甲狀腺微小乳頭狀癌臨床癥狀分析與治療效果觀察

摘要：甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。隨著超聲診斷技術(shù)及超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的檢出率顯著增加。對(duì)于那些具有侵犯甲狀腺被膜、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多灶、惡性程度高的病理類型等危險(xiǎn)因素的PTMC患者，術(shù)后給予促甲狀腺激素抑制治療可能會(huì)降低局部復(fù)發(fā)率。

關(guān)鍵詞：甲狀腺癌；乳頭狀癌；病理類型；促甲狀腺激素

甲狀腺癌是目前世界發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一，乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的病理類型，1988年世界衛(wèi)生組織將最大直徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀癌定義為甲狀腺微小乳頭狀癌。目前尚無(wú)PTMC發(fā)病率的確切統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但有研究報(bào)道尸檢PTMC的發(fā)現(xiàn)率高達(dá)35.6%。Lombardi等連續(xù)進(jìn)行了220例甲狀腺癌手術(shù)，發(fā)現(xiàn)PTMC患者33例（42%）。隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用及薄切片病理診斷技術(shù)的提高，被檢出的PTMC患者會(huì)越來(lái)越多。目前，手術(shù)是甲狀腺乳頭狀癌最有效的治療方法。

1 病理分析

因甲狀腺良性疾病行手術(shù)治療后術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)的PTMC最高達(dá)16.3%，而甲狀腺癌的發(fā)病率僅0.012%。從這些數(shù)字可以看出，PTMC是一種發(fā)展十分緩慢的惡性腫瘤，有些患者甚至終生不發(fā)病（帶瘤生存），因此對(duì)于這部分患者，觀察等待不失為一種很好的處理措施。4甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現(xiàn)。腺體在吞咽時(shí)上下移動(dòng)性小。未分化癌可在短期內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀，除腫塊增長(zhǎng)明顯外，還伴有侵犯周圍組織的特性。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征及侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛和局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在未分化癌發(fā)生較早。有的患者甲狀腺腫塊不明顯，因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而就醫(yī)時(shí)，應(yīng)想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌患者應(yīng)排除Ⅱ型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征的可能。對(duì)合并家族史和出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅、低血鈣時(shí)應(yīng)注意。主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，若甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，頸淋巴結(jié)腫大，或有壓迫癥狀者，或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內(nèi)迅速增大者，均應(yīng)懷疑為甲狀腺癌。

2手術(shù)治療

2.1 手術(shù)方式

盡管目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PTMC是一種惰性腫瘤，但并不是所有的PTMC都一直保持“臨床隱匿狀態(tài)”，PTMC也可以出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，很多醫(yī)生認(rèn)為PTMC患者也應(yīng)向其他甲狀腺癌患者一樣積極手術(shù)治療。對(duì)于分化型甲狀腺癌，美國(guó)甲狀腺病協(xié)會(huì)建議行甲狀腺全切加中央組淋巴結(jié)清掃，而在日本，甲狀腺腺葉切除則是首選，甲狀腺全切僅適用于進(jìn)展期患者。目前對(duì)于PTMC患者的最佳手術(shù)方式仍存爭(zhēng)議。Chow等的一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果表明，甲狀腺全切和腺葉切除的總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)于有甲狀腺膜外侵犯、局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、年齡>40歲等危險(xiǎn)因素的PTMC患者行甲狀腺全切可以減少局部復(fù)發(fā)率。Hay等報(bào)告了535例PTMC患者術(shù)后隨訪50年的研究，結(jié)果表明有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和行腺葉切除的患者復(fù)發(fā)率高：但隨后Hay等對(duì)900例PTMC手術(shù)患者隨訪60年的新研究結(jié)果卻表明，甲狀腺全切并沒有比腺葉切除降低局部復(fù)發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議低風(fēng)險(xiǎn)患者僅行腺葉切除即可，與其16年前的研究結(jié)果并不一致，對(duì)于PTMC患者的手術(shù)切除方式尚無(wú)統(tǒng)一意見，，因此，目前多數(shù)臨床醫(yī)生建議對(duì)無(wú)其他甲狀腺疾病的單發(fā)PTMC患者僅行單側(cè)甲狀腺腺葉切除。

2.2淋巴結(jié)清掃

有研究報(bào)道FFMC遠(yuǎn)期局部復(fù)發(fā)率高達(dá)8%“二，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是局部復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。所以，對(duì)于臨床檢查懷疑淋巴結(jié)陽(yáng)性的PTMC患者，淋巴結(jié)清掃是必不可少的。但由于術(shù)前超聲檢查中央組淋巴結(jié)存在一定的局限性，很多臨床檢查陰性的PTMC患者術(shù)中清掃中央組淋巴結(jié)后，術(shù)后病理報(bào)告中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高達(dá)30%～65%。因此，對(duì)PTMC患者行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)常規(guī)行中央組淋巴結(jié)清掃，以減少遠(yuǎn)期局部復(fù)發(fā)率。

2.3微創(chuàng)手術(shù)前景

隨著微創(chuàng)技術(shù)及器械的發(fā)展，腔鏡下甲狀腺手術(shù)病例報(bào)告越來(lái)越多，但多數(shù)為腔鏡下甲狀腺良性病變的切除。Tae等應(yīng)用腔鏡行31例PTMC手術(shù)，與36例常規(guī)開放手術(shù)相比，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腔鏡手術(shù)組的術(shù)后滿意度明顯高于開放手術(shù)組。而Gao等應(yīng)用腔鏡行35例PTMC手術(shù)，與常規(guī)33例開放手術(shù)相比，腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于常規(guī)開放手術(shù)組，然而，腔鏡組術(shù)后暫時(shí)性低鈣血癥的發(fā)生率明顯低于開放組，其他并發(fā)癥的發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)192例PTMC患者行機(jī)器人手術(shù)，與266例常規(guī)開放手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開放手術(shù)組，但兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后隨訪2年，兩組均無(wú)復(fù)發(fā)病例。PTMC的微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥方面與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但美容效果好，患者術(shù)后滿意度高，所以，PTMC的微創(chuàng)手術(shù)有很好的應(yīng)用前景，但目前尚缺乏大樣本的長(zhǎng)期隨訪研究，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)其遠(yuǎn)期療效。

2.4術(shù)后輔助治療

目前關(guān)于PTMC術(shù)后是否需要促甲狀腺激素（thyroid.stimulating hormone，TSH）抑制治療或I治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Hay等研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后I治療并不能降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。但臨床上.目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于那些具有侵犯甲狀腺被膜、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多灶、惡性程度高的PTMC患者，術(shù)后給予TSH輕度抑制治療（TSH抑制到0.1～0.5 mU/L），可能會(huì)降低局部復(fù)發(fā)率，但尚需相關(guān)研究證實(shí)。

3結(jié)束語(yǔ)

隨著高頻超聲在常規(guī)體檢中的廣泛應(yīng)用及超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，越來(lái)越多的PTMC患者被診斷出來(lái)。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)個(gè)體化的原則，針對(duì)不同的患者選擇不同的治療方法，對(duì)于那些單發(fā)、無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且無(wú)甲狀腺包膜侵犯的低危PTMC患者來(lái)說(shuō)，觀察等待和手術(shù)都是可選擇的處理方式，而對(duì)于那些具有高危因素的PTMC患者來(lái)說(shuō)，積極的手術(shù)治療是預(yù)防術(shù)后局部復(fù)發(fā)、提高遠(yuǎn)期生存率的最有效方法。

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