糖尿病酮癥酸中毒合并胰性腎病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

摘要：目的：總結(jié)糖尿病酮癥酸中毒合并胰性腎病的臨床表現(xiàn)及治療經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析本院所收治的1例糖尿病酮癥酸中毒合并胰性腎病患者的診療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果：本患者為急性胰腺炎合并急性腎功能衰竭，臨床表現(xiàn)為：腹痛、嘔吐、少尿、血酮酸高、肌酐高、高鉀血癥。給予內(nèi)科保守治療聯(lián)合CRRT、血液透析濾過(guò)等腎替代治療后好轉(zhuǎn)。出院后6個(gè)月隨訪腎功能恢復(fù)正常。結(jié)論：胰性腎病臨床表現(xiàn)為重癥，其良好的轉(zhuǎn)歸取決于早期診斷和積極治療。

關(guān)鍵詞：糖尿病酮癥酸中毒 胰性腎病 急性胰腺炎

前言

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），并可伴有器官功能障礙的疾病[1，2]。急性胰腺炎和糖尿病酮癥酸中毒均可以急腹癥為主要臨床表現(xiàn)，臨床上糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)急性胰腺炎發(fā)生率約10%～15%。AP并發(fā)腎臟損害又稱為胰性腎病（Nephropathia pancreatica，NP），嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為急性腎損傷，發(fā)生率約14%～43%，且大多同時(shí)伴有其他器官系統(tǒng)損害，發(fā)展為急性腎損傷后進(jìn)展極快，預(yù)后不良，病死率高達(dá)80%[3，4]。近期本科室成功治療一例胰性腎病患者，現(xiàn)報(bào)告如下：

臨床資料

1.病史資料

患者賴某某，男，54歲，因“間斷嘔吐2天，腹痛2小時(shí)”于2016年5月9日02：00入住廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院消化科?；颊咔?天無(wú)誘因出現(xiàn)嘔吐，非噴射性，嘔吐物為非咖啡色胃內(nèi)容物，無(wú)伴腹痛、腹瀉、黑便，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。院外就診時(shí)曾給予輸液治療（具體診斷及用藥情況不詳），效果差。入院前2小時(shí)患者出現(xiàn)右腹持續(xù)性銳痛，伴陣發(fā)性加劇，向腰背部放射，蜷曲體位可稍好轉(zhuǎn)，伴嘔吐加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血壓202/122mmHg，診斷“1.急性胰腺炎？2.高血壓3級(jí) 極高?！?。因患者病情重，遂呼120接來(lái)住本院。因生化檢查提示血淀粉酶1300U/L（30-110），脂肪酶8554U/L（22-300），肌酐1361umol/L（71-133），鉀5.06mmol/L（3.2-5.1）。血常規(guī)示白細(xì)胞16.62*10^9/L，中性粒細(xì)胞比例83.5%，初步診斷“急性胰腺炎”住消化內(nèi)科。既往有腎結(jié)石病史10年，腎功能情況不詳；有高血壓病及糖尿病病史10余年，治療情況不詳。10年前曾行腎結(jié)石切開取石手術(shù)。入院體查：T：36.5℃；P：115次/分；R：22次/分；BP：102/55mmHg，嗜睡，腹壁軟，全腹輕壓痛，有反跳痛。入院診斷：1.腹痛查因：急性重癥胰腺炎？2.急性腎衰竭；3.2型糖尿??；4.高血壓病3級(jí)（極高危組）；5.腎結(jié)石。

2.診治經(jīng)過(guò)

入院后2.5小時(shí)，BP：96/58mmHg，SPO2 94%，神志模糊，呼吸深大，尿量50ml。β-羥基丁酸5.36 mmol/L（0.03-0.3），血?dú)夥治鎏崾荆簆H 6.868（7.35-7.45），PCO2 16.50mmHg（35-45），HCO3- 3mmol/L，腹部CT未提示胰腺炎改變，給予禁食、抗感染、抑制胰酶分泌、維持酸堿平衡等治療。因患者休克血壓、意識(shí)模糊同時(shí)合并腎損傷、失代償性代謝性酸中毒等，于2016年5月9日13時(shí)轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，轉(zhuǎn)入后查：血鉀7.61mmol/L，乳酸12mmol/L（0.7-2.1），患者無(wú)尿，除保守治療外，同時(shí)行CRRT（continuous renal replacement therapy），2016年5月10日開始患者尿量逐漸增多，最多達(dá)3000～5000ml/天，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。于2016年5月15日轉(zhuǎn)至腎內(nèi)科，繼續(xù)對(duì)癥治療，聯(lián)合間歇血液透析濾過(guò)，監(jiān)測(cè)尿量逐漸恢復(fù)正常，即尿量<2500ml/天。5月16日查β-羥基丁酸0.07mmol/L，甲狀旁腺素 17.50pmol/L（1.18-8.43）。泌尿系B超：雙側(cè)腎臟大小、形態(tài)正常。雙腎實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)；肝、膽、脾、胰超聲檢查未見(jiàn)異常；雙腎動(dòng)脈阻力指數(shù)未見(jiàn)明顯增高。2016年5月19日透析前血肌酐355umol/L，尿量1000ml。患者于2016年5月22日拔除血液透析導(dǎo)管出院。

