中國西部農村急性心肌梗死早期β受體阻滯劑使用十年趨勢

蔣子涵，張海波，李靜，白雪珂，陳紅

中國西部農村急性心肌梗死早期β受體阻滯劑使用十年趨勢

蔣子涵，張海波，李靜，白雪珂，陳紅

目的：評價2001年～2011年間中國西部農村急性心肌梗死（AMI）早期（入院24 h內）β受體阻滯劑的使用情況。

方法：采用兩階段隨機抽樣設計。第一階段，通過簡單隨機抽樣確定西部農村協(xié)作醫(yī)院；第二階段，選取2001年、2006年和2011年三個特定年份，在協(xié)作醫(yī)院中采用系統(tǒng)隨機抽樣方法，抽取研究病歷，進行中心性病歷信息提取。比較西部農村AMI患者入院24 h內β受體阻滯劑的使用變化趨勢，采用多因素模型分析其使用的影響因素。

結果：抽取35家醫(yī)院（其中32家最終參加），從抽樣獲取的AMI病歷中排除不適宜評價β受體阻滯劑使用的人群，最終獲得無β受體阻滯劑禁忌證的AMI病歷486例，其中247例適宜早期使用β受體阻滯劑，239例存在高休克風險。入院24 h內β受體阻滯劑使用率于2001年、2006年和2011年在適宜人群中分別為19.06%、54.30%和56.20%（趨勢P=0.0020），在休克高風險人群中分別為31.53%、59.49%和69.62%（趨勢P=0.0001）。適宜人群中，高血壓病史[比值比（OR）=1.87，95%可信區(qū)間（CI）：1.06～3.29]，吸煙（OR=1.97，95% CI：1.11～3.48），或在2006年（OR=2.93，95% CI：1.22～7.03）、2011年（OR=4.67，95% CI：2.06～10.59）入院與入院24 h內β受體阻滯劑使用率高相關。

結論：我國西部農村地區(qū)AMI患者中，入院24 h內β受體阻滯劑的使用自2001年至2011年呈上升趨勢，但仍與指南推薦存在較大差異，提高其使用規(guī)范性有助于改善AMI診療質量及患者預后。

心肌梗死； β受體阻滯劑； 西部農村

急性心肌梗死（AMI）是威脅我國居民生命健康的主要疾病。既往大量循證醫(yī)學證據表明，AMI發(fā)病后盡早應用β受體阻滯劑可顯著改善AMI的病死率及預后[1,2]。但2005年COMMIT研究顯示，在高齡、血壓偏低、心率偏快的AMI患者中早期使用β受體阻滯劑會增加心源性休克的風險[3]。因此，美國于2007年[4]、中國于2010年[5]均在AMI診治指南中推薦延緩β受體阻滯劑在此類患者中的使用。β受體阻滯劑價格非常低廉，且服用方便，對于醫(yī)療資源與先進技術相對匱乏的地區(qū)尤為重要。而我國西部農村的醫(yī)療投入為各地區(qū)最低[6]，β受體阻滯劑的實際使用率如何？使用方法是否遵循指南規(guī)范？此外，從COMMIT研究發(fā)表至我國指南更新的期間，其使用有何變化？本文利用“冠心病醫(yī)療結果評價和臨床轉化研究——回顧性急性心肌梗死研究”（以下簡稱China PEACE 回顧性AMI研究）的數(shù)據，分析2001 年～2011 年十年間我國西部農村AMI患者入院24 h內β受體阻滯劑使用的變化趨勢和相關的影響因素。

