑顯影冠狀動脈開口，在確保定位準(zhǔn)確、安全無誤的情況下發(fā)放射頻，并鞏固消融，室速終止，室早全部消失。術(shù)后2個月門診復(fù)查，24小時心電圖監(jiān)測未見室早，病人高興地與醫(yī)生們在門診合影留念。

同日手術(shù)的另一例病人，主訴陣發(fā)心悸1年，無任何心電圖證據(jù)，門診食道調(diào) 搏也未誘發(fā)心動過速，術(shù)中心臟電生理檢查確診為房室結(jié)折返性心動過速，雖然準(zhǔn)備了心臟三維標(biāo)測系統(tǒng)，趙學(xué)主任堅(jiān)持只采用二維電生理標(biāo)測系統(tǒng)，成功完成射頻消融，為病人節(jié)省手術(shù)費(fèi)用2萬元。

心臟射頻消融術(shù)，是通過心導(dǎo)管將射頻電流（一種高頻電磁波）導(dǎo)入心臟病灶部位，破壞心肌內(nèi)異常折返環(huán)路，以徹底治愈心律失常的技術(shù)。這種方法不開刀，創(chuàng)傷小，成功率高，早已成為根治快速性心律失常的首選方法。適應(yīng)證包括房室折返性心動過速（預(yù)激綜合征）、房室結(jié)折返性心動過速、房撲、房速、室性早搏、室速和房顫等。當(dāng)然，目前心臟射頻領(lǐng)域最熱門的是房顫消融，因其難度最大最具挑戰(zhàn)性，而且消融術(shù)式不成熟不完美，多年來只限于在三甲大型醫(yī)院開展。趙學(xué)主任原在長征醫(yī)院從2005年就開始做房顫射頻消融手術(shù)，心內(nèi)科計(jì)劃今年上半年開展房顫射頻消融術(shù)。目前指南推薦的房顫射頻消融術(shù)式為肺靜脈電隔離術(shù)，在肺靜脈和左房之間形成一圈環(huán)形絕緣，隔絕肺靜脈內(nèi)的房顫起源點(diǎn)，但不破壞房顫起源點(diǎn)。趙學(xué)教授首創(chuàng)的肺靜脈前庭放射狀線性消融術(shù)不隔離肺靜脈，不僅可以保護(hù)左房功能，而且可消除肺靜脈口房顫起源點(diǎn)。該術(shù)式曾在長征醫(yī)院、華東醫(yī)院、瑞金北院、安徽一大附院、第十人民醫(yī)院、金山醫(yī)院等開展。