經(jīng)矢狀交匯骨孔縫合法治療腱性錘狀指

摘要：目的：介紹一種腱性錘狀指的手術(shù)方法并分析其臨床療效。方法：回顧性分析自2010年7月至2016年7月我科對(duì)53例腱性錘狀指使用經(jīng)矢狀交匯骨孔縫合法治療的臨床療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果：術(shù)后41例獲得隨訪，時(shí)間為6個(gè)月到6年半，平均 18 月，根據(jù)TAM評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)27例，良 13 例，差1例，優(yōu)良率97.6% 結(jié)論： 經(jīng)矢狀交匯骨孔縫合法治療腱性錘狀指手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)費(fèi)用低、術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)便、可以早期功能鍛煉，臨床療效滿意，值得臨床特別是基層醫(yī)院推廣。

關(guān)鍵詞：腱損傷;外科手術(shù);腱性錘狀指

指伸肌腱在Ⅰ區(qū)的斷裂致遠(yuǎn)節(jié)手指不能伸直，呈現(xiàn)屈曲畸形，稱錘狀指。錘狀指不經(jīng)治療可繼發(fā)鵝頸畸形，嚴(yán)重影響患指功能及外觀[1]。臨床中多數(shù)閉合性錘狀指可保守治療，但對(duì)于不能耐受外固定者或不愿意長(zhǎng)時(shí)間行石膏或支具外固定者可早期行手術(shù)治療。目前手術(shù)治療方法較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，如錘狀指復(fù)發(fā)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，關(guān)節(jié)僵硬及退變等[2]。自2010年7月至2016年7月我科對(duì)53例腱性錘狀指使用經(jīng)矢狀交匯骨孔縫合法治療，41例獲得隨訪，結(jié)果滿意。

資料與方法

一、一般資料

本組獲得隨訪者41例，男27例，女14例;年齡17—54歲，平均36.5歲。右側(cè)31例，左側(cè)10例，均為單指受傷，傷指指別：示指8例、中指13例，環(huán)指15例、小指5例。致傷原因：戳傷27例，重物或機(jī)器擠傷9例，銳器割傷4例，打架致傷1例。受傷至手術(shù)時(shí)間2小時(shí)到7天。臨床表現(xiàn)為傷后遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)呈錘狀畸形或不能伸直或伸直乏力，伴局部疼痛。術(shù)前X線未見末節(jié)指骨基底骨折或僅微小骨片。

二、手術(shù)方法

采用指根阻滯或臂叢阻滯麻醉。于指根皮筋止血帶控制下作遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)的橫“Z”形切口或類“H”形切口，對(duì)4例原有傷口者作常規(guī)清創(chuàng)后向遠(yuǎn)近端延長(zhǎng)傷口，切開皮膚，皮下組織，小心向遠(yuǎn)近端掀起皮瓣，顯露肌腱近斷端約0.5CM及止點(diǎn)。稍清理腱斷端拉絲狀腱束使大致整齊。以直徑1MM克氏針經(jīng)指端鉆入，將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定于過伸10°—15°位，剪斷克氏針并將針尾折彎呈傘柄狀。在肌腱止點(diǎn)兩側(cè)分別以1.2MM克氏針鉆孔，孔的方向?yàn)樵谑笭蠲嫔吓c指骨軸線約呈45°角，在冠狀面上互相向掌側(cè)交匯。以4-0 Prolene線作肌腱游離端Kessler法縫合，將縫針折直，經(jīng)一側(cè)骨孔向指腹穿出，以5ML注射器針頭自另一側(cè)骨孔亦向指腹穿出，以蚊式血管鉗鈍性分離兩針頭間皮膚軟組織直達(dá)骨面。將縫線針頭進(jìn)一步拔出后刺入注射器針頭內(nèi)，以注射器針頭為引導(dǎo)向指背引出，拉緊縫線后打結(jié)。另以5-0 Prolene線作腱斷端與止點(diǎn)周邊組織間斷或連續(xù)縫合以加強(qiáng)。沖洗后全層縫合傷口。對(duì)腱斷端有微小骨片不影響縫合者仍按上法處理，對(duì)骨片不能整復(fù)且影響縫合者給予除去骨片。

示意圖說明：圖1：以1mm克氏針作遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸位固定，以1.2mm克氏針作末節(jié)指骨鉆孔，孔的方向矢狀面上與末節(jié)指骨縱軸呈約45°角，在冠狀面上互相向掌側(cè)交匯。以4-0 Prolene線作肌腱游離端Kessler法縫合。圖2、3：將縫針折直，經(jīng)一側(cè)骨孔向指腹穿出，以5ML注射器針頭自另一側(cè)骨孔亦向指腹穿出。

