Ⅰ期心臟康復(fù)對冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者的短期療效觀察

馮雪，李四維，吳岳，劉博淼

心臟康復(fù)專欄

Ⅰ期心臟康復(fù)對冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者的短期療效觀察

馮雪，李四維*，吳岳，劉博淼

目的：通過考察左心室射血分?jǐn)?shù)、情緒評估分?jǐn)?shù)及左右手肌力評估結(jié)果，對比加強Ⅰ期心臟康復(fù)訓(xùn)練和普通Ⅰ期心臟康復(fù)指導(dǎo)干預(yù)1周對冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）后患者的短期療效。

方法：選取阜外醫(yī)院心臟外科病房2015-07至2015-10行CABG的患者254例，男性196例，女性58例，平均年齡（59.92±7.80）歲。工作小組術(shù)前即介入進(jìn)行包含心臟康復(fù)內(nèi)容的術(shù)前宣教，對所有患者進(jìn)行超聲心動圖、情緒及左右手肌力的評估，術(shù)后第1天立即按照患者個人意愿進(jìn)入試驗組（n=160）及對照組（n=94），試驗組由康復(fù)師每天一對一進(jìn)行心臟康復(fù)指導(dǎo)，對照組心臟康復(fù)指導(dǎo)則由康復(fù)師在術(shù)前統(tǒng)一進(jìn)行，一周后工作小組對兩組患者的相應(yīng)指標(biāo)再次進(jìn)行評估。主要關(guān)注左心室射血分?jǐn)?shù)值 ；情緒評估采用9項病例健康問卷（PHQ-9）和7項廣泛性焦慮（GAD-7）自評量表。

結(jié)果：兩組患者在左心室射血分?jǐn)?shù)、PHQ-9抑郁評分、GAD-7焦慮評分、左右手握力等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組患者術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)值[（62.88±5.21）%]較對照組[（59.00±9.83）%]略高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組患者PHQ-9抑郁評分及GAD-7焦慮評分較對照組略低，左右手握力均較對照組略高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)論：本試驗中，試驗組患者雖然表現(xiàn)出了較為微弱的優(yōu)勢，但其大部分優(yōu)勢并無統(tǒng)計學(xué)意義，如患者術(shù)后情緒評估及左右手握力等，但試驗組患者術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)略高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明即使是持續(xù)僅為一周的Ⅰ期心臟康復(fù)，患者還是可以獲得較有意義的益處。

康復(fù)；冠狀動脈旁路移植術(shù)；健康狀況指標(biāo)

心臟康復(fù)是通過綜合的整體的康復(fù)醫(yī)療，包括采用主動積極的身體、心理、行為和社會活動的訓(xùn)練與再訓(xùn)練，改善心血管病引起的心臟和全身功能低下，預(yù)防心血管事件再發(fā)，改善生活質(zhì)量，回歸正常社會生活而進(jìn)行的系統(tǒng)性治療[1]。心臟康復(fù)可以大幅度降低心血管病患者的死亡率和復(fù)發(fā)率，提高臨床心血管治療的有效性，降低醫(yī)療費用，并明顯提高患者的生活質(zhì)量。心臟康復(fù)分為三期，即Ⅰ期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)期）、Ⅱ期康復(fù)（門診康復(fù)期）、Ⅲ期康復(fù)（院外長期康復(fù)），主要包括九大部分：運動康復(fù)、營養(yǎng)支持、呼吸鍛煉、疼痛管理、二級預(yù)防用藥、心理疏導(dǎo)、睡眠管理、戒煙指導(dǎo)、中醫(yī)藥干預(yù)管理[2]。

Ⅰ期康復(fù)是心臟功能恢復(fù)、建立康復(fù)意識、進(jìn)行康復(fù)宣教等的關(guān)鍵時期。本文通過前瞻性隊列研究方法設(shè)計，按患者主觀意愿分組，試驗組由康復(fù)師一對一指導(dǎo)、對其進(jìn)行為期1周的的標(biāo)準(zhǔn)化Ⅰ期心臟康復(fù)流程，對照組僅進(jìn)行一周包含相關(guān)宣教及普通指導(dǎo)的Ⅰ期康復(fù)（康復(fù)過程無康復(fù)師一對一指導(dǎo)），最后對比兩組超聲心動圖、情緒、肌力等的評估結(jié)果。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取阜外醫(yī)院心臟外科病房2015-07至2015-10行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者254例，男性196例，女性58例，平均年齡（59.92±7.80）歲。

1.2入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CABG適應(yīng)證[3]并已計劃進(jìn)行CABG；（2）紐約心臟協(xié)會心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級；（3）年齡18～70歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有未控制的心動過速（安靜時心率＞120次/min）；（2）有未控制的呼吸急促（安靜時呼吸頻率＞30次/min）；（3）有未控制的呼吸衰竭（血氧飽和度≤90%）；（4）有未控制的高血壓[運動前評估收縮壓＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓＞110 mmHg]；（5）入選前72 h內(nèi)體重變化±1.8 kg以上 ；（6）有未控制高血糖血癥（隨機血糖＞18 mmol/L）；（7）有未控制的導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定的惡性心律失常；（8）確診或疑似的假性動脈瘤、動脈夾層術(shù)前；（9）有未控制的感染性休克及膿毒血癥；（10）重度瓣膜病變手術(shù)前或心肌性心臟病心力衰竭急性期；（11）合并臨床醫(yī)生認(rèn)為運動可導(dǎo)致惡化的神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)疾病或風(fēng)濕性疾病；（12）患者不能或不愿配合。

