醫(yī)療服務(wù)使用不公平影響述評(píng)

摘 要：人口老齡化、疾病普遍化以及居民收入差距持續(xù)擴(kuò)大等外部環(huán)境不可逆的變化，內(nèi)在要求我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制從傳統(tǒng)的計(jì)劃體制走向市場(chǎng)體制。在這種漸進(jìn)式改革過(guò)程中， 重視市場(chǎng)在醫(yī)療領(lǐng)域起決定性作用的同時(shí)，也不能忽視公平，不能推卸政府在衛(wèi)生籌資中的責(zé)任，而尋找最優(yōu)的量化比例已成為衛(wèi)生領(lǐng)域的重要議題。因此，政府衛(wèi)生支出對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用不公平的作用機(jī)制和政府應(yīng)以何種比例介入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)緩解醫(yī)療服務(wù)使用不公平問(wèn)題研究，對(duì)我國(guó)衛(wèi)生體制改革中的籌資結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型及醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展協(xié)調(diào)機(jī)制具有一定的借鑒意義。本文將對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用不公平的測(cè)量及其影響因素進(jìn)行述評(píng)，以期挖掘新的研究方向。關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)使用不公平 醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng) 政府衛(wèi)生支出醫(yī)療經(jīng)濟(jì)政策的首要目標(biāo)是公平，經(jīng)濟(jì)學(xué)界對(duì)于公平性研究的定位還存在差異。俞衛(wèi)認(rèn)為目前對(duì)廣義分配公平主要集中于三種理解：分配時(shí)保證可及性公平、按需要分配和為了健康公平而分配。對(duì)于可及性公平，學(xué)術(shù)界存在很大爭(zhēng)議，這使得許多學(xué)者刻意回避此類(lèi)研究，而轉(zhuǎn)向其他維度進(jìn)行實(shí)證研究，本文亦無(wú)意對(duì)公平性概念進(jìn)行辯駁，因此，轉(zhuǎn)而對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用不公平進(jìn)行實(shí)證分析。一、醫(yī)療服務(wù)使用不公平的測(cè)量醫(yī)療服務(wù)使用的公平性，一般指水平公平，即不管人們的收入如何，有相同醫(yī)療需求的人得到了相同量的治療。起初Wagstaff通過(guò)回歸方程來(lái)檢驗(yàn)醫(yī)療服務(wù)使用不公平性的存在，思路是按照收入水平將因變量即醫(yī)療服務(wù)使用量分成兩個(gè)組，反映醫(yī)療服務(wù)的需要即是否患病作為自變量，兩組之差反映出由收入水平不同所帶來(lái)的差距，其中反映由需要不同形成的差距為合理差距，剩余即為不合理差距，即為水平不公平。后來(lái)為了比較時(shí)序和空間差異，Wagstaff引入了兩種測(cè)量不公平程度的指數(shù)，即直接標(biāo)準(zhǔn)化集中指數(shù)和間接標(biāo)準(zhǔn)化集中指數(shù)。其中集中曲線是按收入排列的累積人口分布對(duì)應(yīng)的積累醫(yī)療服務(wù)量，相應(yīng)的系數(shù)即為集中系數(shù)。集中系數(shù)（CI）為正表明水平不公平偏向于富裕階層，反之亦反。標(biāo)準(zhǔn)化是指剔除收入和非收入因素以后，預(yù)期需要的醫(yī)療服務(wù)使用量。由于前者需要利用分組數(shù)據(jù)且會(huì)受分組數(shù)量的影響，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者更傾向于使用后者衡量醫(yī)療服務(wù)使用的不公平性。這種測(cè)度方法為今后國(guó)內(nèi)外學(xué)者的實(shí)證研究奠定了基礎(chǔ)。解堊、齊良書(shū)分別利用CHNS橫截面數(shù)據(jù)和面板數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析，結(jié)果均發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)間集中系數(shù)顯著為正，即我國(guó)存在親富人的醫(yī)療服務(wù)利用不平等。李玉嬌利用2012城鄉(xiāng)居家養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查的橫截面數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國(guó)整體的集中指數(shù)亦為正，即中國(guó)整體醫(yī)療服務(wù)使用更傾向于發(fā)達(dá)地區(qū)。Allin等認(rèn)為在相同的需要下，相較于較弱社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況（SES， socioeconomic status）而言，處于較高社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的人更容易獲取醫(yī)療服務(wù)?？梢?jiàn)，根據(jù)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的研究來(lái)看，對(duì)于親富人的醫(yī)療服務(wù)不平等問(wèn)題已達(dá)成共識(shí)，換言之，發(fā)達(dá)地區(qū)較不發(fā)達(dá)地區(qū)、城市較農(nóng)村更容易獲取醫(yī)療服務(wù)。二、醫(yī)療服務(wù)使用不公平的影響因素大多數(shù)學(xué)者在測(cè)度醫(yī)療服務(wù)使用不公平程度之后，會(huì)對(duì)形成這種現(xiàn)象的影響因素進(jìn)行實(shí)證分析。