淺述高壓氧及其護(hù)理

摘要：目前，高壓氧越來(lái)越多地應(yīng)用于多學(xué)科領(lǐng)域的疾病，使得高壓氧護(hù)理這樣一個(gè)獨(dú)特的護(hù)理專業(yè)顯得尤為重要。如何了解和做好高壓氧護(hù)理，即是本文所要討論和闡述的目的。

關(guān)鍵詞：高壓氧、高壓氧護(hù)理

高壓氧護(hù)士是在高壓氧治療期間，負(fù)責(zé)患者護(hù)理的實(shí)際執(zhí)行者以及氧艙的操艙者。他們有時(shí)候需陪同患者進(jìn)入多人氧艙，并在艙內(nèi)對(duì)危重病人進(jìn)行病情觀察和護(hù)理以及急救操作。[1，2]

高壓氧是指患者在壓力高于1個(gè)絕對(duì)大氣壓（1 ATA）的環(huán)境下吸入100%氧的治療方法。高壓氧艙可分為單人艙和多人艙。單人艙為純氧艙，以純氧為介質(zhì)加壓，使艙內(nèi)壓力大于一個(gè)大氣壓。多人艙是以空氣為介質(zhì)加壓，當(dāng)艙內(nèi)壓力大于1個(gè)大氣壓后，患者通過(guò)頭罩、固定的面具或氣管內(nèi)導(dǎo)管吸入100%的純氧。一般來(lái)說(shuō)，二類氧艙內(nèi)高壓氧治療都是安全的，但其治療過(guò)程中如有護(hù)理操作和施行急救，必須是在多人艙內(nèi)進(jìn)行。高壓氧治療最初被作為潛水損傷的一種治療方法，現(xiàn)在已經(jīng)被證實(shí)和批準(zhǔn)用于治療許多病癥，其適應(yīng)癥有：空氣或氣體栓塞、一氧化碳中毒、厭氧菌感染（氣性壞疽）、擠壓傷、筋膜室綜合征和其他一些急性外傷性缺血；減壓病、動(dòng)脈灌注不足、中央視網(wǎng)膜靜脈阻塞、促進(jìn)某些類型的問(wèn)題傷口愈合；嚴(yán)重貧血；腦膿腫；壞死性軟組織感染；難治性骨髓炎；遲發(fā)性放射損傷、軟組織和骨壞死；受損的皮膚移植和皮瓣；急性熱灼傷；突發(fā)性耳聾[3-5]。高壓氧治療也用于多種未被認(rèn)可的（美國(guó)食品和藥物管理局未批準(zhǔn)的）適應(yīng)癥，包括自閉癥、腦癱和多發(fā)性硬化癥。

作用機(jī)制

高壓氧臨床應(yīng)用有幾個(gè)原則，都是基于以下的一個(gè)或多個(gè)作用機(jī)制，并有一級(jí)證據(jù)支持[4-6]：

Hyperoxygenation高度氧合：在壓力下，氧被迫進(jìn)入溶液或血漿。在3ATA壓力下，血漿攜帶的氧比血紅蛋白更多，其血漿中的溶解氧量甚至能夠在缺乏血紅蛋白的情況下維持生存，且沒(méi)有副作用。這種高度氧合使高壓氧療法能用于不能或不允許輸血的情況下治療急性失血或者嚴(yán)重貧血。

直接壓力：高壓氧治療降低血流或組織中的任何循環(huán)的游離氣體。當(dāng)暴露在越來(lái)越大的壓力下，氣泡變得越來(lái)越小。氣泡在減壓病和氣體栓塞時(shí)均存在。最快的減小氣泡大小和迅速緩解癥狀的方式是在高壓氧艙中吸入100%氧。這種機(jī)制是高壓氧作為減壓病和腦動(dòng)脈氣體栓塞治療的基礎(chǔ)。

增強(qiáng)抗菌活性：氧壓力水平高有利于抗厭氧菌導(dǎo)致的感染。當(dāng)氧分壓升高時(shí)，細(xì)菌增殖被抑制，毒素產(chǎn)生停止。這對(duì)梭菌引起的氣性壞疽和厭氧菌導(dǎo)致的其他感染的治療尤其有益。高壓氧治療對(duì)很多微生物起到抑菌作用，在一些情況下也起到殺菌作用。升高的氧分壓也能增強(qiáng)一些抗菌藥物的作用。氧壓力水平較高時(shí)，白細(xì)胞殺死細(xì)菌的能力增加，這在邊緣灌注區(qū)尤其有用。

