復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)治療進(jìn)展

摘要：復(fù)發(fā)性髕骨脫位可由外傷或傷后治療不當(dāng)?shù)仍蛞穑鄶?shù)與髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶異常、髕韌帶異常、股四頭肌異常及股骨滑車、股骨外髁和髕骨發(fā)育不良等有關(guān)，依據(jù)病史、體格檢查結(jié)合影像學(xué)檢查即可確診。對(duì)膝關(guān)節(jié)發(fā)育正常者可采用推拿、針灸等非手術(shù)方法治療，對(duì)膝關(guān)節(jié)發(fā)育異常者可采用軟組織手術(shù)、骨性手術(shù)或兩種方法聯(lián)合應(yīng)用及膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。本文對(duì)復(fù)發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)方面的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

關(guān)鍵詞：髕骨脫位； 復(fù)發(fā)； 治療； 綜述

髕骨脫位是臨床上比較常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷，包括急性、復(fù)發(fā)性和持久性 3 種類型，其非手術(shù)治療方法效果欠佳。再此討論的是復(fù)發(fā)性脫位患者。其具體發(fā)病因素眾多，但主要因素可歸于兩方面： 骨性因素與軟組織因素。病人往往有一種或多種膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的異常如：股骨滑車發(fā)育不良、內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛、髕腱止點(diǎn)偏外等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，外傷性髕骨脫位后再次發(fā)生脫位的概率在 44%以上。反.復(fù)發(fā)作將造成的是髕股內(nèi)側(cè)韌帶和股內(nèi)側(cè)肌損傷，應(yīng)該積極手術(shù)治療，否則將引起滑膜肥厚、髕骨軟骨發(fā)生變性、骨性關(guān)節(jié)炎、骨軟骨游離體，患肢運(yùn)動(dòng)能力下降，逐漸發(fā)生膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮等一系列并發(fā)癥。

髕骨反復(fù)向外脫出主要由于關(guān)節(jié)發(fā)育不良解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致 ，主要的病因有：（1）髕骨外側(cè)支持帶攣縮；（2）髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛；（3）股骨外髁發(fā)育不良；（4）股骨滑車凹平坦；（5） 脛 骨 外 旋 ； （6） 股 骨 前 傾 角 增 大 或 股 骨 內(nèi) 旋 ；（7）膝外翻畸形 ；（8）高位髕骨等 。通過(guò)術(shù)中 MRI 與 X 線比較分析復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者與正常人的股骨滑車，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位的滑車溝角偏大，股骨滑車相對(duì)平坦。髕骨脫位的治療包括保守治療與手術(shù)治療，有部分急性髕骨脫位或半脫位患者， 可以通過(guò)支具或石膏固定、肌肉鍛煉等取得較為滿意的效果。但對(duì)于復(fù)發(fā)性髕骨脫位而言，往往合并有解剖結(jié)構(gòu)的異常，保守治療不能取得滿意的臨床療效，需要手術(shù)干預(yù)，非手術(shù)治療臨床效果難以令人滿意。長(zhǎng)期持續(xù)反復(fù)脫位可導(dǎo)致關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷，當(dāng)保守治療無(wú)效或癥狀體征加重時(shí)應(yīng)采用手術(shù)治療手術(shù)療法 。

