肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎病原菌及藥敏分析

摘要：目的：分析我科肝硬化自發(fā)性腹膜炎腹水病原菌種類及其耐藥情況，指導(dǎo)臨床用藥。方法：回顧性分析我科2002年2月～2010年5月肝硬化并自發(fā)性腹膜炎患者腹水病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性的菌種分布及耐藥情況。結(jié)果：81份標(biāo)本檢出細(xì)菌以G-桿菌為主（共61例，占75%），以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為多見(jiàn)，腸科細(xì)菌對(duì)阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥性較低，對(duì)亞胺培南均無(wú)耐藥性。檢出革蘭陽(yáng)性細(xì)菌20例（25%），以表皮葡萄球菌較多，對(duì)三、四代頭孢菌素的耐藥性較低。結(jié)論：腹水樣本中分離出的菌種大多為條件致病菌，種類多，耐藥性強(qiáng)，對(duì)腹水樣本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)和耐藥性試驗(yàn)對(duì)臨床工作非常重要，按藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥非常重要。

關(guān)鍵詞：肝硬化；自發(fā)性腹膜炎；病原菌；抗菌藥

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝硬化晚期常見(jiàn)的并發(fā)癥，治療預(yù)后差，患者病死率高。及時(shí)診斷、早期及時(shí)應(yīng)用有效抗生素治療，從而改善患者的預(yù)后。SBP的主要致病菌主要來(lái)自腸道的G-桿菌。近年來(lái)，隨著廣譜抗生素大量及不合理使用，SBP病原菌的耐藥性逐年嚴(yán)重。自發(fā)性腹膜炎（SBP）是肝硬化晚期患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者病情惡化甚至死亡的主要因素之一。及時(shí)、合理的應(yīng)用抗菌素是治療的關(guān)鍵。在實(shí)際工作中腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，本文探討2002年2月～2010年5月在我科住院的肝硬化并腹膜炎腹水患者中培養(yǎng)出的81例細(xì)菌，分析其病原菌，指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年2月～2010年5月在我科住院的肝硬化合并腹膜炎患者81例，腹水中均培養(yǎng)出病原菌。肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)符2000年西安全國(guó)傳染病與寄生蟲(chóng)病會(huì)議制訂的標(biāo)準(zhǔn)。其中，男51例，女30例，年齡22～73歲，平均56歲，56例為乙型肝炎肝硬化，丙型肝炎肝硬化8例，酒精性肝硬化17例。

1.2 臨床特征

81例患者中，發(fā)熱65例、腹痛、腹膜刺激征（+）66例，腹水明顯增多58例，腹水明顯渾濁73例，腹水中多核粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>25%者80例，腹水中均培養(yǎng)出細(xì)菌，均除外外科性腹腔感染腫瘤、結(jié)核及胰腺炎等疾病。

1.3 方法

上述患者采集腹水標(biāo)本10 ml注入培養(yǎng)瓶中，采用美國(guó)Bact/Alert 120型細(xì)菌培養(yǎng)儀，細(xì)菌鑒定使用Vitek自動(dòng)微生物系統(tǒng)細(xì)菌培養(yǎng)儀，藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）2005年版標(biāo)準(zhǔn)判定。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢測(cè)結(jié)果

81份腹水標(biāo)本中檢測(cè)出革蘭陰性菌61份（73%），革蘭陽(yáng)性菌20份（23%），革蘭陰性菌中以大腸埃希菌最多（34株），檢出產(chǎn)ESBLs 8例（20%），其次為肺炎克雷伯菌14株，產(chǎn)ESBLs 4例（29%），。

2.2 病原菌的耐藥性

所檢出細(xì)菌以G-桿菌為主，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，大腸埃希菌檢出產(chǎn)ESBLs占20%，肺炎克雷伯菌檢出產(chǎn)ESBLs占29%，無(wú)論產(chǎn)ESBLs與否，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌均對(duì)青霉素類中阿莫西林、氨芐青霉素等耐藥性高，對(duì)三代頭孢菌素的耐藥性也高。對(duì)阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥性較低，對(duì)亞胺培南無(wú)耐藥性。革蘭陽(yáng)性細(xì)菌與表皮葡萄球菌較多，它對(duì)青霉素類的耐藥性均高，對(duì)三、四代頭孢菌素的耐藥性較低。

