甲硝唑聯(lián)合地塞米松、利多卡因保留灌腸治療痔上黏膜環(huán)切術(shù)后肛門墜脹、疼痛臨床觀察

摘要：目的：觀察甲硝唑注射液聯(lián)合地塞米松、利多卡因保留灌腸治療痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）術(shù)后肛門墜脹、疼痛的治療效果。方法：將2015年9月～2016年9月期間在我科住院行痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）且術(shù)后肛門墜脹評分≥4分，疼痛評分≥3分的患者100例，隨機(jī)分為觀察組、對照組各50例，觀察組術(shù)后予甲硝唑注射液聯(lián)合地塞米松針、利多卡因注射液保留灌腸，對照組予甲硝唑注射液保留灌腸。比較兩組患者治療前后肛門墜脹、疼痛評分。結(jié)果：兩組患者治療后肛門墜脹、疼痛評分均有降低，觀察組術(shù)后肛門墜脹、疼痛評分顯著低于對照組（P<0.01），兩組比較有顯著性差異。結(jié)論：甲硝唑聯(lián)合地塞米松、利多卡因保留灌腸能有效減輕痔上黏膜環(huán)切術(shù)后肛門墜脹、疼痛癥狀。

關(guān)鍵詞：甲硝唑 利多卡因 地塞米松 痔上黏膜環(huán)切術(shù) 肛門墜脹

痔是最常見的肛門疾病，手術(shù)是目前治療Ⅲ、Ⅳ期及部分Ⅱ期內(nèi)痔及混合痔等脫垂性痔的主要手段，痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）作為一種新興的肛腸外科技術(shù)，對于治療中、重度痔相對傳統(tǒng)手術(shù)方法來說具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不易復(fù)發(fā)等明顯優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，然而肛門墜脹、疼痛作為PPH術(shù)后最常見的并發(fā)癥折磨著無數(shù)的PPH術(shù)后患者，也越來越引起肛腸外科醫(yī)生的關(guān)注；肛門墜脹作為一種主觀癥狀，也可表現(xiàn)為里急后重感、便意頻繁等，癥狀或重或輕，輕者影響情緒，重者甚至坐臥不安，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量。因此減輕PPH術(shù)后肛門墜脹、疼痛感是每一個肛腸外科醫(yī)生努力方向之一。我科自2015年9月至2016年9月對在我科行PPH術(shù)且術(shù)后出現(xiàn)肛門墜脹、疼痛患者予甲硝唑聯(lián)合地塞米松、利多卡因保留灌腸進(jìn)行臨床觀察，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年9月～2016年9月在我科住院行痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）且術(shù)后肛門墜脹評分≥4分，疼痛評分≥5分的100例患者，年齡20-75歲，合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、凝血功能障礙、肝硬化、腹水、精神疾病及結(jié)、直腸肛管器質(zhì)性疾病患者不納入本研究，將所有納入患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各50例，其中觀察組男28例，女22例，平均年齡（47.63±2.21）歲，肛門墜脹評分（4.9±1.1），肛門疼痛評分（5.8±1.5）；對照組男26例，女24例，平均年齡（48.17±2.42）歲，肛門墜脹評分（4.8±1.3），肛門疼痛評分（5.7±1.7），兩組病例年齡、性別構(gòu)成比、肛門墜脹疼痛評分無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器和藥物

手術(shù)器械：中國常州華森醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的32號肛腸吻合器；

保留灌腸設(shè)備：50ml注射器，小號硅膠灌腸管；

保留灌腸藥物：甲硝唑注射液（100ml：0.5g，廣東彼迪藥業(yè)生產(chǎn)）、2%鹽酸利多卡因注射液（5ml：0.1g，山西晉新雙鶴藥業(yè)生產(chǎn)）、地塞米松磷酸鈉注射液（1ml：5mg，蕪湖康奇制藥生產(chǎn)）。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)情況 術(shù)前1小時予開塞露40ml經(jīng)肛門清潔灌腸，術(shù)前30分鐘予苯巴比妥鈉注射液（1ml：0.1g，天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）肌注，所有患者均在骶麻下、側(cè)臥體位行痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）術(shù)，荷包縫合平面在齒線上2.5～3.5cm，縫合的深度在黏膜層下但未達(dá)肌層，術(shù)中對吻合口活動性出血予3-0可吸收線八字縫合止血，部分外痔嚴(yán)重患者予追加切除，平均手術(shù)時間（40±10）min，

1.3.2術(shù)后常規(guī)處理 所有患者術(shù)后3天常規(guī)予頭孢美唑鈉（1g，四川合信藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）（2g iv qd），早晚分別予馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏（馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)）擠入肛內(nèi)同時外敷肛門外創(chuàng)口，太寧栓（西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)）1粒納肛各一次，早晚予紅外線燈照射肛門術(shù)口20min各一次，患者每次大便后予院內(nèi)中藥制劑痔瘺玄冰散坐浴15～20min，住院時間（6±1）d。