1 資料與方法

研究設計：China PEACE回顧性AMI研究的研究設計已先期發(fā)表[7]。簡言之，研究采用了兩階段隨機抽樣設計。第一階段，根據全國非軍隊直屬的醫(yī)院名單，排除監(jiān)獄醫(yī)院、不收治心血管病的專科醫(yī)院和中醫(yī)院后，確定候選醫(yī)院。西部農村地區(qū)是指中國政府劃分的西部經濟發(fā)展帶中的縣級地區(qū)（包括周邊縣和縣級市）。本研究對西部農村地區(qū)的中心醫(yī)院進行隨機抽樣，在排除未收治AMI患者的醫(yī)院和拒絕參加本研究的醫(yī)院后，確定了最終的協(xié)作醫(yī)院。第二階段，采用系統(tǒng)隨機抽樣方法，從每家協(xié)作醫(yī)院提供的病歷中抽取2001年、2006年和2011年度的AMI住院病歷，研究樣本具備全國代表性。病歷檢索依據國際疾病分類臨床編碼（ICD-9編碼410.xx或ICD-10編碼I21.xx），若無ICD編碼，則檢索出院診斷的關鍵詞。采用統(tǒng)一的數(shù)據定義和標準，集中提取病歷信息，以確保數(shù)據的可靠性。在病歷信息提取過程中，隨機抽取5%的病歷進行質量核查，確保提取信息的準確率＞98%。China PEACE回顧性AMI研究獲得了中國國家心血管病中心倫理委員會的批準，所有協(xié)作醫(yī)院倫理委員會均同意開展此項研究。

研究對象：本文的研究隊列限定為在西部農村醫(yī)院得到住院診治，且出院診斷為AMI的患者。從隨機抽樣獲得的AMI病例中，排除不適宜評價β受體阻滯劑在入院24 h內使用情況的病例，包括轉入、入院24 h內轉出、入院24 h內死亡或出院，或參加COMMIT研究[3]（因不確定使用β受體阻滯劑活性藥物還是安慰劑）的患者，以及β受體阻滯劑的禁忌證人群，包括入院低血壓、心動過緩、二度或三度房室傳導阻滯、心源性休克、心力衰竭及病歷中記錄的其他禁忌證，所獲得的AMI病歷納入分析。根據指南，年齡＞70歲、入院收縮壓＜120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或入院心率＞110次/min的患者，早期服用β受體阻滯劑可能使心源性休克風險增加，故將納入分析的AMI病例分為“β受體阻滯劑早期使用的適宜人群” 和“休克高風險人群”，分別分析其使用情況。（圖1）

研究內容：分別計算2001年、2006年及2011年AMI患者在入院24 h內β受體阻滯劑的使用率，并計算各年份加權使用率以評估β受體阻滯劑在西部農村地區(qū)的使用情況。其中，每一個研究對象的抽樣權重與其在醫(yī)院內的抽樣比例和該醫(yī)院在西部農村地區(qū)的抽樣比例成反比。

圖1 研究對象入選流程圖

統(tǒng)計學分析：采用卡方檢驗或Wilcoxon秩和檢驗對數(shù)據進行差異性比較，并對2001年～2011年β受體阻滯劑早期使用率的變化進行趨勢檢驗。采用多因素Logistic回歸模型探索在理想人群中影響早期β受體阻滯劑使用的因素?？紤]到同一家醫(yī)院患者用藥存在同質性，模型采用廣義估計方程（GEE）方法。報告比值比（OR）及95%可信區(qū)間（CI）。所有統(tǒng)計推斷均采用雙側檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。數(shù)據分析采用SAS 9.2和R 3.0.2。本研究已在臨床研究登記平臺ClinicalTrials.gov中完成注冊，編號為NCT01624883。

2 結果

2011年中國西部農村1 246家非軍隊直屬醫(yī)院中有871家符合抽樣標準，隨機抽取35家，其中2家未接收AMI患者，1家拒絕參加，剩余32家醫(yī)院參與研究，其中1家為三級醫(yī)院，31家二級醫(yī)院。從三個年度完整檢索的1 333例AMI住院病例中，隨機抽取1 282例，排除不適合納入的病歷，保留1 023例AMI抽樣病歷。進一步排除了不適宜評價入院24 h內β受體阻滯劑使用的病例及β受體阻滯劑禁忌證人群后，剩余486例病歷納入分析，其中239例為“休克高風險人群”，剩余247例為早期使用β受體阻滯劑的適宜人群。（圖1）

