實(shí)施病種績效對公立醫(yī)院績效改革的實(shí)踐與思考

摘 要：隨著公立醫(yī)院改革的深入推進(jìn)，績效改革日益成為公立醫(yī)院改革中一項(xiàng)非常重要的工作。 醫(yī)院既要充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性又要進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)院的公益性，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值而非經(jīng)濟(jì)效益。我院通過開展手術(shù)分級管理和出院病種管理的模式，初步建立了以質(zhì)量和績效為核心的病種績效評價(jià)體系。關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 病種 績效改革根據(jù)公立醫(yī)院改革的要求，公立醫(yī)院綜合改革的基本目標(biāo)是破除逐利機(jī)制，有效緩解群眾“看病難、看病貴”的問題。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，績效管理模式的改革十分必要，其成敗與否直接關(guān)系到廣大醫(yī)務(wù)人員的切身利益。在此形勢下，結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)，本著“提升學(xué)科建設(shè)和充分調(diào)動工作人員積極性”的原則制定了新的績效管理方案，并于2015年9月開始執(zhí)行至今，在醫(yī)院績效改革方面取得了良好的效果。一、開展病種績效評價(jià)的必要性探索實(shí)施以病種為抓手的醫(yī)療績效評價(jià)，對于深化推進(jìn)醫(yī)療臨床及其質(zhì)量管理，具有重要的理論和實(shí)踐意義。其一是有利于醫(yī)院鞏固落實(shí)診治疑難雜癥和急危重癥的功能定位，二是有利于醫(yī)院更加注重醫(yī)療臨床和內(nèi)涵質(zhì)量，努力提高診療水平；三是有利于樹立正確的績效管理理念，科學(xué)合理地評價(jià)工作量、工作質(zhì)量和工作效率，使績效指標(biāo)更具科學(xué)性及合理性；四是有利于引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)管理、合理控費(fèi)、提高效率、提高質(zhì)量、更加注重轉(zhuǎn)變發(fā)展方式。二、病種績效評價(jià)體系的構(gòu)建為建立新的績效考核指標(biāo)體系，我院前期開展了大量的準(zhǔn)備工作，通過借鑒國家衛(wèi)計(jì)委2014年公布的“醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)”討論稿中對各學(xué)科規(guī)定的代表性病種、疑難病重的目錄結(jié)合本院的實(shí)際情況，在分析了大量的數(shù)據(jù)后構(gòu)建了具有本院特色的病種績效評價(jià)體系，運(yùn)用于我院的績效考核實(shí)踐中，運(yùn)行一年多來取得了良好的成效及口碑。1.病種分類的確定。針對臨床的實(shí)際情況，病房績效采用疾病診斷分類作為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，綜合衡量出院病人的權(quán)重值。我們將疑難及危重病人給予2倍的績效鼓勵(lì)，急診病人給予1.5倍的績效鼓勵(lì)，代表性病種給予1.2倍的績效鼓勵(lì)，簡單病種只相當(dāng)于0.5倍的普通出院病人，對于當(dāng)月超出本科室出院病人5%的簡單病種不給于績效值，從而計(jì)算和評價(jià)醫(yī)師的工作量。2.手術(shù)難度的確定。以《手術(shù)分級目錄（2011版）》為基礎(chǔ)，結(jié)合我院學(xué)術(shù)委員會的討論結(jié)果，制定了我院的手術(shù)分級目錄及收費(fèi)管理規(guī)定。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)和難易程度不同，將所有手術(shù)分為一級、二級、三級、四級。手術(shù)級別及其代表意義詳見表1。3.分析指標(biāo)：分析住院手術(shù)總例數(shù)、各級手術(shù)例數(shù)、三四級手術(shù)例數(shù)及其占比。手術(shù)難度分析指標(biāo)及其代表意義詳見表2。4.手術(shù)及操作級別在績效管理中的運(yùn)用。我院將手術(shù)及操作級別分別給予1、3、5、8的分值予以考核，鼓勵(lì)科室多開展難度相對較高的手術(shù)及操作。通過績效考核，一方面充分調(diào)動了臨床醫(yī)生的積極性，另外也使得我院高難度病種和手術(shù)例數(shù)增加且業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，起到了正面引導(dǎo)的作用。三、實(shí)施病種績效考核的初步成果1.將病種難度和手術(shù)難度作為績效考核加分指標(biāo)，提高了臨床學(xué)科疾病的救治能力和水平。