新生兒硬腫癥護(hù)理方法的研究

摘要：新生兒硬腫癥是指新生兒期由多種原因引起的皮膚和皮下脂肪變硬和水腫的一組疾病。一般以生后一周內(nèi)新生兒和未成熟兒多見，夏季發(fā)病者，大多是嚴(yán)重感染，重度窒息引起。其臨床表現(xiàn)是：拒乳，反應(yīng)差，哭聲低，心音低鈍，心率減慢，尿少，體溫常低于35攝氏度，重癥患兒低于30攝氏度。皮膚發(fā)涼、硬腫，顏色暗紅，不易捏起，按之如硬橡皮。嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺出血、循環(huán)和呼吸衰竭及腎臟等多臟器損害，合并彌散性血管內(nèi)凝血而危及生命。

關(guān)鍵詞：新生兒 硬腫癥 護(hù)理

一.認(rèn)識新生兒硬腫癥

新生兒硬腫癥（neonatal scleredema）是指新生兒期由多種原因引起的皮膚和皮下脂肪變硬和水腫的一組疾病，常伴低體溫，甚至出現(xiàn)多器官功能損害，其中以寒冷損傷為最多見，稱寒冷損傷綜合征。以皮下脂肪硬化和水腫為特征。它的病因尚未完全清楚，但多認(rèn)為寒冷、早產(chǎn)、低體重、感染和窒息可能是其致病因素。低體溫和皮膚硬腫使皮膚血管痙攣收縮，血液緩慢凝滯，造成組織缺氧、代謝性酸中毒和微循環(huán)障礙，引起彌散性血管內(nèi)凝血和全身多器官損傷，甚至多器官功能衰竭。新生兒硬腫癥輕者癥經(jīng)正規(guī)治療多能治愈；重者雖經(jīng)正規(guī)治療，仍有部分換兒最終因呼吸循環(huán)衰竭或并發(fā)感染。肺出血而死亡。所以，加強(qiáng)對新生兒硬腫癥的護(hù)理，已成為醫(yī)院以及全社會面臨的困難之一。現(xiàn)就此問題， 我提出如下關(guān)于護(hù)理新生兒硬腫癥的幾個方面。

二.臨床資料

2.1 病情分度

2.1.1 體溫在30℃～34℃，硬腫面積>30%，診斷為Ⅱ度。

2.1.2 體溫在30℃以下，硬腫面積>50%，心率在120次/min以下，伴不吃不哭，反應(yīng)低下診斷為Ⅲ度。

2.1.3 一般資料本組病例共42例，男23例，女19例；足月兒32例，早產(chǎn)兒10 。例：體重>3kg19例，2.5～3kg 13例，1.5～2.5kg 6例，<1.5kg 4例；合并肺炎 12例，新生兒病理性黃疸 3例，臍炎 21例；其中Ⅱ度硬腫 34例，Ⅲ度硬腫 8例 [1]。

三.治療方法： 新生兒硬腫癥的治療采用綜合治療，包括復(fù)溫、營養(yǎng)與液體、合理喂養(yǎng)、藥物、按摩、預(yù)防并發(fā)癥、健康教育。

3.1 復(fù)溫 是治療護(hù)理的關(guān)鍵措施，復(fù)溫的原則是循序漸進(jìn)，逐步復(fù)溫。如肛溫大于30攝氏度，腋-肛溫差為正值的輕、中度硬腫的患兒可放入30攝氏度暖箱中，根據(jù)體溫恢復(fù)的情況逐漸調(diào)整到30攝氏度-34攝氏度的范圍內(nèi)，6-12小時恢復(fù)正常體溫。無條件者用溫暖的襁褓包裹，置于25-26攝氏度室溫環(huán)境中并用熱水袋保暖（水溫從40攝氏度逐漸升至60度），也可用熱炕、母親懷抱溫暖。如肛溫小于30攝氏度，腋-肛溫差為負(fù)值的重度患兒，先將患兒置于比肛溫高1-2攝氏度的暖箱中，并逐步提高暖箱的溫度，每小時升高1攝氏度，每小時監(jiān)測肛溫、腋溫1次，于12-24小時恢復(fù)

3.2 營養(yǎng)和液體 要保證供應(yīng)足夠的熱卡和液體，開始時熱卡至少應(yīng)達(dá)到基礎(chǔ)代謝的需要，以后漸加至正常需要量。液體量一般控制60-80ml/kg·d，緩慢滴入，速度約4ml/kg·h，因低溫時心腎功能減低，輸液量不宜過多。對低血糖小兒適當(dāng)提高葡萄糖進(jìn)入量。正常體溫。體溫恢復(fù)正常后，將患兒放置于調(diào)至中性溫度的暖箱中。