2001年、2006年和2011年，西部農村地區(qū)AMI住院患者β受體阻滯劑在入院24 h內的總使用率分別為25.61%、57.06%和62.79%（趨勢P＜0.0001），其中早期使用β受體阻滯劑的適宜人群三個年度的使用率為19.06%、54.30%和56.20%（趨勢P=0.0020）；具有休克高風險的人群中，β受體阻滯劑使用率分別為31.53%、59.49%和69.62%（趨勢P=0.0001）。（圖2）

圖2 中國西部農村急性心肌梗死住院患者2001年、2006年、2011年早期β受體阻滯劑的使用趨勢

表1 中國西部農村急性心肌梗死后早期使用β受體阻滯劑適宜人群及休克高風險人群基線特征[例（%）]

在所有早期使用β受體阻滯劑的適宜人群及休克高風險人群中，得到早期治療與未得到該治療的患者的基線特征見表1。對于適宜人群，有吸煙史的患者，2006年或2011年就診的患者與2001年入院患者相比，入院24 h內使用β受體阻滯劑的比例更高；而在休克高風險人群中，有慢性肺部疾病的患者更少使用β受體阻滯劑治療。

在針對早期使用 β受體阻滯劑的適宜人群的多因素分析中，有高血壓病史（OR=1.87，95%CI：1.06～3.29）， 吸 煙（OR=1.97，95%CI：1.11～3.48），或在2006年（OR=2.93，95%CI：1.22～7.03）入院與2001年相比，或在2011年（OR=4.67，95%CI：2.06～10.59）入院與2001年相比更傾向于得到早期β受體阻滯劑治療。（圖3）

圖3 中國西部農村地區(qū)急性心肌梗死住院的適宜患者早期使用β受體阻滯劑的多因素分析

3 討論

本研究首次采用通過嚴格隨機抽樣方式確定的具有代表性的患者樣本，展示了2001 年～2011 年我國西部農村β受體阻滯劑在AMI患者中的使用情況。2001年～2011年間，在適宜人群中β受體阻滯劑早期使用率逐年升高，但即使在使用率最高的2011年，也仍有一半患者未得到該治療，低于全國同期水平[8]。此外，在不應該早期使用β受體阻滯劑的休克高風險患者中，使用率竟高達近70%。β受體阻滯劑使用規(guī)范性存在巨大的改善空間。應在我國西部農村進一步展開對β受體阻滯劑規(guī)范使用的普及工作，以改善AMI診療質量和患者預后。

在影響因素分析方面，合并高血壓病使患者更易得到β受體阻滯劑的治療。這可能與β受體阻滯劑是一種臨床上常用的降壓藥，在本研究進行的10年期間被中國、美國高血壓指南[5,9]推薦為降壓的起始治療藥物有關。而吸煙史對β受體阻滯劑使用的促進作用，暫未有文獻報道解釋。

在休克高風險的人群中，β受體阻滯劑的使用逐年增加；2011年，有近70%的休克高風險患者使用了β受體阻滯劑，高于全國同類型患者的同期水平[8]。2005年，影響指南制定的COMMIT研究[3]在中國發(fā)表，定義了休克高風險人群的特征，并建議不宜在此類AMI患者中早期應用β受體阻滯劑；2010年中國AMI指南明確指出應暫緩β受體阻滯劑在此類患者中的使用。但在這兩個時間節(jié)點上，2006年西部農村休克高風險人群的β受體阻滯劑使用率已近60%，而在2011年我國指南公布后其使用率反而繼續(xù)進一步升高，近70%高?；颊呤褂昧甩率荏w阻滯劑，與全國的β受體阻滯劑使用率呈下降趨勢相反[8]。這進一步提示我國西部農村在AMI的診治上，對相關重要研究的關注度欠佳、對診治指南的依從性較差。應更進一步加強西部農村醫(yī)生的對診治指南的學習和運用。