1.3研究方法

在心外科病房，工作小組術(shù)前即介入進(jìn)行包含心臟康復(fù)內(nèi)容的術(shù)前宣教，并對患者進(jìn)行超聲心動圖、情緒及左右手肌力的評估，將254例患者按照患者個人意愿，于術(shù)后第1天即進(jìn)入試驗組（n=160）及對照組（n=94）。試驗組由康復(fù)師每天一對一進(jìn)行指導(dǎo)，根據(jù)患者評估結(jié)果，進(jìn)行運動康復(fù)，包括呼吸鍛煉及呼吸操、床上及床旁有氧運動等，對照組康復(fù)指導(dǎo)則由康復(fù)師在術(shù)前統(tǒng)一進(jìn)行，一周后工作小組對兩組患者的相應(yīng)指標(biāo)再次進(jìn)行評估。其中，超聲心動圖采用GE Vivid E9 超高檔彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng) 進(jìn)行檢測，阜外醫(yī)院功能檢測中心出具報告，主要關(guān)注左心室射血分?jǐn)?shù)值 ，情緒評估采用9項病例健康問卷（PHQ-9）[4]和7項廣泛性焦慮自評量表（GAD-7）[5]，左右手肌力評估采用CAMRY電子握力計EH101。

PHQ-9由9項條目組成：條目內(nèi)容為美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第4版診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)抑郁障礙的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。按0～3計分，總分27分，PHQ-9評分≥5分為有抑郁癥狀，0～4分為無抑郁癥狀。GAD-7由7項條目組成：條目內(nèi)容為美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第4版診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)廣泛性焦慮障礙的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。按0～3計分，總分21分，GAD-7≥5分為有焦慮癥狀，0～4分為無焦慮癥狀。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組和試驗組患者術(shù)前各指標(biāo)比較：兩組患者共計254例，對照組94例（男72例，女22例），試驗組160例（男124例，女36例）。兩組患者在術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)、PHQ-9抑郁評分、GAD-7焦慮評分、左右手握力等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者術(shù)前各指標(biāo)比較

表1 兩組患者術(shù)前各指標(biāo)比較

抑郁評分(分)分組 左心室射血分?jǐn)?shù) (%)焦慮評分(分)左手握力(kg)右手握力(kg)對照組 (n=94) 63.67±7.38 4.27±5.20 3.42±3.95 26.14±5.5128.06±7.43試驗組 (n=160)62.31±6.71 3.48±2.89 2.22±2.75 29.99±8.6931.77±9.42 P值 0.3225 0.3692 0.114 0.061 0.103

對照組和試驗組患者手術(shù)前后超聲心動圖左心室射血分?jǐn)?shù)比較：術(shù)后與術(shù)前相比，對照組及試驗組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；但試驗組患者術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)值略高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，圖1）。

圖1 兩組患者手術(shù)前后左心室射血分?jǐn)?shù)比較

對照組和試驗組患者術(shù)后情緒評估（PHQ-9抑郁評分、GAD-7焦慮評分）：術(shù)后試驗組患者的PHQ-9抑郁評分及GAD-7焦慮評分略低于對照組患者，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P分別為0.1349和 0.1075，圖2）。

對照組和試驗組患者術(shù)后左右手肌力評估比較：術(shù)后，試驗組患者左右手握力均略高于對照組患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.8732和0.4666，圖3）。

圖2 兩組患者術(shù)后PHQ-9抑郁評分和GAD-7焦慮評分比較

圖3 兩組患者術(shù)后左右手握力比較

3 討論

據(jù)《中國心血管病報告2015》顯示，我國心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡的首位原因，嚴(yán)重威脅我國國民的健康。我國現(xiàn)有心血管病患者2.9億，即每5個成人中有1人患有心血管病，每5例死亡者中就有2例死于心血管病。心血管病不僅給患者個體帶來了肉體和精神上的損害并導(dǎo)致壽命縮短，還給個人和國家?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我們面臨的心血管病防治任務(wù)仍十分艱巨[6]。

現(xiàn)代歐美心臟康復(fù)發(fā)展近兩百年的歷史，大量的研究和臨床經(jīng)驗證實了正規(guī)康復(fù)方案所帶來的益處。國際上心臟康復(fù)已經(jīng)具備非常成熟的學(xué)科體系，與心血管病學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)為并列的學(xué)科分類，屬于兩者的交叉學(xué)科，但在國內(nèi)尚處于起步階段，近年來在中國較為熱門[7-9]。近四十年來，我國對心血管病的認(rèn)識及其治療有很大進(jìn)展，衛(wèi)生保健的發(fā)展已經(jīng)引發(fā)了一系列變化，心臟康復(fù)和二級預(yù)防逐漸發(fā)展成為也應(yīng)該繼續(xù)成為一個幫助人們改變生活行為、減少影響疾病進(jìn)展的危險因素，降低疾病對生活質(zhì)量、發(fā)病率和死亡率影響的過程[10]。