在病種績效評價(jià)的引導(dǎo)和推動下，我院各個(gè)手術(shù)科室積極開展病種難度、手術(shù)難度的分析和總結(jié)。2.按病種分配的績效模式充分考慮了醫(yī)生的工作量、工作強(qiáng)度及風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，使得考核結(jié)果更加公正、客觀，合理的評價(jià)了醫(yī)務(wù)人員的臨床績效。3.將病種難度和手術(shù)難度作為臨床學(xué)科評估的加分指標(biāo)，進(jìn)一步引導(dǎo)臨床學(xué)科的救治能力和水平。四、未來的展望1.不斷完善病種難度和手術(shù)難度的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)病種數(shù)據(jù)采集的規(guī)范化：醫(yī)院相關(guān)職能部門每年及時(shí)更新各臨床科室的重點(diǎn)病種、重點(diǎn)手術(shù)目錄并高度關(guān)注病種及其手術(shù)手冊。2.隨著醫(yī)療服務(wù)體系的不斷健全，醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷已經(jīng)進(jìn)入平臺期、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新興醫(yī)療模式的沖擊等，各大醫(yī)院業(yè)務(wù)量的增幅呈現(xiàn)放緩趨勢，尤其是門急診量的增幅。一方面，國家又嚴(yán)控公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模，醫(yī)院想靠擴(kuò)大業(yè)務(wù)量的規(guī)模化發(fā)展時(shí)代已經(jīng)一去不復(fù)返了；另一方面，也迫使醫(yī)院今后更加注重內(nèi)涵的發(fā)展，轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)機(jī)制是公立醫(yī)院改革發(fā)展的必然趨勢，我們應(yīng)該持之以恒的加以推進(jìn)。醫(yī)療的核心是臨床，圍繞臨床能力的提升，一要優(yōu)化結(jié)構(gòu)，二要提升難度，三要提高質(zhì)量和療效。3.申康中心緊緊依靠市級醫(yī)院，已經(jīng)初步架構(gòu)了一整套以病種難度、手術(shù)難度、代表性病種為核心的病種績效評價(jià)體系，初步形成了市級醫(yī)院廣泛認(rèn)同的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、難度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和診療規(guī)范。其研究成果在38家三級醫(yī)院廣泛應(yīng)用，有力的推動了三級醫(yī)院鞏固落實(shí)在醫(yī)療服務(wù)體系中診治疑難雜癥和急危重癥的功能定位，有效促進(jìn)了醫(yī)院加強(qiáng)管理、提升效率、控制費(fèi)用、提高質(zhì)量，為下一步建立分級診療、按病種定價(jià)、按病種收費(fèi)、實(shí)施臨床路徑、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員考核等公立醫(yī)院綜合改革等重大舉措的順利實(shí)施打下了良好的基礎(chǔ)。在申康中心成功的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，隨著信息化的不斷發(fā)展，能否建立大浦東醫(yī)療發(fā)展中心，通過第三方統(tǒng)一管理的模式，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的疾病難易度管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、編碼標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)的規(guī)范。通過第三方管理的平臺，可以實(shí)現(xiàn)同類醫(yī)院之間的橫向比較和自身前后的縱向比較，從而引導(dǎo)醫(yī)院梳理發(fā)現(xiàn)臨床診療中存在的問題和需要改善的環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)診療結(jié)果的優(yōu)化，進(jìn)一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：[1]中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳.醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號）.[2]郭永瑾，岑玨，許巖等.上海公立醫(yī)院實(shí)數(shù)病種績效評價(jià)的初步探索.第十二屆（2017年）華東地區(qū)醫(yī)院管理論壇論文匯編.