心電圖ST/T改變在急性冠脈綜合征中的應用

摘要：目的：認識心電圖ST/T改變對急性冠脈綜合征的應用價值，為醫(yī)生能夠及時了解患者病情，作出相應治療措施做出依據(jù)。方法：以在某大學醫(yī)院心導管室進修期間2014年10月至2015年8月的500例冠狀動脈造影的患者為研究對象。男350例，女150例，平均年齡（59.87±11.22）歲。結果：據(jù)冠狀動脈造影結果分析，血管的狹窄程度判別如下：無明顯狹窄是<50%，有意義的是≥50%，輕度狹窄的50%～75%，中度狹窄的是75%～90%，重度狹窄的是90%～99%完全閉塞的是100%。病變部位分一般是左主干、左前降支、左回旋支和右冠脈四個地方。受累血管支數(shù)還可分為分單支、雙支和多支病變?nèi)N。結果：前壁、前間壁、廣泛前壁和側壁缺血的罪犯血管是LAD；但側壁缺血的罪犯血管除LAD外，還有LCX；下壁缺血者，其罪犯血管主要為RCA，少部分為LCX，極少部分為LAD。下壁及右室同時缺血者，高度提示RCA病變。NSTMI組中以雙支以上重度病變?yōu)橹?。LM病變存在于廣泛ST段下移的UA組中。UA的ST段改變呈多樣性，以ST下移和ST無變化為主；ST無變化者，以雙支或多支中重度病變?yōu)槎唷＝Y論：ECG的病變定位準確率比ACS高。

關鍵詞：心電圖ST/T改變；急性冠脈綜合征；冠狀動脈造影

急性冠脈綜合征是因為冠狀動脈粥樣斑塊破裂或內(nèi)皮損害造成冠狀動脈閉塞或嚴重狹窄，導致心肌缺血、損傷、壞死等一系列綜合征。這一綜合征有不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死三種。本文主要研究90例臨床診斷為ACS患者的心電圖ST/T改變與冠狀動脈病變的聯(lián)系。

1資料與方法

1.1資料

以在某大學醫(yī)院心導管室進修期間2014年10月至2015年8月的500例冠狀動脈造影臨床診斷為ACS患者。其中男350例，女150例。平均年齡（59.87±11.22）歲。UA148例（梗死后心絞痛95例），STEMI300例，NSTEMI52例。合并高血壓248例，糖尿病h217例，同時合并高血壓及糖尿病180例，血脂異常290例，吸煙258例。

1.2選樣標準

1.2.1臨床診斷根據(jù)UA符合醫(yī)學會心血管分會制定的不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議。臨床表現(xiàn)為不足2個月的新近發(fā)生的初發(fā)型、惡化性勞累型心絞痛或靜息型心絞痛，心肌梗死后一天到一個月內(nèi)發(fā)生心絞痛。

1.2.2急性心肌梗死是診斷和治療急性心肌梗死的指南，它還有兩條標準：①缺血性胸痛的病史；②心電圖ST/T改變；③心肌壞死標記物的逐漸演變。

1.2.3傳統(tǒng)心肌梗死是根據(jù)以前確認的急性心肌梗死病史來判定的。

1.3在所有的心電圖中，只有常規(guī)12導聯(lián)心電圖，根據(jù)需要加V7V9，V3RV5R18的導聯(lián)心電圖。導聯(lián)心電圖是把V1V3為前間壁，V1V4為前壁，兩壁合為前壁系統(tǒng)；V7V9為后壁，II，III，aVF為下壁，V3RV5R為右室，V1V5+I.aVL為廣泛前壁，I、aVL+V46為側壁，II、III、aVF+V4V6為下側壁。

1.4冠狀動脈造影是本院心導管室的醫(yī)生穿刺右橈動脈或右肱動脈將4F或5F左右冠狀動脈導管經(jīng)主動脈至主動脈根部的左右冠狀動脈口，手推法注入優(yōu)維顯，左冠脈依次采用常規(guī)六個體位；右冠脈造影采用常規(guī)兩個體位，多體位投照完成選擇性冠脈造影。根據(jù)冠狀動脈造影的結果，評價標準是就醫(yī)多年的醫(yī)師用肉眼來測量每支血管的多角度影像在血管的中狹窄程度。病變部位有左主干、左前降支、左回旋支和右冠脈四個。還可根據(jù)受累血管的支數(shù)分單支、雙支和多支病變。