本研究采用前瞻性隊列研究設(shè)計，鑒于目前心臟康復(fù)在中國尚未廣泛被患者接受，研究小組選擇了按照患者意愿進(jìn)行分組的方式進(jìn)行研究，在樣本量不大的情況下，可能會產(chǎn)生一定的選擇偏移。同時，標(biāo)準(zhǔn)化Ⅰ期心臟康復(fù)的時間應(yīng)從術(shù)后起持續(xù)至術(shù)后2周，但在實際病例收集過程中，患者通常在術(shù)后1周左右出院，而患者在出院后就很難返院完成完整的心臟康復(fù)指導(dǎo)，故此次觀察僅設(shè)計了1周的加強康復(fù)。心臟康復(fù)應(yīng)當(dāng)是一個長期、持續(xù)的過程，期間除運動康復(fù)外，還涉及營養(yǎng)、情緒、藥物、生活方式等多方位的全面康復(fù)指導(dǎo)，僅僅1周的Ⅰ期康復(fù)對患者的益處可能并不非常顯著。因此，本試驗觀察中，試驗組患者雖然表現(xiàn)出了較為微弱的優(yōu)勢，但其大部分優(yōu)勢并無統(tǒng)計學(xué)意義，如患者術(shù)后情緒評估及左右手握力等，但術(shù)后試驗組較對照組左心室射血分?jǐn)?shù)值略高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明即使是持續(xù)僅為1周的Ⅰ期心臟康復(fù)，患者還是可以獲得較有意義的益處，可以推想，如持續(xù)、嚴(yán)格地進(jìn)行心臟康復(fù)，試驗組患者應(yīng)當(dāng)可以表現(xiàn)出更明顯的優(yōu)勢。因此，未來還應(yīng)推行樣本量更大、設(shè)計更為嚴(yán)格規(guī)范的前瞻性隊列研究，將患者進(jìn)行隨機分組，延長患者康復(fù)干預(yù)時間，并觀測心臟康復(fù)中最為關(guān)鍵的指標(biāo)——心肺運動試驗等，以期獲得更為有力的、基于國人的心臟康復(fù)相關(guān)證據(jù)。

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Short-term Efficacy of Phase-I Cardiac Rehabilitation in Patients After Coronary Artery Bypass Grafting

FENG Xue, LI Si-wei, WU Yue, LIU Bo-miao.
Cardiac Rehabilitation Center, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: LIU Bo-miao, Email: liubomiao424@sina.cn

Objective: To compare short-term efficacy of enhanced phase-I cardiac rehabilitation and ordinary phase-I cardiac rehabilitation in patients after coronary artery bypass grafting (CABG).

A total of 254 patients

CABG in our hospital from 2015-07 to 2015-10 were enrolled including 196 male and 58 female at the mean age of (59.92±7.80) years. Relevant health education was conducted and echocardiography, emotion, grip strength were assessed before operation. Based on personal aspiration, the patients were assigned to 2 groups at the 1stday after CABG: Enhanced phase-I cardiac rehabilitation (Enhanced) group, the patients received every day one to one training by physical therapist for 7 days and Ordinary phase-I cardiac rehabilitation (Ordinary) group, the patients received unified instruction by physical therapist prior operation. Relevant parameters were compared between 2 groups at 1 week post-operation which were mainly focused on left ventricular ejection fraction (LVEF), emotional assessment as health questionnaire 9-items (PHQ-9), generalized anxiety disorder 7-items (GAD-7) and grip strength.

Results: Before operation: LVEF, PHQ-9 scores, GAD-7 scores and grip strength were similar between 2 groups.1 week post-operation: compared with Ordinary group, Enhanced group had the higher LVEF (62.88±5.21) % vs (59.00±9.83) %, P＜0.05; Enhanced group showed slightly lower PHQ-9, GAD-7 scores and slightly higher grip strength without statistic meaning.

Conclusion: Enhanced phase-I cardiac rehabilitation presented slight superiority as improved LVEF which implied that even 1 week specific training may benefit CABG patients.

Rehabilitation; Coronary artery bypass grafting; Health status indicatiors

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:318.)

2016-11-30）

（編輯：朱柳媛）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心臟康復(fù)中心（馮雪、吳岳、劉博淼）；中國中醫(yī)科學(xué)院 西苑醫(yī)院 心血管病中心（李四維）

馮雪 主治醫(yī)師 博士 研究方向為心臟康復(fù) Email：29611290@qq.com 通訊作者：劉博淼 Email: liubomiao424@sina.cn*現(xiàn)在中國中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動站從事研究工作

R54

A

1000-3614（2017）04-0318-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.04.003