手術(shù)治療方法大致分為：軟組織手術(shù)和骨性手術(shù)。軟組織手術(shù)① 內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)： 內(nèi)側(cè)支持帶和關(guān)節(jié)囊是維持髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一。緊縮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊聯(lián)合外側(cè)支持帶松解術(shù)術(shù)后效果良好。該手術(shù)適合年齡小、脫位程度不嚴(yán)重、骨骼發(fā)育無(wú)異?；蜉p度異常、Q 角無(wú)明顯增大及因單純外傷導(dǎo)致內(nèi)側(cè)支持帶松弛的患者，是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的基本術(shù)式。②外側(cè)支持帶松解術(shù)： 適用于髕股關(guān)節(jié)高壓癥患者，多有外側(cè)支持帶攣縮或緊張表現(xiàn)。不僅可以糾正髕骨力線，調(diào)整髕骨位置，降低髕股外側(cè)關(guān)節(jié)的壓力，還對(duì)外側(cè)支持帶內(nèi)神經(jīng)末梢的張力有緩解作用。但由于單純外側(cè)支持帶攣縮或緊張臨床較為少見(jiàn)，因此單純外側(cè)支持帶松解術(shù)對(duì)維持髕骨穩(wěn)定性的滿意率為 30% ～ 100%[1]。③股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)移位術(shù)： 該手術(shù)方法將股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)游離，向外下側(cè)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)端縫合固定于髕骨外下緣以達(dá)到加強(qiáng)髕骨內(nèi)側(cè)的肌肉拉力，適用于股內(nèi)側(cè)肌肌力正常病例，聯(lián)合外側(cè)松解及內(nèi)側(cè)緊縮效果較好，同時(shí)也可行股外側(cè)肌止點(diǎn)上移術(shù)。④伸膝裝置延長(zhǎng)術(shù)： 該手術(shù)常與其他手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，有一定療效，但有關(guān)該手術(shù)方法的臨床報(bào)道較為少見(jiàn)。⑤內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)： 內(nèi)側(cè)髕股韌帶是內(nèi)側(cè)支持帶中限制髕骨外移最重要的結(jié)構(gòu)，多數(shù)復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者存在髕骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷，而重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶可以良好修復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)髕骨的穩(wěn)定性，因此該手術(shù)目前臨床應(yīng)用較為廣泛[2-3 ]。⑥髕骨切除股四頭肌成形術(shù)： 由于切除髕骨會(huì)嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)伸膝裝置功能，因此目前臨床對(duì)于該手術(shù)的適用范圍尚存在爭(zhēng)議。骨性手術(shù) ①脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)： 該手術(shù)適合Q 角過(guò)大、髕骨位置過(guò)高及容易復(fù)位且復(fù)位后膝關(guān)節(jié)伸屈正常的患者，但不適用于脛骨結(jié)節(jié)骨骺未閉合、嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎、內(nèi)側(cè)半月板切除及“O”型腿患者。紀(jì)綱等[4]采用脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)聯(lián)合內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，隨訪 30 個(gè)月，所有患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)髕骨再次脫位。②股骨滑車成形術(shù)： 該手術(shù)適合股骨滑車發(fā)育不良的患者，多數(shù)能夠取得良好效果。③股骨髁上截骨術(shù)： 該手術(shù)適用于股骨下端內(nèi)旋、膝外翻或脛骨外旋導(dǎo)致 Q 角增大的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者[5]。

復(fù)發(fā)性髕骨脫位的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制多種多樣， 目前尚無(wú)一種單一的術(shù)式能普遍治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，因此，根據(jù)目前已有的研究結(jié)果，術(shù)前 CT 及 MRI 的應(yīng)用顯得十分重要，通過(guò)了解有無(wú)解剖結(jié)構(gòu)的異常， 選取多種適用的術(shù)式聯(lián)合治療，以獲得滿意的療效。 無(wú)論何種術(shù)式，在膝關(guān)節(jié)屈曲至 90°的過(guò)程中都不應(yīng)發(fā)生脫位或半脫位，手術(shù)治療的目的不是恢復(fù)完全正常的膝關(guān)節(jié)， 而是恢復(fù)患者的髕骨穩(wěn)定性、 下肢力線及盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。 雖然復(fù)發(fā)性髕骨脫位目前還沒(méi)有規(guī)范統(tǒng)一的治療方案，其各種術(shù)式存在著各自的不足，通過(guò)對(duì)其解剖結(jié)構(gòu)及發(fā)病機(jī)制的不斷研究， 以及各種術(shù)式的不斷改進(jìn)， 復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療將會(huì)取得突破性進(jìn)展。

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