3.3 合理喂養(yǎng) 提供能量與水分，保證足夠熱能供給。能吸吮者可經(jīng)口喂養(yǎng)；吸吮無力者用滴管、鼻飼或靜脈營養(yǎng)。遵醫(yī)囑給予液體供給，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度。防止由于輸液速度過快而引起心力衰竭和肺出血。

3.4 藥物

3.4.1 對心腎功能較差者可給多巴胺和多巴酚胺等心血管活性藥物，多巴胺宜用小劑量2～5μg/kg·min靜脈滴入，因小劑量有擴(kuò)張腎、腦血管的作用，可以增加尿量。多巴酚胺有增加心肌收縮的作用，但不增快心率，劑量2.5～5μg/kg·min靜脈滴入，可和多巴胺合用。也可用其他藥物如654-2，靜注每次0.1～0.2mg/kg，15分鐘1次，約3～4次，若面色、心率好轉(zhuǎn)即可以1～2mg/d靜滴維持，繼續(xù)治療一周[1]。

3.4.2 抗生素的應(yīng)用對感染性疾病引起的硬腫癥尤為重要，對腎臟毒性較大的藥物盡可能少用。寒冷損傷綜合征雖可能發(fā)生呼吸道感染，但不宜用廣譜抗生素預(yù)防。

3.4.3 肝素治療，第一次劑量1.5mg/kg靜注，以后每6小時靜滴0.5～1.0mg/kg，至凝血酶原時間和凝血時間正常后漸減少給藥次數(shù)，7天為一療程[2]。

3.5 按摩時間、手法及按摩程度

一旦發(fā)現(xiàn)硬腫，在基礎(chǔ)治療的條件下及時給予按摩。按摩可使機(jī)體胃腸活動增強(qiáng)，生長激素分泌增加，有助于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，增加熱量，升高體溫，協(xié)助硬腫消退。同時，加強(qiáng)其自然殺死細(xì)胞的活性，使機(jī)體免疫力得到提高。協(xié)助抗感染，促進(jìn)硬腫的消退。按摩還可加速血流，改善組織缺氧，使局部血液循環(huán)加快，藥物在皮膚中加快吸收而發(fā)揮作用。按摩時從最硬處開始，以大拇指指腹及魚際肌自下而上環(huán)形按摩，動作輕柔，著力均勻，直至有微熱感，禁忌手與皮膚之間摩擦。最硬處可適當(dāng)增加藥量。按摩時間不等，以局部皮膚變紅、變軟為標(biāo)準(zhǔn)，取得了較好的療效。病情好轉(zhuǎn)，逐漸減少按摩次數(shù)，加速了硬腫消退時間，縮短了住院天數(shù)。在臨床工作中，對于不同部位要采用不同手法，雙下肢可采用雙手同時適力有節(jié)奏舒緩地進(jìn)行按摩，軀干采用大小魚際進(jìn)行按摩，上肢采用拇指、食指、中指捏揉法。最后再進(jìn)行全身按摩1 次，具體按摩時間，應(yīng)視病情而定，每次按摩應(yīng)在進(jìn)食后1h 進(jìn)行，按摩程度以硬腫部位皮膚柔軟并富有彈性為宜。

3.6 預(yù)防并發(fā)癥

3.6.1 硬腫癥并發(fā)肺出血主要是由嚴(yán)寒損傷的病理過程所致。嚴(yán)寒損傷引起的缺氧，酸中度，肺動脈高壓，右向左分流，心腎功能不全，休克，DIC繼發(fā)肺部感染等對肺微血管的綜合損害是并發(fā)肺出血的根本原因。當(dāng)病情發(fā)展的嚴(yán)重階段，無論采用任何方法復(fù)溫，即使不復(fù)溫均有可能并發(fā)肺出血。故防止肺出血應(yīng)首先防止嚴(yán)寒損傷發(fā)展的嚴(yán)重階段，并對上述各病理環(huán)節(jié)進(jìn)行防治。