血管新生和血管生成：當(dāng)局部組織氧分壓低于15-30mmHg時(shí)，成纖維細(xì)胞失去合成膠原、遷移和分裂能力。在缺氧的骨組織，骨損傷后的新骨形成不能發(fā)生。高壓氧治療通過(guò)提高氧分壓逆轉(zhuǎn)這種狀況，使成纖維細(xì)胞合成膠原，破骨細(xì)胞沉積骨質(zhì)。同時(shí)也能促進(jìn)和加速新血管的形成，這在治療骨髓炎、放射性骨壞死、皮膚潰瘍和勉強(qiáng)成活的皮膚移植等方面是有利的。

血管收縮：氧是一種強(qiáng)大的血管收縮劑。表面上的呼吸氧減少流入毛細(xì)血管流入物約20%，導(dǎo)致受損的組織缺氧。但是，在高壓氧環(huán)境下，血漿中的高氧水平即使在血管收縮時(shí)也能維持組織氧水平和毛細(xì)血管流出量。最終結(jié)果是因毛細(xì)血管滲出物減少而減輕水腫大約20%。這種血管收縮功能對(duì)治療筋膜室綜合征和其他的急性缺血性損傷是有用的，包括減輕移植組織的間質(zhì)性水腫。

逆轉(zhuǎn)再灌注損傷：大多數(shù)與再灌注相關(guān)的損傷是因?yàn)榘准?xì)胞的不當(dāng)激活。從根本上說(shuō)，缺血缺氧導(dǎo)致白細(xì)胞粘附于內(nèi)皮細(xì)胞壁，引起血管閉塞。高壓氧直接逆轉(zhuǎn)這種效應(yīng)，能在治療后持續(xù)8小時(shí)以上。凈效應(yīng)是保護(hù)灌注組織，否則將導(dǎo)致缺血再灌注損傷。

高壓氧治療的風(fēng)險(xiǎn)

在高壓氧治療中，了解、掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，規(guī)范操作流程，全面正確的治療前宣教，是減少和避免高壓氧治療風(fēng)險(xiǎn)的有力保障。氣壓傷是由于艙內(nèi)壓力改變所造成的，多發(fā)生在加減壓過(guò)程中。常見(jiàn)的有鼻竇、鼓膜、肺。雖然在常規(guī)高壓氧治療中，急性氧中毒很少發(fā)生，但是一種潛在的危險(xiǎn)因素，會(huì)導(dǎo)致抽搐。如果患者在壓力下發(fā)生抽搐，氧艙操作者必須等到患者正常呼吸才能開始減壓。重要的是，氧中毒相關(guān)的抽搐沒(méi)有長(zhǎng)期效應(yīng)。[5，6]

當(dāng)呼吸壓縮空氣時(shí)，有發(fā)生減壓病的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)工作人員在多人氧艙中陪同患者治療時(shí)，他們和患者承受相同的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)榛颊咴谖胙?，他們沒(méi)有減壓病的風(fēng)險(xiǎn)，但是工作人員要嚴(yán)格控制時(shí)間以降低減壓病的風(fēng)險(xiǎn)。[5，6]

由于高壓氧在臨床上的廣泛應(yīng)用，就形成了一門獨(dú)特的、高技能的護(hù)理專業(yè)，即高壓氧護(hù)理。高壓氧護(hù)理是指在高壓氧治療期間，對(duì)患者進(jìn)行的一系列護(hù)理過(guò)程。高壓氧治療期間，患者所處的獨(dú)特環(huán)境就是高壓氧護(hù)理所面對(duì)的。比如，高壓氧護(hù)士必須知道患者服用的藥物和高壓氧之間的潛在相互作用。多數(shù)藥物沒(méi)有問(wèn)題，但是有一些藥物在高壓氧治療期間是禁忌的。某些化學(xué)治療藥物在高壓氧治療期間是禁忌的，因?yàn)楦邏貉鯇?duì)它們的作用有影響。抗驚厥藥、麻醉藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑、類固醇、脂類和其他一些藥物有可能在高壓氧環(huán)境下出現(xiàn)一些反應(yīng)，服用這些藥物的患者需要密切觀察。高壓氧護(hù)士必須了解這些癥狀和體征，如果發(fā)生不良反應(yīng)，就應(yīng)立即給予正確的處理。同時(shí)給藥途徑也是要考慮的一個(gè)方面，高壓氧治療使血管收縮而可能影響藥物通過(guò)肌肉或皮下途徑的釋放。[5]