這些因素大體可分為兩類(lèi)，一是需要因素，即由于自身需求的影響，包括年齡、患病種類(lèi)和性別等；二是非需要因素，即受客觀因素的影響，包括地域的可及性、教育程度、醫(yī)療保險(xiǎn)和職業(yè)等；三是決定性因素，即直接影響居民的支付能力，即居民可支配收入。當(dāng)后兩者對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的不平等占主導(dǎo)地位時(shí)，會(huì)出現(xiàn)地區(qū)和城鄉(xiāng)間的不平等差距越拉越大。不幸的是，國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)除了極少數(shù)歐洲國(guó)家外，包括美國(guó)在內(nèi)的發(fā)達(dá)和發(fā)展中國(guó)家均存在明顯的醫(yī)療服務(wù)使用不公平現(xiàn)象。熊躍根利用2013年Charls的數(shù)據(jù)實(shí)證發(fā)現(xiàn)，收入和非需要因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用差異起決定性作用。國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)，收入是醫(yī)療服務(wù)使用不平等的主要影響因素。李玉姣利用2012城鄉(xiāng)居家養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查的橫截面數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，發(fā)達(dá)地區(qū)老年人及其子女的收入對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)使用的貢獻(xiàn)度達(dá)到72%。解堊利用CHNS橫截面數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析，結(jié)果表明收入因素對(duì)于醫(yī)療服務(wù)使用不平等的貢獻(xiàn)率在0.13到0.2之間。Elwellsutton T M等利用2003-2008年廣州生物庫(kù)隊(duì)列研究（GBCS）的數(shù)據(jù)，對(duì)來(lái)自中國(guó)最富裕省份的30499名成年人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，收入對(duì)慢性病治療不平等的影響程度最大。三、述評(píng)關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平性概念還存在較大爭(zhēng)議，因此本文像大多數(shù)學(xué)者一樣，回避對(duì)公平性問(wèn)題的討論，而是轉(zhuǎn)向從醫(yī)療服務(wù)使用不公平維度來(lái)進(jìn)行研究。學(xué)者研究多集中于醫(yī)療服務(wù)使用不公平的測(cè)度、成因及效應(yīng)，對(duì)于如何緩解醫(yī)療服務(wù)使用不公平問(wèn)題研究?jī)H限于用實(shí)證方法檢驗(yàn)供給側(cè)、需求側(cè)及規(guī)制等對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用不公平的影響。從2003年開(kāi)始，隨著中國(guó)公共財(cái)政在醫(yī)療領(lǐng)域責(zé)任的強(qiáng)化，到2009年“新醫(yī)改政策”的正式出臺(tái)，表明我國(guó)醫(yī)療籌資結(jié)構(gòu)正處于轉(zhuǎn)型階段，即政府衛(wèi)生支出在籌資結(jié)構(gòu)中占例逐漸升高。而這種轉(zhuǎn)型會(huì)釋放居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的需求，這充分體現(xiàn)了政府在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的發(fā)揮了積極而有效的作用。但從國(guó)際比較來(lái)看，雖然在2003年非典之后，我國(guó)公共財(cái)政在衛(wèi)生領(lǐng)域的投入有所加大，但政府衛(wèi)生支出規(guī)模與發(fā)達(dá)國(guó)家仍存在較大差距，并且較發(fā)展中國(guó)家而言，也僅高于印度、越南和朝鮮，低于其他同期發(fā)展中國(guó)家。楊亮運(yùn)用基尼系數(shù)方法測(cè)算出政府衛(wèi)生支出在區(qū)域、城鄉(xiāng)間存在較大的差異，即東部地區(qū)高于中西部地區(qū)、城市高于農(nóng)村，且這種空間差異有逐步擴(kuò)大的趨勢(shì)。程琳等認(rèn)為人口老齡化程度、人均GDP、財(cái)政分權(quán)等社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政策變量是影響政府衛(wèi)生支出的主要因素。張仲芳等認(rèn)為在財(cái)政分權(quán)的政策背景下，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任主要由地方政府承擔(dān)，由于地方經(jīng)濟(jì)實(shí)力和人口結(jié)構(gòu)的差異，進(jìn)一步導(dǎo)致了政府衛(wèi)生支出的地區(qū)差異。顧雪蘭等認(rèn)為通過(guò)實(shí)證分析驗(yàn)證了在短期內(nèi)，政府對(duì)健康的投資會(huì)對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)產(chǎn)生擠出作用，而從長(zhǎng)期來(lái)看，政府衛(wèi)生投資可以通過(guò)促進(jìn)勞動(dòng)效率的提高進(jìn)而帶來(lái)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。唐齊鳴等刻畫(huà)了政府衛(wèi)生支出與衛(wèi)生總費(fèi)用的關(guān)系，他利用彈性概念證明新醫(yī)改后我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的政府支出彈性較改革前仍處于較低水平且保持相對(duì)穩(wěn)定，進(jìn)而提出應(yīng)注重提高政府衛(wèi)生支出效率的建議。