3.6.2 在復(fù)溫后注重更換體位，避免墜積性肺炎和褥瘡發(fā)生。

3.6.3 復(fù)溫時，密切觀察患兒的皮膚和眼，防止燒傷。

3.6.4 操作時動作輕柔，以免損傷皮膚粘膜，誘發(fā)感染3.4做好宣教及病情溝通向家長介紹有關(guān)硬腫癥的疾病知識，囑母親堅(jiān)持排乳，保持母乳暢通。避免因患兒住院而造成斷奶。介紹有關(guān)保暖、喂養(yǎng)、防感染等育兒知識，及時向家屬反饋目前病情進(jìn)展及下一步處理措施，以要求積極配合。

四.健康教育 向家長解答病情，介紹有關(guān)硬腫癥的疾病知識，囑母親堅(jiān)持排乳，保持母乳通暢，避免因患兒住院而造成斷奶，介紹相關(guān)保暖、喂養(yǎng)、預(yù)防感染、預(yù)防接種等育兒知識

五.結(jié)果 Ⅱ度硬腫34例中無一例死亡，Ⅲ度硬腫8例中死亡一例，為極低體重兒合并肺出血。體溫恢復(fù)最快4h，最慢15h，平均7h，硬腫消退最快2天，最慢7天，平均3天。

六.對新生兒硬腫癥的識別及預(yù)防

某些家長分不清硬皮病與硬腫癥，因?yàn)樗鼈兠Q相近，總是被混為一談。其實(shí)，它們是兩種根本不同的疾病。

6.1 硬皮病現(xiàn)稱系統(tǒng)性硬化癥一種發(fā)生在兒童期病因尚不十分清楚的。臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征，并累及心、肺、腎、消化道等內(nèi)臟器官的慢性結(jié)締組織疾病。

6.2 新生兒硬腫癥是一綜合征，由于寒冷損傷、感染或早產(chǎn)引起的皮膚和皮下脂肪變硬，常伴低體溫，甚至出現(xiàn)多器官功能損害，其中以寒冷損傷為最多見，稱寒冷損傷綜合征。以皮下脂肪硬化和水腫為特征。本病大多數(shù)在生后不久或生后7-10天出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)如下。

6.2.1“四不癥” ：吸吮無力，不能吸吮為“不吃”；哭聲微弱。少哭為“不哭”；面部表情消失，肢體活動減少為“不動”；體溫常降低至31-35℃之間，甚至26℃左右為體溫“不升”。

6.2.2 “冷、硬、腫”：輕者是局部發(fā)冷，重者全身皮膚發(fā)涼，此為冷；皮下脂肪多的部位皮膚變硬，表面光滑，用手不易捏起來，且呈暗黃色或青紫色，此為硬；某些部位用手按壓可以有凹陷，此為腫；其硬腫往往先出現(xiàn)于小腿。大腿外側(cè)，以后雙下肢逐漸延至臀部以至胸。腹。上肢及面頰部。眼部。手心。足底皮膚常不變硬。

6.3 新生兒硬腫癥的后果嚴(yán)重，因此預(yù)防該病的發(fā)生至關(guān)重要。首先，要做好孕期保健工作，防治妊娠中毒癥，預(yù)防出生低體重兒，防止早產(chǎn)和產(chǎn)傷的發(fā)生。其次，在寒冷地區(qū)要做好臨產(chǎn)時母子保暖防寒工作。除房間暖和外，還應(yīng)事先把嬰兒的包被預(yù)暖，寶寶出生后迅速包裹好。如寶寶手腳發(fā)涼可在包被外面再加暖水袋，但要注意防止?fàn)C傷。實(shí)在沒有保暖條件時，可將寶寶摟抱在懷里，用大人的體溫暖著寶寶，也是簡便的取暖方法。此外，注意早開奶，保證足夠的熱量，及時防治各種疾病等，都是預(yù)防新生兒硬腫癥發(fā)生的重要措施。如果發(fā)現(xiàn)新生兒皮膚發(fā)涼變硬，應(yīng)請醫(yī)生診治。如體溫下降得不多，皮膚硬的范圍小時，可設(shè)法提高室溫到26℃左右，同時加用熱水袋保暖，注意補(bǔ)充熱量，體溫即可慢慢恢復(fù)正常。如體溫下降較多，皮膚硬的范圍較大時，應(yīng)在保暖的條件下及早將寶寶送往醫(yī)院進(jìn)行治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃德珉，陳儉紅.新生兒疾病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，199362-368.

[2] 張壽斌，詹美玲，吳熙，等.超微量肝素治療新生兒硬腫癥對抗凝血酶Ⅲ影響的初步研究.中國實(shí)用兒科雜志，1997，12：12