綜上所述， 2001年～2011年十年間， 我國西部農村地區(qū)AMI患者β受體阻滯劑的早期使用率逐步改善，但仍與全國平均水平存在差距。同時β受體阻滯劑的使用規(guī)范性差，指南依從性較低。西部農村經濟發(fā)展水平與醫(yī)療資源配置均弱于我國其他地區(qū)，加強對醫(yī)生的培訓，推廣并規(guī)范使用如β受體阻滯劑等療效確定且價廉的治療方式，將有助于提高西部農村地區(qū)的醫(yī)療質量，改善急性心肌梗死患者預后。

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10-year Trend of Early Beta Receptor Blocker Application for Acute Myocardial Infarction Patients in Western Rural China

JIANG Zi-han, ZHANG Hai-bo, LI Jing, BAI Xue-ke, CHEN Hong.
Department of Cardiology, Peking University People’s Hospital, Beijing (100044), China

CHEN Hong, Email: chenhongbj@medmail.com.cn

Objective: To assess the trend of early beta receptor blocker (β-blocker) application (with 24h of admission) for acute myocardial infarction (AMI) patients in western rural China from 2001 to 2011.

Methods: A 2-stage random sampling design was performed. The 1ststage: a simple random sampling was used to identify participating hospitals and the 2ndstage: a systematic random sampling approach was conducted in 3 specific years of 2001, 2006 and 2011 to take case study for central medical information abstraction. The changing trends and impact factors of early β-blocker application for AMI patients in western rural area were assessed by multivariate model analysis.

Results: 35 hospitals were sampled and 33 of them were finally participated. With necessary exclusion, a total of 486AMI patients without β-blocker contraindication were enrolled for 2 groups: Suitable group, the patients were suitable for early β-blocker application, n=247 and High risk group, the patients with the high risk for shock occurrence, n=239. The application rates for β-blocker within 24h of admission at 2001, 2006 and 2011 in Suitable group were 19.06%, 54.30% and56.20%, Ptrend=0.0020; in High risk group were 31.53%, 59.49% and 69.62%, Ptrend=0.0001. In Suitable group, the patients with history of hypertension (OR=1.87, 95% CI 1.06-3.29), smoking (OR=1.97, 95% CI 1.11-3.48) or admitted in 2006 (OR=2.93, 95% CI 1.22-7.03) and 2011(OR=4.67, 95% CI 2.06-10.59) had the higher chance to use β-blocker within 24h of admission.

Conclusion: Application of β-blocker within 24h of admission in AMI patients presented the increasing trend in western rural China from 2001 to 2011, while there was still difference from the guideline recommendation. Improved normative application of β-blocker is helpful to enhance the quality of care and prognosis in AMI patients.

Myocardial infarction; Beta receptor blocker; Western rural area

(Chinese Circulation Journal, 2017, 32:338.)

2016-11-15）

（編輯：漆利萍）

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項（201502009），國家科技部科技支撐計劃(2013BAI09B01, 2015BAI12B01, 2015BAI12B02)；高等學校學科創(chuàng)新引智計劃（B16005)

100044 北京市，北京大學人民醫(yī)院 心血管內科 急性心肌梗死早期預警和干預北京市重點實驗室（蔣子涵、陳紅）；北京協(xié)和醫(yī)學院中國醫(yī)學科學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 國家心血管病臨床研究中心 心血管疾病國家重點實驗室 中國牛津國際醫(yī)學研究中心（張海波、李靜、白雪珂）

蔣子涵 碩士研究生 主要從事醫(yī)療結果評價研究 Email：jiangzihan@bjmu.edu.cn 通訊作者：陳紅 Email：chenhongbj@medmail.com.cn

R54

A

1000-3614（2017）04-0338-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.04.008