1.3.3 保留灌腸操作方法 術(shù)后第二天開始予保留灌腸，操作前囑患者排空大小便，側(cè)臥位，適當(dāng)墊高臀部，①觀察組：甲硝唑30ml+2%利多卡因5ml+地塞米松針5ml，②對照組：甲硝唑30ml；采用50ml注射器吸取藥液后連接小號硅膠灌腸管經(jīng)肛門插入約10cm將藥液緩慢注入，然后拔出灌腸管，患者適當(dāng)墊高臀部臥床休息，藥液保留時間≥1h，每日1次，療程3天。保留灌腸結(jié)束后填寫相關(guān)評分表。

1.3 療效判定

1.3.1 肛門墜脹

兩組患者治療前后肛門墜脹評分，0分表示無肛門墜脹感；Ⅰ度（2分）表示偶有或輕度墜脹感；Ⅱ度（4分）表示頻發(fā)或較重墜脹感，甚者里急后重感、急便感，影響工作，但休息或治療后可緩解；Ⅲ度（6分）表示肛門墜脹感明顯，休息或治療后緩解不明顯。

1.3.2 術(shù)口疼痛

采用視覺模擬評分法：疼痛療效判定采用患者主觀評估法，使用一條長約10cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。由患者在尺上標(biāo)出自己疼痛的相應(yīng)位置，然后量出疼痛強(qiáng)度的數(shù)值或評分。

1.3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，據(jù)治療前后的癥狀積分評價療效。痊愈：肛門墜脹、疼痛癥狀完全消失，能夠正常工作，對日常生活無影響；顯效：肛門墜脹、疼痛癥狀明顯減輕，對日常生活和工作影響?。挥行В焊亻T墜脹、疼痛癥狀減輕，對日常生活和工作造成一定的影響；無效：治療后肛門墜脹、疼痛癥狀無明顯變化或加重。痊愈+顯效+有效=總有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（ ）表示，并應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料采用 檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組有1例，對照組有2例患者因術(shù)后住院時間少于4天退出此次實驗。

2.1兩組患者治療前后肛門墜脹評分比較（表1），治療后兩組患者肛門墜脹癥狀評分較治療前均有降低，觀察組下降更明顯，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者治療前后肛門術(shù)口疼痛評分比較（表2），治療后兩組患者肛門疼術(shù)口痛評分較治療前均降低，觀察組下降更明顯，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組療效比較（表3）治療3天后，觀察組臨床總有效率93.8%（46/49），明顯高于對照組的63.6%（32/48），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ =5.425，P<0.05）。

3 討論

PPH目前已廣泛應(yīng)用于臨床，PPH與傳統(tǒng)術(shù)式外剝內(nèi)扎術(shù)最大的區(qū)別是保留了肛墊和肛門結(jié)構(gòu)，在切斷肛墊直腸段的同時進(jìn)行了機(jī)械自動吻合，將肛墊肛管部組織整體向上懸吊，使其不再下移和脫垂[1-2]，同時，由于位于直腸黏膜下層的血供被切斷，術(shù)后肛墊供血減少，痔塊逐漸萎縮。盡管如此，PPH各種并發(fā)癥[3]也屢見不鮮，其中肛門墜脹、疼痛是PPH術(shù)后最常見的并發(fā)癥，肛門墜脹的產(chǎn)生是一個復(fù)雜的、多因素共同作用的結(jié)果，主要包括以下4個方面原因[4]：①術(shù)中手法粗暴，機(jī)體排斥反應(yīng)，刺激肛管產(chǎn)生便意，出現(xiàn)墜脹感。②吻合口位置過低直接刺激齒狀線產(chǎn)生肛門墜脹感，或是荷包縫合過深，直接引起直腸牽拉反射[5]。③手術(shù)改變肛管長度、壓力、感覺，打破肛管的生理平衡，使患者產(chǎn)生肛門墜脹感。④吻合口感染，充血水腫，甚至發(fā)生糜爛或出血等進(jìn)一步刺激肛管，墜脹感明顯。針對PPH術(shù)后肛門墜脹、疼痛等癥狀，肛腸外科醫(yī)學(xué)工作者已進(jìn)行了大量的研究并取得了一定的研究成果，其中采用藥物保留灌腸法均取得了較好的臨床療效，因為以保留灌腸方式給藥，藥物能直接作用于患處，有效延長藥物在病變部位的作用時間，更好地發(fā)揮滲透擴(kuò)散，閆海金等人[6]采用1.5%利多卡因保留灌腸有效減輕里肛門病術(shù)后疼痛，縮短了愈合時間。朱惠東、曾春蘭等人[7]采用高錳酸鉀溶液，洪子夫、袁亮等人[8]采用連芍灌腸液保留灌腸治療PPH術(shù)后肛門墜脹，均取得了顯著的臨床療效。