很多接受高壓氧治療的患者有糖尿病。在糖尿病患者中，高壓氧的潛在并發(fā)癥是低血糖。這種現(xiàn)象的潛在機(jī)制尚不清楚。高壓氧護(hù)士必須了解高壓氧治療前和治療后的血糖水平，并進(jìn)行關(guān)于營(yíng)養(yǎng)和合理用藥的持續(xù)教育[5，6]。護(hù)士作為多人艙里面的人員也必須意識(shí)到在壓縮空氣室工作時(shí)的暴露時(shí)間和熟悉氮負(fù)荷和減壓病的影響[5，6]。

高壓氧治療開始前，患者需要明確治療許可，包括肺功能和心臟狀態(tài)評(píng)估。確定有可能發(fā)展為充血性心力衰竭的患者，并且護(hù)士必須協(xié)助進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和患者的訓(xùn)練[5，6]。

絕對(duì)和相對(duì)禁忌癥

和很多內(nèi)科治療一樣，高壓氧治療對(duì)每一個(gè)患者的風(fēng)險(xiǎn)和療效必須仔細(xì)考慮。通過(guò)理解高壓氧治療的絕對(duì)和相對(duì)禁忌癥，大部分的嚴(yán)重并發(fā)癥可以被預(yù)測(cè)和完全避免[5]：

絕對(duì)禁忌癥：未治療的氣胸是高壓氧治療的唯一絕對(duì)禁忌癥。一旦患者被壓縮到一個(gè)給定的深度，胸膜腔內(nèi)的壓力因?yàn)榕搩?nèi)的壓力得到平衡。在減壓期間危險(xiǎn)發(fā)生。比如，環(huán)境壓力從3ATA降到1ATA時(shí)，被困在氣胸的氣體體積變?yōu)槿?。這會(huì)導(dǎo)致致死性的心肺compromise.氣胸患者在胸管放置后可以安全的進(jìn)行高壓氧治療[5，6]。

相對(duì)禁忌癥：高壓氧治療有很多相對(duì)禁忌癥。咽鼓管堵塞時(shí)或者鼻竇開放被血液或者水腫堵塞時(shí)。高熱患者及心率低于50次/min，以及血壓在160/100mmHg以上的。對(duì)任何病人接受治療前都必須進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)-效益分析，必須考慮這些情況[5，6]。

高壓氧護(hù)士必須了解前面提到的壓力對(duì)患者的影響，也必須能夠針對(duì)患者治療中各種各樣的適應(yīng)癥提供護(hù)理。發(fā)燒、呼吸音改變、血糖水平、骨損傷和心理能力都需要評(píng)估和了解[5，6]。

高壓氧護(hù)理的現(xiàn)狀

因?yàn)檫@是一個(gè)相對(duì)較新并且快速發(fā)展的領(lǐng)域，教材和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)是必不可少的。事實(shí)上，直到2002年，國(guó)外Baromedical Medical Nurses Association（BNA）出版一本《高壓氧護(hù)理》教材，這之前，沒(méi)有任何這一領(lǐng)域的出版物。BNA 也在其網(wǎng)站上提供一份護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（www .hyperbaricnurses.org）。這份護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)提供高壓氧護(hù)士護(hù)理的具體標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)此患者護(hù)理可以被有效和適當(dāng)?shù)卦u(píng)估。這份文件以美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，并發(fā)展以反映該組織的目標(biāo)。另外，護(hù)理協(xié)會(huì)制定的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)也被整合到該文件里。這些標(biāo)準(zhǔn)反映高壓氧護(hù)理中的專業(yè)知識(shí)，為了臨床實(shí)踐中的質(zhì)量保證和患者安全并確定護(hù)士的責(zé)任。根據(jù)前面提到的，高壓氧治療也被用于未被認(rèn)可的適應(yīng)癥。不決定哪些診斷可以采用高壓氧治療，只是規(guī)定對(duì)這些患者的護(hù)理這樣做是安全的。BNA關(guān)注高壓氧護(hù)士在一個(gè)安全的環(huán)境下處理高壓氧治療的患者，不考慮接受治療的條件。

高壓氧護(hù)理過(guò)程

接受高壓氧治療的患者群廣泛，從慢性病門診患者到危重住院患者，年齡范圍從兒科病人到老年病人。由于這個(gè)原因，高壓氧護(hù)士必須知識(shí)淵博并且有護(hù)理多層次患者人群的經(jīng)驗(yàn)。高壓氧環(huán)境中的護(hù)理執(zhí)行過(guò)程中，恰當(dāng)?shù)挠?jì)劃和實(shí)施是必要的。高壓氧護(hù)士需具備人體對(duì)與不同健康狀態(tài)（生理的、心理的、社會(huì)的和認(rèn)知的）有關(guān)的已出現(xiàn)或潛在問(wèn)題反應(yīng)的相關(guān)知識(shí)。他們掌握在患者護(hù)理計(jì)劃中護(hù)理過(guò)程執(zhí)行的基本知識(shí)。高壓氧護(hù)士了解高壓氧環(huán)境下藥理學(xué)和復(fù)雜相互作用或藥物作用的改變。最后，他們對(duì)傷口愈合和促進(jìn)或者增強(qiáng)愈合過(guò)程的輔助治療有全面的知識(shí)。

