一例1型糖尿病酮癥酸中毒患者的護(hù)理

關(guān)鍵詞：酮癥酸中毒 1型糖尿病 護(hù)理

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜合癥，由于感染、胰島素治療不當(dāng)或治療中斷、飲食不當(dāng)、應(yīng)激狀態(tài)等誘因引起機(jī)體不能利用葡萄糖，導(dǎo)致大量的脂肪分解，酮體產(chǎn)生過(guò)多，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為特征的臨床綜合癥[1]，是糖尿病最常見(jiàn)的一種急性并發(fā)癥，具有病情重、變化快等特點(diǎn)，但大部分DKA是可以預(yù)防的也可以治療的，該患者經(jīng)過(guò)綜合治療與精心護(hù)理，病情得到有效控制，未出現(xiàn)并發(fā)癥，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 病史摘要，體征，住院經(jīng)過(guò)

患者，男，孟祥杰，22歲，住院號(hào)：1517993，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，惡心嘔吐1天”于2016-01-18 15：20入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿、多食消瘦來(lái)院就診，當(dāng)時(shí)查空腹血糖約20mmol/L，系統(tǒng)檢查后診斷為“1型糖尿病”，開(kāi)始使用胰島素降糖治療，使用萬(wàn)蘇林30R 20U、18U iH早晚餐前，血糖未規(guī)律監(jiān)測(cè)，半月前患者自行停用胰島素降糖治療，漸出現(xiàn)口渴多飲多尿，全身乏力不適。一天前癥狀較前加重，出現(xiàn)惡心嘔吐，漸加重，伴胸悶氣喘，全身乏力不適來(lái)院就診，門(mén)診測(cè)隨機(jī)血糖28.9mmol/L，血酮7.4 mmol/L，擬“糖尿病酮癥酸中毒，1型糖尿病”收治入院進(jìn)一步檢查治療。

既往史：1型糖尿病5年，有腦病病史10年，行走不便，言語(yǔ)遲鈍，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。

2.護(hù)理措施

2.1 急救護(hù)理

首先迅速安置患者，吸氧，立即配合搶救，抽血急查生化、電解質(zhì)、血常規(guī)及血?dú)夥治?。迅速建立兩條靜脈通道，選擇較大的靜脈并使用留置針，一條用于胰島素泵入治療，另一條補(bǔ)充液體。

2.1.1 補(bǔ)液的護(hù)理 立即開(kāi)放第一靜脈通道， 遵醫(yī)囑給予生理鹽水先快后慢，該患者前2h內(nèi)輸入生理鹽水液體量1800ml，從第2至第6h輸2000ml，24小時(shí)輸液總量達(dá)到6000ml，鼓勵(lì)患者多飲水，患者心、腎功能好，加強(qiáng)巡視，掌握輸注液體量和速度。入院第二天患者血糖降至13.9mmol/L以下時(shí)，使用5%的葡萄糖溶液（胰島素含量1U/4g）[2]，補(bǔ)液過(guò)程注意觀察生命體征。

2.1.2 小劑量胰島素滴注護(hù)理 按醫(yī)囑準(zhǔn)確足量使用胰島素， 開(kāi)始用生理鹽水，輸注小劑量胰島素， 初始劑量按照0.1 U/（kg.h） [3]，用微量注射泵持續(xù)靜脈輸注小劑量胰島素[4]輸入，嚴(yán)格觀察并控制胰島素的使用劑量，一般控制在3-5U/h[5]，血糖下降速度一般以每小時(shí)降低3.9～6.1 mmol/L為宜[6]，該患者胰島素6u/h微量泵入，2h監(jiān)測(cè)1次血糖，血糖下降平穩(wěn)，入院第二天患者血糖降13 .9mmo l/L， 改輸5%的葡萄糖500ml加入胰島素8U持續(xù)緩慢滴注， 胰島素滴注方法為每小時(shí)0.05-0.10IU/kg。入院后第3天后尿酮體消失， 改為皮下注射胰島素， 開(kāi)始為3次/d諾和銳餐前和甘精胰島素1次/d睡前，每天監(jiān)測(cè)7段血糖。

2.1.3 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡 根據(jù)患者PH值、血鉀、血鈉、尿量等決定是否需要補(bǔ)鉀或補(bǔ)堿。該患者入院后3h排尿400ml，血鉀正常，在補(bǔ)充胰島素的時(shí)候同時(shí)給予補(bǔ)鉀，在靜脈補(bǔ)鉀過(guò)程中，對(duì)患者嚴(yán)密的進(jìn)行心電圖檢測(cè)，緩慢的進(jìn)行補(bǔ)鉀，密切監(jiān)測(cè)心電圖、血鉀和尿量的變化。

2.2 病情觀察

密切觀察患者生命體征、神志、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)血糖、血酮、尿酮情況，監(jiān)測(cè)補(bǔ)鉀效果、血?dú)夥治黾靶碾妶D，觀察皮膚及輸液通暢情況。