本實驗采用抗菌藥+糖皮質(zhì)激素以保留灌腸方式給藥，殺菌、抗炎、止痛藥物能直接作用于患處，有效延長藥物在病變部位的作用時間，更好地發(fā)揮滲透擴(kuò)散，充分改善患者病變部位的微循環(huán)，無明顯全身反應(yīng)。甲硝唑在臨床上廣泛應(yīng)用于預(yù)防和治療厭氧菌感染，且價格低廉，用于灌腸可抑制腸道內(nèi)厭氧菌，并有免疫抑制、白細(xì)胞趨化作用[9]。PPH術(shù)后由于吻合口局部炎癥、水腫，血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，粘膜產(chǎn)生充血和滲出，此時應(yīng)用地塞米松有以下作用[10]：（1）增加血管張力，降低血管通透性，從表明抑制吻合口周圍炎癥。（2）抑制免疫反應(yīng)，破壞有免疫活性的淋巴細(xì)胞、抑制巨噬細(xì)胞對抗原的攝取和處理。利多卡因是一種酰胺類局麻藥，可與神經(jīng)細(xì)胞膜通過軸漿內(nèi)側(cè)受體相互作用，阻斷鈉離子內(nèi)流，可逆性阻滯神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)，具有起效快、彌散廣、穿透力強(qiáng)的特點，利用里多卡因保留灌腸，使其滲透到傷口皮下組織的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)引起細(xì)胞體積增大，導(dǎo)致鈉離子通道蛋白質(zhì)發(fā)生某些可逆性構(gòu)象變化，阻斷了神經(jīng)沖動傳導(dǎo)達(dá)到減輕疼痛的目的[11]。利多卡因一次用量不超過100mg不會引起蓄積中毒反應(yīng)[12]。

本研究表明，甲硝唑聯(lián)合地塞米松、利多卡因保留灌腸治療PPH術(shù)后肛門墜脹、疼痛療效顯著；優(yōu)于單獨使用甲硝唑注射液保留灌腸。由于肛門墜脹病因復(fù)雜，病理過程也未完全被闡明，我們除了嚴(yán)格掌握PPH術(shù)適應(yīng)證外應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，如荷包縫合平面應(yīng)在齒線上2.5～4.0cm，同時縫合的深度也應(yīng)在不縫到肌層的前提下盡可能深，在行痔手術(shù)時都應(yīng)盡可能多的保留肛墊。另外術(shù)后早期適量的提肛運動[13]、結(jié)合針灸療法[14]中藥辯證內(nèi)服及加強(qiáng)術(shù)后肛門衛(wèi)生宣教、護(hù)理等等這些措施綜合應(yīng)用，對減輕肛門墜脹也大有裨益。

參考文獻(xiàn)：

[1]翁俊杰，陳錦繡.提肛運動干預(yù)混合痔術(shù)后并發(fā)癥的研究[J].心理醫(yī)師，2012，（2）：59-60，56.

[2]張靜，張鍵，向婭萍，等.混合痔患者圍手術(shù)期肛提肌訓(xùn)練效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（24）：32-33.

[3]馬存林，鮑聚喜.PPH術(shù)后并發(fā)癥的分析與處理[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，（12）：111-112.

[4]高恒清，白衣康，李良增，等.消脹合劑灌腸治療吻合器黏膜環(huán)切術(shù)后肛門墜脹的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，201，4：10.

[5]張霓，張振勇，蔡碧波，等.PPH術(shù)治療環(huán)狀脫垂痔臨床觀察分析[J].大腸肛門病外科雜志，2003，9（增刊）：33-34.

[6]閆海金，牛婧，代建華.1.5%利多卡因保留灌腸治療肛門病術(shù)后疼痛了臨床觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2009，15（6）：412.

[7]朱惠東，曾春蘭，楊龍等.痔上黏膜環(huán)切術(shù)后高錳酸鉀溶液保留灌腸的臨床研究[J].中外醫(yī)療，2014，24：15.

[8]洪子夫，袁亮，曲牟文等.連芍灌腸液保留灌腸治療肛門病術(shù)后肛門墜脹療效觀察[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2015，37（8）：744.

[9]張曉峰.潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)治療情況[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1998，（1）：61.

[10]孫萍，李華，熊艷等.450例吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].大腸肛門病外科雜志，2003，9（增刊）：45-46.

[11]湯宏.現(xiàn)代藥物學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，199：301、302.

[12]孫菁菁，商雪榮，楊利，等.利多卡因加山莨菪堿濕敷預(yù)防脂肪乳致靜脈炎[J].實用醫(yī)藥雜志，2006，23（1）：121.

[13]林玉強(qiáng)，馬榮.提肛運動在痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)術(shù)后肛門墜脹治療中的作用[N].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014-4-11（11）

[14]周民霞，賈玲璞.地塞米松、甲硝唑、思密達(dá)保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床觀察及護(hù)理[J].西南軍醫(yī)，2005，7（5）：71-72.