高壓氧護(hù)士從全面的護(hù)理歷史和身體評(píng)估開始，通常包括對(duì)潛在高壓氧治療患者和患者家屬的援助。這個(gè)過(guò)程應(yīng)該是系統(tǒng)的、連續(xù)的。收集到的數(shù)據(jù)記錄并傳遞給所有參與患者護(hù)理的衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)成員。這些信息用于形成護(hù)理診斷。所有高壓氧治療患者問(wèn)題的護(hù)理診斷均來(lái)源于收集到的健康狀態(tài)數(shù)據(jù)并根據(jù)護(hù)理診斷相關(guān)指南形成。這里規(guī)定一個(gè)護(hù)理診斷是一個(gè)基于患者問(wèn)題或通過(guò)健康評(píng)估鑒定的問(wèn)題形成的一個(gè)簡(jiǎn)潔的陳述。護(hù)理診斷共分為三個(gè)部分表示：?jiǎn)栴}、病因和癥狀/體征。護(hù)理診斷應(yīng)該集中護(hù)理人員對(duì)關(guān)鍵因素的注意，促進(jìn)護(hù)理目標(biāo)的建立并推動(dòng)護(hù)理干預(yù)措施。因此，護(hù)理診斷在連續(xù)的護(hù)理過(guò)程中必須根據(jù)情況不斷優(yōu)化、評(píng)估和改進(jìn)。護(hù)理診斷應(yīng)該描述醫(yī)療問(wèn)題的結(jié)果，并作為護(hù)理計(jì)劃設(shè)計(jì)、個(gè)體化和執(zhí)行的催化劑。護(hù)理計(jì)劃，包括以病人為中心的目標(biāo)，是護(hù)理數(shù)據(jù)收集和評(píng)估過(guò)程的最終結(jié)果。高質(zhì)量患者護(hù)理的提供需要認(rèn)真計(jì)劃和評(píng)估。護(hù)理計(jì)劃是一種提供集中方向的患者護(hù)理的一個(gè)工具。 它集中護(hù)理團(tuán)隊(duì)的活動(dòng)，并提供患者護(hù)理評(píng)估的框架。護(hù)理計(jì)劃持續(xù)評(píng)估其對(duì)患者對(duì)目標(biāo)達(dá)成的反應(yīng)的影響。

這種評(píng)估是護(hù)理過(guò)程的一個(gè)環(huán)節(jié)。通過(guò)評(píng)估患者反應(yīng)與觀察到的治療目的指定的結(jié)果比較，來(lái)確認(rèn)高壓氧護(hù)理執(zhí)行的有效性。護(hù)理行為應(yīng)該被設(shè)計(jì)以完成既定的、根據(jù)護(hù)理計(jì)劃發(fā)起的目標(biāo)。護(hù)理行為旨在增強(qiáng)患者對(duì)他/她的健康狀態(tài)的反應(yīng)。最后，護(hù)理行為目的是促進(jìn)、保持和恢復(fù)健康。理解高壓氧治療和患者目標(biāo)達(dá)成是患者護(hù)理團(tuán)隊(duì)、患者和患者家屬共同努力的結(jié)果非常重要。高壓氧護(hù)士提供專業(yè)的護(hù)理宣教和護(hù)理行為是患者目標(biāo)達(dá)成和最終治療效果結(jié)果的重要影響因素[5-7]。

REFERENCES

1. Larson-Lohr V，Norvell HC，eds. Hyperbaric Nursing.Flagstaff，AZ：Best Publishing；2002.

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6. Larson-Lohr V，Norvelle HC，Josefsen L，Wilcox JR，eds.Hyperbaric Nursing and Wound Care. Flagstaff，AZ：Best Publishing；2011.

7. Mathieu D. ed. Handbook on Hyperbaric Medicine.Dordrecht，the Netherlands：Springer；2006.

作者簡(jiǎn)介：

王翠英，大學(xué)?？飘厴I(yè)，高壓氧治療中心主管護(hù)師，對(duì)顱腦外傷及突發(fā)性耳聾高壓氧治療有方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。