急性冠脈綜合征院前急救護理配合

摘要：急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），是指患者由于冠狀動脈粥樣硬化導致突發(fā)性的心臟供血障礙，從而產(chǎn)生的一系列以急性心肌缺血為主要臨床特征的綜合征。院前急救系指ACS患者在醫(yī)院前期現(xiàn)場急救，目的是挽救患者生命和減少死亡率以及不穩(wěn)定型心絞痛時AMI的發(fā)病率和猝死。

關鍵詞：急性冠脈綜合征 院前急救護理

急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非Q波性心肌梗死（NQMI）和Q波心肌梗死（QMI）。 ACS的共同病理生理是由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋、繼而出血和血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞所致，是導致心源性死亡的重要原因。尤其不穩(wěn)定型心絞痛很易發(fā)展為AMI、猝死，故ACS在院前的急救與護理極為重要。

1、院前急救的護理組織管理

AMI50%死于發(fā)病后1 h內(nèi)，猝死大部分死于醫(yī)院之外，約占60%--70%。心臟停搏每超過1分鐘，電除顫搶救成功率降低7—10%，如超過10分鐘，搶救成功幾乎無能為力【1】。醫(yī)院急救組織包括醫(yī)護人員，必須做到組織落實、技術過硬。護士是院前急救的重要人員之一。在現(xiàn)場急救與轉(zhuǎn)運中，要配合進行急救和護理技術操作。

2、院前急救現(xiàn)場護理

2.1 成立快速反應的心臟驟停搶救護理小組，熟練掌握心臟復蘇的治療方法，如心前區(qū)拳擊、心復律、人工呼吸、胸外心臟按壓，迅速建立有效的靜脈通路（包括靜脈穿刺）的能力；加強心理護理，幫助AMI患者克服或減少對本病的“恐懼心理”【2】 。

2.2 心電監(jiān)護 對患者進行持續(xù)的心電監(jiān)護，注意心電示波的圖形、PQRST波是否順序出現(xiàn)，各心電示波間隔是否相等，頻率多少，有無早搏或推遲出現(xiàn)，是否存在心肌供血不足波形，在不穩(wěn)定心絞痛時，尤其ST段抬高標志冠脈閉塞，應急癥處理，可能為冠脈血栓阻塞是AMI先兆或者是冠脈痙攣所致，應用硝酸甘油或其他解痙藥，如鈣通道阻滯劑。護士對常見的心律失常要有識別能力。在AMI監(jiān)護時應全神貫注，一般應將利多卡因抽好在注射器內(nèi)，以備作必要時治療。一旦發(fā)生心臟驟停，應立即拳擊心前區(qū)，給予心肺復蘇搶救。

2.3 給氧或機械通氣 應用鼻導管給氧，保持氣道通暢，以確?；颊叩玫窖醑?。如患者呼吸己停止或自主呼吸無效，應在轉(zhuǎn)運前或途中迅速給予氣管插管給氧，并牢固固定插管，以保證轉(zhuǎn)運途中插管的正確位置。要密切觀察患者呼吸狀況。

2.4 建立有效靜脈通道 原則上是越早越好，搶救使用的靜脈穿刺針管徑要大，以保證在短時間內(nèi)快速輸入液體或藥物。在心臟停搏時，不宜用腕部、手部的遠端靜脈和小腿的大隱靜脈。可用頸外靜脈、鎖骨下靜脈或上腔靜脈。

2.5 對心肌梗死、心絞痛胸悶、胸痛的處理注意事項 因胸悶或胸痛可使交感神經(jīng)興奮，加重心肌缺氧，促使梗死范圍擴大，誘發(fā)嚴重心律失?；蛐脑葱孕菘耍虼搜杆僦雇礃O為重要。（1）輕者可肌注罌粟堿30～60 mg，4～6h/次；劇烈胸痛時可用嗎啡2～5 mg或哌替啶50～100 mg肌注，止痛效果好，老年患者有呼吸功能不全或休克時應慎用。（2）硝酸甘油和肝素靜點時，一般用量硝酸甘油5～10 mg，肝素5000 u加于5%葡萄糖液250～500 ml中靜滴。硝酸甘油用量開始時15 μg/min，以后每3～5 min增加5～10 μg/min，持續(xù)點滴，至癥狀得到控制。靜滴時應密切觀察血壓、脈搏，與患者基礎血壓相比較，原正常血壓時血壓下降不超過10%，高血壓者血壓不得低于30%。（3）觀察生命體征，注意有無出血現(xiàn)象，遵醫(yī)囑給予溶栓治療。

2.6 針對并發(fā)癥的護理 溶栓治療主要的并發(fā)癥為出血以及再灌注心律失常，出血是最常見的并發(fā)癥，應嚴密觀察患者全身皮膚、黏膜有無出血點，有無咯血、便血、血尿及腦出血征象，并及時檢測凝血酶原時間、心肌酶變化，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期處理。溶栓治療期間，避免動、靜脈穿刺、肌肉、皮下注射藥物，如必須注射，拔針后局部應延長壓迫時間，以防出血、靜脈輸液盡量做到一針見血；須反復抽血時，可留置靜脈留置針，以減少穿刺。

2.7 心理護理 心肌梗死后患者的意識是清醒的，對突然的病情變化產(chǎn)生不同的心理反應，如害怕、恐懼、焦慮等，這些反應與病情之間會形成負反饋的惡性循環(huán)【3】。護士要選擇適當?shù)恼Z言來安慰患者，耐心解釋有關病情變化，以穩(wěn)定患者情緒，減輕患者痛苦。

3、院前急救的途中監(jiān)護與轉(zhuǎn)運

院前急救在現(xiàn)場進行，要因地制宜，迅速進行初步急救處理后，即應盡快將患者轉(zhuǎn)院接受專科治療，搬運和運輸中救護人員要充分利用車上設備對患者實施生命支持與監(jiān)護。在下述條件下轉(zhuǎn)送醫(yī)院是安全的：（1）AMI患者在治療條件下生命指征基本平穩(wěn)。（2）患者及家屬理解和合作。（3）不中斷心電監(jiān)護，密切觀察病情，持續(xù)治療、輸液條件下送入院。（4）流動監(jiān)護車中具有心電示波、除顫急救設備和條件，隨時可急救。（5）必要時給予預防病情突變措施：在運送前為防止心室纖顫可用利多卡因75 mg肌內(nèi)注射；為防止心動過緩加重給予阿托品或者山莨菪堿；如有室性早搏，可靜滴利多卡因或心律平，或口服乙胺碘呋酮；為防止心絞痛給予消心痛或復方硝酸甘油片。（6）搬運與運輸應采取安全、輕巧的搬運方法。常用擔架搬運，應注意保持平衡，嚴防跌落。急救運輸既要快速又要平穩(wěn)安全，為避免緊急剎車可能造成的損傷，患者體位和擔架均應很好的固定?；杳?、嘔吐患者應把頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防呼吸道阻塞。（7）急救信息的聯(lián)絡可通過有線、無線通訊等方式建立快捷的信息通道。對危重患者，預先通知急診科和CCU病房。

參考文獻：

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[2] 何夢喬，鐘后德，毛仁忠.實用急救學[M].上海：上海醫(yī)科大學出版社，2001，2.

[3] 吳巖，孫曉紅.急性心肌梗死驟停復蘇護理體會[J] .護士進修雜志，2003，1（6）：555.

作者簡介：劉俠（1971～），女，本科，主管護師，護士長。