1.5統(tǒng)計學方法計量資料均數(shù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示；計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。以上數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件分析。

2結果

2.1ACS患者體表心電圖STT定位與CAG結果如下：

前壁及廣泛前壁心肌缺血預測LAD病變的診斷符合率為86.37%，與科學研究結果相符；而雙支與多支病變到前壁和前間壁缺血的患者大都因為LAD病變；只有少數(shù)人前降支可支配部分下壁心肌供血，本組中2例下壁及3例前壁加下壁心肌缺血患屬于此情景。

在側壁心肌中，不僅有LCX供血，LAD也可以供血.資料顯示，6例側壁缺血患者由單純LCX病變導致，9例側壁缺血是由LCX和LAD雙支病導致。

在后壁，下壁和右室缺血是因為RCA病變，盡管有的是雙支或多支病變，那也是RCA病變引起的；LCX病變還可引起單純下壁心肌缺血，本組中LCX病變引起的下壁心肌缺血的有5例。

資料記載，有8例心肌缺血是因為LM病變造成的。

UA中ST變化不定，主要呈現(xiàn)為ST下移和ST無變化，有17例是ST上抬，占13.14%；有64例是ST無變化，23例STT無變化，占31.58%，屬于雙支和多支病變的患者有17例，占21.16%。

3討論

在STEMI中，發(fā)生率最高的是支病變，醫(yī)院用體表心電圖進行定位。一般前壁，前間壁，廣泛前壁和側壁的IRA多為LAD；有些患者粗大LAD繞過心尖，在后室間隔的三分之一處停止，資料中有1例下壁缺血，還有1例前壁和下壁缺血這都是支病變。在下壁AMI的IRA中大多是RCA，也有的是LCX，還有個別是單純LAD。有人稱下壁AMI時RCA占88.8%，LCX占11.2%。

在NSTEMI中，資料表明一般為同時合并兩支或多支的病變。而且因為血管的狹窄程度大多較重，所以ST段和T波的改變較頻繁，在實際診治中要重視此類患者。資料中，有7例患者無明顯狹窄，其中6例都是男性，年齡在41-50歲，還有1例吸煙。據(jù)推斷是在不穩(wěn)定斑塊基礎上導致急性冠脈痙攣或血栓。

在UA組中，ECG變化主要以ST段下移為主，有資料表明22例患者（占14.05%）心絞痛發(fā)作時ST段上抬，其中7例CAG是正常，其中5人都是年輕人，他們通過使用長效鈣拮抗劑得到好轉，再不發(fā)作；冠脈有明顯狹窄的有14例，當中有8例是雙支或多支病變。針對這種病情，我們認為是在冠脈狹窄基礎上出現(xiàn)的冠脈痙攣。還有一些患者在心絞痛發(fā)作時ST段無明顯變化的有64例，占43.30%，當中有患者出現(xiàn)雙支或多支病變。所以，ECG對冠心病的診斷存在局限性，我們要結合臨床的特點和易患因素來進行分析。具體分析如下：

3.1在較嚴重的雙支和多支冠脈病變者，在鏡面對應的區(qū)域，前壁和正后壁，高側壁和下壁，其都有心肌缺血，這些對應的病變部位，產(chǎn)生的缺血型STT向量方向相反，可以中和，該組LAD與LCX，LAD與RCA雙支病變符合此情況；此外，因為在豐富的側支循環(huán)狀態(tài)下，可以代償血管狹窄區(qū)域的血供。

3.2在UA組中，有些輕中度的病變血管狹窄程度患者，這些患者發(fā)病機制大概和不穩(wěn)定斑塊的繼發(fā)改變有關。CAG判斷粥樣斑塊的大小、組成和管壁的厚度方面不全面，僅僅是依據(jù)充盈缺損來判斷不規(guī)則的斑塊和管壁，這無法觀測和判斷血管內(nèi)膜下的組織特征。有報道說，由IVUS檢查后發(fā)現(xiàn)UA患者的脂質斑塊，穩(wěn)定型心絞痛低于偏心性病變患者。這說明，UA是在不穩(wěn)定性斑塊基礎上的一種急性的繼發(fā)性改變。

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