出院診斷：1.急性腎損傷3級(jí)；2.急性胰腺炎（重癥）膿毒血癥 膿毒癥性休克；3.2型糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒；4.高血壓病3級(jí)（很高危）。

患者住院期間及起病后180天，血清淀粉酶（圖1）和血清肌酐（圖2）動(dòng)態(tài)變化情況圖詳見(jiàn)下圖。

3.臨床結(jié)局與轉(zhuǎn)歸

發(fā)病后80天，復(fù)查腎功能好轉(zhuǎn)，尿量正常，無(wú)主訴，無(wú)浮腫，血尿素氮10.1mmol/L，血肌酐143.2umol/L，較前明顯下降，無(wú)行腎替代治療指征。發(fā)病后180天，復(fù)查血肌酐水平恢復(fù)正常，尿量正常，無(wú)主訴，無(wú)浮腫，血尿素氮8.36mmol/L，血肌酐122umol/L，提示急性腎損傷已恢復(fù)。

討論：

急性胰腺炎病理特點(diǎn)多樣，病情復(fù)雜多變，在診治過(guò)程中給臨床醫(yī)生帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、觀念的革新及研究的日益深入，臨床醫(yī)生對(duì)AP的診治理念發(fā)生了巨大變化。近年來(lái)，由盡早進(jìn)行手術(shù)治療逐漸發(fā)展到只對(duì)出現(xiàn)胰腺壞死合并感染的患者才進(jìn)行手術(shù)治療，再逐漸發(fā)展到現(xiàn)今的使用非手術(shù)內(nèi)科綜合治療體系。治療方案逐步完善，包括強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評(píng)估病情變化，有效的早期液體復(fù)蘇，臟器功能的維持及替代，必要時(shí)多學(xué)科協(xié)作診治[5]。按照診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性重癥胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）除具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變外，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭），可累及一個(gè)或多個(gè)器官。重度胰腺炎死亡率約3%～50%，如合并感染則死亡率達(dá)50%-80%。本患者診斷SAP，存在胰性腎病，出現(xiàn)急性腎損傷合并膿毒血癥。本例患者入院10小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。

SAP患者滿足以下指標(biāo)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)時(shí)可轉(zhuǎn)入ICU治療：1.心率<40次/分或>150次/分；2.收縮壓<80mmHg或平均動(dòng)脈壓<60mmHg或舒張壓>120mmHg；3.呼吸頻率>35次/分；4.血鈉<110mmol/L或>170mmol/L；5.血鉀<2.0mmol/L或>7.0mmol/L；6.血氧分壓<6.65kpa；7.PH<7.1或>7.7；8.血糖>44.4mmol/L；9.血鈣>3.75mmol/L；10.無(wú)尿；11.昏迷。同時(shí)，對(duì)于符合“亞特蘭大修訂版”中定義的SAP，或需要介入、內(nèi)鏡及外科干預(yù)者，也建議轉(zhuǎn)入ICU治療[6，7，8，9]。本患者符合上述條件中的五條，有ICU治療指征。