2.3 心理護(hù)理

DKA發(fā)展快，病情重，加之患者年輕，又有腦病后遺癥，入院后情緒一直低落、憂(yōu)郁，不愿與人交流伴有緊張、恐懼、悲觀情緒，護(hù)士應(yīng)用真誠(chéng)、關(guān)愛(ài)的語(yǔ)言，良好的溝通幫助患者和家屬消除緊張、恐懼、悲觀情緒，使他們樹(shù)立信心，積極配合治療，盡快緩解和控制病情[7]。有研究者提出，如果家庭有很強(qiáng)的凝聚力、支持力，對(duì)血糖的控制有很強(qiáng)的解決能力，1型糖尿病患者的血糖控制也會(huì)相應(yīng)好很多[8] 。

2.4 飲食的護(hù)理

飲食是控制糖尿病的基礎(chǔ)，定時(shí)定量進(jìn)餐可改善血糖代謝，提高胰島素敏感性[9]。飲食治療的原則是合理控制總熱量攝入，平衡膳食，稱(chēng)重飲食，少量多餐。根據(jù)該患者身高、體重為其制定詳細(xì)飲食計(jì)劃：（1）計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重162cm-105=57kg（2）根據(jù)患者的理想體重和患者的活動(dòng)情況來(lái)計(jì)算出每日所需總熱量57kg×30=1700 Kcal/d，然后碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)按60%、30%、20%比例熱量計(jì)算，其中碳水化合物1700 Kcal/d×60%÷4=255g/d，脂肪1700 Kcal/d×30%÷9=57g/d， 蛋白質(zhì)1700 Kcal/d×20%÷4=85g/d，三者按1：2：2攝入，教會(huì)患者正確選擇食物，保證三餐定時(shí)、定量，嚴(yán)格限制各種甜食；水果要遵循少量分次的原則，食用后記得監(jiān)測(cè)血糖。和患者家屬共同討論制定一份適合患者的飲食計(jì)劃，從而提高患者飲食治療的依從性。

2.5 運(yùn)動(dòng)的護(hù)理

當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有助于降低血糖，住院三天后，患者尿酮檢測(cè)為陰性，血糖控制平穩(wěn)。

2.6胰島素注射的護(hù)理

2.6.1 注射部位的選擇 不同注射部位對(duì)胰島素的吸收速度不同，吸收所需時(shí)間由快到慢分別為：腹部、手臂、臀部、大腿，注射部位的選擇要根據(jù)患者自身情況和使用胰島素的種類(lèi)決定，告訴患者1月內(nèi)同一部位不宜注射2次，注射部位應(yīng)輪流交替進(jìn)行，若同一部位反復(fù)注射該部位皮下脂肪可能增生產(chǎn)生硬結(jié)，影響胰島素的吸收。

2.6.2 胰島素保存 未開(kāi)封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯應(yīng)儲(chǔ)藏在2℃～8℃的環(huán)境中，切勿冷凍；已開(kāi)封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存（保存期為開(kāi)啟后一個(gè)月內(nèi)）且不能超過(guò)保質(zhì)期；避免受熱或陽(yáng)光照射，防止震蕩。

2.7 加強(qiáng)宣教力度

向患者講解糖尿病酮癥酸中毒的誘因及伴隨癥狀，告知患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目和頻率，叮囑患者不可自行停藥、減量、改用其它的藥物及亂用藥，預(yù)防感染及外傷，注意保證睡眠，避免過(guò)度勞累，生活有規(guī)律。

3.出院指導(dǎo)

通俗易懂地向患者介紹糖尿病酮癥酸中毒的有關(guān)知識(shí)，①教育患者認(rèn)識(shí)糖尿病酮癥酸中毒的誘因、臨床表現(xiàn)，并密切觀測(cè)血糖、尿酮變化，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。②教會(huì)患者正確注射胰島素，正確服用口服降糖藥。③適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。④了解飲食治療的重要性及治療原則。⑤教育患者自我監(jiān)測(cè)的重要性，有自備血糖儀。⑥定期隨訪。⑦注意隨身攜帶糖尿病保健卡，注明診斷，家庭住址，以防萬(wàn)一發(fā)生酮癥昏迷或低血糖昏迷便于搶救。

4.討論

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性并發(fā)癥，一旦確診，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，積極正確有效的治療是急救的關(guān)鍵，而良好的護(hù)理又是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。

參考文獻(xiàn)

[1]翁建平，紀(jì)立農(nóng)，陸菊明等. 糖尿病的急性并發(fā)癥[M].北京：北京大學(xué)出版社，2014.35-35

[2]翁麗娟，陳濤英，張亮明. 糖尿病酮癥酸中毒患者的搶救及護(hù)理體會(huì)[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，（18）：474-476.

[3]王九珍. 小劑量胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒及護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，（15 ）：24-26