三、術(shù)后處理

術(shù)后可給予小鋁板作中遠(yuǎn)節(jié)指體保護(hù)或不作保護(hù)， 近指間關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)。6周拔除克氏針，作遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)功能鍛煉。

結(jié) 果

本組獲得隨訪者41例，40例傷口一期愈合，有1例術(shù)前為重物砸傷者出現(xiàn)傷口皮緣小面積壞死，經(jīng)換藥后愈合，但局部疤痕較硬并影響功能。隨訪最長(zhǎng)時(shí)間為6年半，最短為6個(gè)月，平均18個(gè)月。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)推薦的TAM評(píng)定法[3]，我們以遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)對(duì)比，活動(dòng)度正常評(píng)定為優(yōu);活動(dòng)度gt;健側(cè)75%為良;活動(dòng)度gt;健側(cè)50%為可;活動(dòng)度lt;健側(cè)50%為差。評(píng)定結(jié)果為優(yōu)27例，良 13 例， 差1例，優(yōu)良率97.6% 。出現(xiàn)傷口愈合問題的一例患者結(jié)果為差;另有兩例患者訴指腹作皮膚軟組織分離處較硬疤痕，但不影響功能且無(wú)疼痛。所有患者未出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等退變性表現(xiàn)，均對(duì)治療效果表示滿意。

討 論

錘狀指是臨床常見疾患，治療方法多樣，報(bào)告以保守治療為主，有夾板治療[4-5]，有微型石膏治療[6]，有外科手術(shù)治療[7-8]，具體選擇何種治療方式尚存在爭(zhēng)議。但保守治常常因不能耐受而出現(xiàn)效果不理想，特別是在基層醫(yī)院，甚至引發(fā)糾紛，所以我們對(duì)于不能良好配合和理解的患者均采用手術(shù)治療。手術(shù)治療的方法多樣，有抽出鋼絲紐扣固定法、克氏針固定法、微骨錨固定法、克氏針張力牽引法等，但會(huì)有指腹壓瘡、異物感染、伸直不全等并發(fā)癥發(fā)生[9]，或者術(shù)后需仔細(xì)護(hù)理牽引縫線及克氏針，有出現(xiàn)克氏針旋轉(zhuǎn)或縫線斷裂之虞[10]。

本組手術(shù)主要針對(duì)新鮮損傷患者，經(jīng)將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定于過伸位后往往腱斷端與止點(diǎn)間已基本對(duì)合或僅殘留約1mm的間隙，這亦與國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)報(bào)告吻合[11]，再利用Prolene線稍加張力縫合即可確保腱斷端與止點(diǎn)緊密接觸。本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中先將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)用克氏針固定于過伸位，中、末節(jié)指體成一整體，骨孔鉆入方向?yàn)樽院笙蚯?，使操作十分方便?jiǎn)單，往往整個(gè)手術(shù)可以只約二十分鐘即完成;②縫線全程位于皮內(nèi)，無(wú)壓瘡、斷裂之虞，護(hù)理簡(jiǎn)單;③6周拔除克氏針后保留的縫合線仍有把持作用，無(wú)需另外副加外固定，可以放心功能鍛煉而不會(huì)出現(xiàn)腱愈合瘢痕延長(zhǎng)致伸直不全;④不需要昂貴的器材，明顯降低了治療費(fèi)用。

手術(shù)操作注意事項(xiàng)：①兩骨孔的方向力爭(zhēng)在指腹交匯，以盡可能少的分離指腹皮膚軟組織，從而減少后期指腹疤痕及異感，本組患者39例隨訪均未見明顯指腹疤痕，但有2例訴指腹疤痕均為初期經(jīng)驗(yàn)不足，骨孔間距較遠(yuǎn)，指腹組織分離量較大者，如術(shù)中確已出現(xiàn)間距較大，建議利用尖刀片作銳性分離以減小疤痕而無(wú)需另外鉆孔。②腱斷端Kessler縫合時(shí)，距斷緣無(wú)需過遠(yuǎn)，因?yàn)榻?jīng)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸固定后，腱斷端與止點(diǎn)已基本能對(duì)合，如距離過遠(yuǎn)反而會(huì)導(dǎo)致縫合處張力過大，只需確定不會(huì)出現(xiàn)縫線切割肌腱即可。③整個(gè)手術(shù)過程中需注意保護(hù)切口遠(yuǎn)近端皮瓣，避免出現(xiàn)壞死，本組有一例因出現(xiàn)皮緣壞死愈后疤痕增生，影響功能鍛煉最終功能結(jié)果為差。

總之，經(jīng)矢狀交匯骨孔縫合法治療腱性錘狀指療效確切，手簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)方便，值得臨床推廣。

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作者簡(jiǎn)介：劉小陽(yáng) 副主任醫(yī)師2001年本科畢業(yè)后一直從事骨科工作，近十年主要從事手、足顯微外科工作。