腎臟損害是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，又稱胰性腎病，病程進(jìn)展迅速、死亡率高，認(rèn)識(shí)其病因、危險(xiǎn)因素并進(jìn)行早期干預(yù)對(duì)其轉(zhuǎn)歸有重要意義。目前認(rèn)為胰性腎病的發(fā)病機(jī)制與以下因素有關(guān)：①低血容量、低血壓狀態(tài)：急性胰腺炎特別是重型，腹腔滲出明顯增多，早期大量炎性介質(zhì)釋放，出現(xiàn)全身毛細(xì)血管滲漏綜合征，體液在體內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成有效血容量不足，腎灌注減少。若缺血時(shí)間長(zhǎng)，可導(dǎo)致腎小管和腎小球的器質(zhì)性改變。低氧血癥可加重腎小管上皮細(xì)胞的損害。尤其是本患者既往存在高血壓、糖尿病病史，可能存在慢性腎臟病基礎(chǔ)，腎血管硬化、腎臟儲(chǔ)備功能下降，在低血容量、低氧血癥、膿毒血癥等多重打擊下更易發(fā)生腎臟損害。②胰源性腎毒素：急性胰腺炎時(shí)腹腔內(nèi)滲出的各種酶類、壞死組織、蛋白分解產(chǎn)物、細(xì)菌毒素等直接進(jìn)入血循環(huán)，對(duì)腎臟造成損害。研究證實(shí)致病的主要物質(zhì)是胰蛋白酶激活激肽釋放酶。該物質(zhì)具有強(qiáng)烈的腎毒性作用，導(dǎo)致腎血管收縮、腎小球滲透性增加，并出現(xiàn)繼發(fā)性腎小管及腎間質(zhì)的毒性效應(yīng)。③腎血流動(dòng)力學(xué)異常：患者存在感染性休克，血壓低，存在腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常。且部分患者在伴有循環(huán)衰竭的情況下，靜脈輸注液體、補(bǔ)充血容量后，平均動(dòng)脈壓及心搏量迅速恢復(fù)到正常水平，但腎小球?yàn)V過(guò)率及有效腎血漿流量卻無(wú)法逆轉(zhuǎn)。這可能由腎血管床對(duì)血循環(huán)中血管加壓物質(zhì)的高敏性造成區(qū)域性、局限性腎血管阻力增高導(dǎo)致。有研究表明，胰腺釋放的活性胰蛋白可顯著激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，患者出現(xiàn)為低血壓及低血容量狀態(tài)代償機(jī)制的暫時(shí)性血壓升高，但對(duì)腎內(nèi)血管系統(tǒng)強(qiáng)烈作用可導(dǎo)致腎血管阻力增高?；颊呷朐汉蟠嬖谛菘搜獕海虎芨吣隣顟B(tài)：胰蛋白酶誘發(fā)高凝狀態(tài)，引起嚴(yán)重的微循環(huán)障礙，導(dǎo)致腎臟缺血、缺氧。高脂血癥可加重高凝狀態(tài)，增高的極低密度 脂蛋白、低密度脂蛋白易沉積在腎小管管壁，增高腎血管阻力，加重腎微循環(huán)障礙。⑤在急性胰腺炎的發(fā)病中，部分患者發(fā)生嚴(yán)重阻塞性黃疸，升高的直接膽紅素可阻塞腎小球囊腔及腎小管，增強(qiáng)腎臟對(duì)低血壓、缺氧的敏感性，加重腎臟受損[10，11]。

目前對(duì)于SAP開始CRRT治療指征、時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間、濾器選擇及置換液劑量等相關(guān)問(wèn)題都尚無(wú)定論。南京軍區(qū)總醫(yī)院腎臟病研究生季大璽及黎磊石[12]推薦：SAP患者出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可行 CRRT治療：①持續(xù)高熱（體溫>39℃，持續(xù) 6h以上），常規(guī)治療無(wú)效；②胰性腦?。虎酆喜ODS；④合并少尿 [尿量 <0.5ml/（kg·h），持續(xù)2h]或急性腎功能衰竭；⑤明顯水腫或液體正平衡（>20ml/kg持續(xù) 24h以上）；⑥合并電解質(zhì)紊亂；⑦APACHEⅡ評(píng)分 ≥12分 ?？梢?jiàn)，胰性腎病需盡快開始CRRT治療。持續(xù)性血液濾過(guò)模仿腎單位的濾過(guò)及腎小管的重吸收及排泌功能，將血液引入血濾器，水及溶質(zhì)被濾出，清除體內(nèi)過(guò)多的水分及毒素。血液灌流濾器中強(qiáng)大對(duì)流和吸附作用，可以清除體內(nèi)壞死因子和炎性介質(zhì)，同時(shí)最大限度維持水電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減輕機(jī)體炎癥作用，從而可以避免免疫系統(tǒng)、凝血功能及全身多器官功能受損，從而緩解疾病發(fā)展，降低死亡率。目前臨床研究證實(shí)：SAP確診2小時(shí)內(nèi)除基礎(chǔ)治療外，連續(xù)72小時(shí)的高通血液濾過(guò)治療，可有效清除炎癥介質(zhì)IFN-a、TNF-alpha、IL-1、 IL-2、 IL-5、IL-13，升高單核細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原DR（HLA-DR）水平[13，14，15]，同時(shí)清除炎癥介質(zhì)，有利于膿毒血癥的治療如有條件，盡可能早開始連續(xù)性血液濾過(guò)、高通血液濾過(guò)、血液灌流治療，可縮短平均住院日和ICU住院時(shí)間[16，17]。本患者因同時(shí)合并膿毒血癥與急性腎損傷，入院后約12小時(shí)開始行CRRT治療，預(yù)后良好。