3 討論

自發(fā)性腹膜炎是肝硬化失代償期常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)10%～40%。其發(fā)病機(jī)制主要與腸道菌群失調(diào)，腸黏膜通透性增加，腸道細(xì)菌移位有關(guān)，也與機(jī)體免疫力下降相關(guān)。腹水是良好的培養(yǎng)基，一旦感染則易誘發(fā)和加重肝衰竭進(jìn)程，導(dǎo)致多臟器衰竭致死亡，因此肝硬化患者合并腹膜炎及早合理地使用抗菌素尤為重要。由于腹水培養(yǎng)耗時(shí)，且培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，分析腹水培養(yǎng)的細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果可指導(dǎo)臨床用藥。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我科腹膜炎患者病原為單一病原，以G-桿菌的腸科菌屬大腸埃希菌為主，與文獻(xiàn)報(bào)道類似，肺炎克雷伯菌次之，抗菌素以阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢三代中的頭孢他啶及加酶抑制劑的頭孢三代、碳?xì)涿赶╊惸退幧僖?jiàn)，為推薦用藥。本研究發(fā)現(xiàn)，腹水樣本中分離出的菌種大多為條件致病菌，種類多，耐藥性強(qiáng)，因此對(duì)腹水樣本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)和耐藥性試驗(yàn)非常必要。

肝硬化失代償期患者免疫力降低、腹水形成及腸道菌群失調(diào)等極易引起自發(fā)性腹膜炎（SPB），一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥，患者的病情急速加劇，很可能引起感染性休克、肝性腦病及肝腎衰竭等癥，即使未出現(xiàn)預(yù)后效果也極差。目前，臨床提高生存率的主要辦法是早診斷、早治療，抗菌藥物使用合理、足量。本次研究腹水標(biāo)本原發(fā)菌多為單一菌種，且以革蘭陰性腸道細(xì)菌為主，可能與腸道菌群紊亂，腸壁通透性改變有關(guān)。

當(dāng)前，自發(fā)性腹膜炎多采用經(jīng)驗(yàn)性治療，主要使用第三代頭孢菌素及喹諾酮類抗菌藥物，但病原菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)率較大，臨床效果并不是很理想。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，四代頭孢類和四代喹諾酮類藥物的細(xì)菌敏感率為10%～15%，臨床應(yīng)用價(jià)值十分高。另外，本次實(shí)驗(yàn)中萬(wàn)古霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性桿菌效果極好，但對(duì)肝腎有損傷，建議盡量不使用。對(duì)于SPB重度感染患者可使用西司他丁、美羅培南等碳青酶烯類藥物，也可以用克拉維酸、他唑巴坦等第三類酶抑制劑。

總之，自發(fā)性腹膜炎是加速肝硬化患者死亡的關(guān)鍵并發(fā)癥之一，早期診斷與治療是改善晚期肝病患者預(yù)后的主要因素。治療SBP患者，需及時(shí)進(jìn)行腹水細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物。用藥應(yīng)遵循早期、足量、聯(lián)合、廣譜、避免肝腎毒性的原則，正確合理和科學(xué)地使用抗菌藥物，延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。SBP是肝硬化腹水患者嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高，臨床癥狀體征不典型，目前病原菌仍以G-為主，其中大腸埃希菌占首位。由于SBP病原菌的多樣性和耐藥復(fù)雜性，臨床上盡早進(jìn)行腹水常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果早期合理地使用抗生素，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing，fifteenth informational supplement [J]. Wayne， PA，2005.

[2]翁心華.自發(fā)性腹膜炎的一些共識(shí)與進(jìn)展[J].中華肝臟病雜志，2003，11（7）：389-390.

[3]張斌，萬(wàn)謨彬.肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)抗感染化療雜志，2003，3（3）：173-176.

[4]秦波，郭樹(shù)華.自發(fā)性病原菌性腹膜炎[J].中華肝臟病雜志，2003，11（7）：439-440.

[5]楊大明，孟憲鏞.自發(fā)性病原性腹膜炎研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，2002，29（6）：345-348.