除上述西醫(yī)治療以外，亦有大量文獻(xiàn)表明中西醫(yī)結(jié)合治療[18，19]對(duì)AP的治療提供有效支持。

綜上所述，胰性腎病臨床表現(xiàn)為重癥或合并多臟器功能障礙，病情變化迅速，死亡率高，早期診斷及盡可能早開始CRRT治療預(yù)后良好。

參考文獻(xiàn)：

1. Shyu JY1，Sainani NI，Sahni VA，，etc.Necrotizing pancreatitis：diagnosis，imaging，and intervention. Radiographics，2014 Sep-Oct；34（5）：1218-39.

2. 王春友，李非，趙玉沛等.急性胰腺炎診治指南2014. 臨床肝膽病雜志，2015年第1期17-20.

3. Scalea JR1，Butler CC，Munivenkatappa RB，etc.Pancreas transplant alone as an independent risk factor for the development of renal failure：a retrospective study. Transplantation， 2008 Dec 27；86（12）：1789-94.

4. Abidi K1，Jallouli M1，Naija O1，etc.Acute pancreatitis：a rare complication in a patient with senior loken syndrome. Arab J Nephrol Transplant， 2014 Jan；7（1）：41-3.

5. 左志勇.內(nèi)科綜合治療方案治療急性胰腺炎的臨床療效.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015年第22期165-166.

6. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines.IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatoflogy， 2013 Jul-Aug；13（4 Suppl 2）：e1-15.

7. Tenner S1，Baillie J，DeWitt J，etc. American College of Gastroenterology guideline：management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol， 2013 Sep；108（9）：1400-15.

8. 孫備，李樂(lè).急性胰腺炎的診斷與評(píng)估-基于亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)修訂版共識(shí)的解讀.中華外科雜志，2014年第2期85-88.

9. 孫備，李樂(lè).急性胰腺炎診治理念更新與進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014年第3期235-239.

10. 路蓉，童宗武，晉仲寧等.急性胰腺炎性腎臟損害相關(guān)因素分析.醫(yī)學(xué)綜述，2009年第9期 1434-1435.

11. 李永勝，高紅宇，于丹等.持續(xù)性與間歇性血液凈化治療重癥急性胰腺炎合并急性腎衰竭的療效比較.內(nèi)科急危重癥雜志，2010年第3期139-142.

12. 季大璽，黎磊石. 重癥急性胰腺炎的連續(xù)性血液凈化治療.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010年第4期 337-341.

13. Gong D1，Zhang P，Ji D，etc. Improvement of immune dysfunction in patients with severe acute pancreatitis by high-volume hemofiltration：a preliminary report. Int J Artif Organs，2010 Jan；33（1）：22-9.

14. 陳景，唐東興，劉艷文.連續(xù)性腎臟替代療法對(duì)重癥急性胰腺炎相關(guān)性腎損害的療效及炎癥介質(zhì)的影響.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013年第2期255-257.

15. Cui HX1，Xu JY，Li MQ. Efficacy of continuous renal replacement therapy in the treatment of severe acute pancreatitis associated acute respiratory distress syndrome. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014；18（17）：2523-6.

16. Hong B1，Ling Z，Songmin H. Continuous venovenous hemofiltration and hemoperfusion in successful treatment of a patient with crush syndrome and acute pancreatitis. Ren Fail， 2012；34（3）：383-6.

17. Wu C1，Wang X1，Jiang T1，etc.Improved effect of continuous renal replacement therapy in metabolic status and body composition of early phase of acute pancreatitis. Int J Artif Organs， 2015；38（10）：523-9.

18. Ji CH1，Tang CW2，F(xiàn)eng WM2，etc.A Chinese Herbal Decoction，Huoxue Qingyi Decoction，Promotes Rehabilitation of Patients with Severe Acute Pancreatitis：A Retrospective Study. Evid Based Complement Alternat Med， 2016；2016：3456510. doi：10.1155/2016/3456510. Epub 2016 Mar 24.

19. Lu X1，Xiao W2，Kang X2，ect.The effect of Chinese herbal medicine on non-biliogenic severe acute pancreatitis：a systematic review and meta-analysis. J Ethnopharmacol. 2014 Aug 8；155（1）：21-9.

作者簡(jiǎn)介：

趙世莉；出生年月：1982年12月21日；性別 女；民族：漢族；籍貫：山東日照；學(xué)歷：碩士研究生；職稱：主治醫(yī)師；研究方向：腎臟病的診治。