俞衛(wèi)等利用微觀調(diào)查數(shù)據(jù)證明政府對(duì)新農(nóng)合的支出有利于化解農(nóng)民重大疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，但由于居民健康受眾多復(fù)雜因素的影響，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合與農(nóng)民健康存在顯著關(guān)系。李夢(mèng)斐等利用固定效應(yīng)模型證明了并非政府衛(wèi)生支出越多，居民在醫(yī)療上的負(fù)擔(dān)就越輕，即解決“看病難”不能單純依靠政府的大量投入。由此可知，鮮有學(xué)者對(duì)如何緩解醫(yī)療服務(wù)使用不公平進(jìn)行系統(tǒng)性研究。同時(shí)政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中也發(fā)揮了積極的作用，即政府通過(guò)衛(wèi)生支出的方式干預(yù)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，因此學(xué)者多集中于對(duì)政府衛(wèi)生支出的成因與效應(yīng)進(jìn)行探討。由此可知，很少有學(xué)者將政府行為與醫(yī)療服務(wù)使用不公平置于同一理論框架下進(jìn)行系統(tǒng)性研究，更缺少對(duì)緩解醫(yī)療服務(wù)使用不公平的政府衛(wèi)生支出合理區(qū)間的探討。參考文獻(xiàn)：[1]俞衛(wèi).衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專(zhuān)題研究[M].復(fù)旦大學(xué)出版社， 2013.104頁(yè).[2]王紹光，何煥榮，樂(lè)園.政策導(dǎo)向、汲取能力與衛(wèi)生公平[J].中國(guó)社會(huì)科學(xué)， 2005（6）：101-120.[3]趙楊，馮宇彤，陳琳，等.老年人群醫(yī)療服務(wù)利用公平性影響因素研究[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究， 2017， 10（2）：74-80.[4]Wagstaff A，Van D E，Paci P.On the measurement of horizontal inequity in the delivery of health care.[J].Journal of Health Economics， 1991， 10（2）：169.[5]Wagstaff A，Doorslaer E V.Measuring and Testing for Inequity in the Delivery of Health Care[].Journal of Human Resources，2000， 35（4）：716-733.[6]解堊.與收入相關(guān)的健康及醫(yī)療服務(wù)利用不平等研究[J].經(jīng)濟(jì)研究， 2009（2）：92-105.[7]齊良書(shū)，李子奈.與收入相關(guān)的健康和醫(yī)療服務(wù)利用流動(dòng)性[J]. 經(jīng)濟(jì)研究， 2011（9）：83-95.[8]李玉嬌.城鄉(xiāng)差異、就醫(yī)慣性與老年人衛(wèi)生服務(wù)利用[J].西北人口， 2016（2）：5-10.[9]Allin S，Grignon M，Le G J.Subjective unmet need and utilization of health care services in Canada：what are the equity implications？[J].Social Science Medicine，2010，70（3）：465-472.[10]Doorslaer E V，Jones A M.Income-related inequality in health and health care in the European Union[J].Health Economics，2004，13（7）：605-608.[11]熊躍根，黃靜.我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)利用的不平等研究——一項(xiàng)基于CHARLS數(shù)據(jù)的實(shí)證分析[J].人口學(xué)刊，2016，38（6）：62-76.[12]Elwellsutton T M，Jiang C Q，Zhang W S，et al.Inequality and inequity in access to health care and treatment for chronic conditions in China：the Guangzhou Biobank Cohort Study.[J].Health Policy and Planning，2013，28（5）：467.[13]楊亮.中國(guó)政府衛(wèi)生支出的問(wèn)題與對(duì)策[D].武漢大學(xué)，2012.[14]程琳，廖宇岑.地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率及其影響因素分析：基于異質(zhì)性隨機(jī)前沿模型[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34（1）：16-18.[15]張仲芳.財(cái)政分權(quán)、衛(wèi)生改革與地方政府衛(wèi)生支出效率——基于省際面板數(shù)據(jù)的測(cè)算與實(shí)證[J].財(cái)貿(mào)經(jīng)濟(jì)，2013，34（9）：28-42.[16]顧雪蘭，劉誠(chéng)潔.健康投資與健康經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的雙重效應(yīng)[J].上海財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，（03）：22-30+108.[17]唐齊鳴，馬一.政府衛(wèi)生支出與衛(wèi)生總費(fèi)用的時(shí)變關(guān)系分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，33（12）：53-54.[18]李華，俞衛(wèi).政府衛(wèi)生支出對(duì)中國(guó)農(nóng)村居民健康的影響[J].中國(guó)社會(huì)科學(xué)，2013（10）：41-60.[19]李夢(mèng)斐，李士雪，徐凌忠，等.基于固定效應(yīng)模型的政府衛(wèi)生支出對(duì)個(gè)人衛(wèi)生支出的效應(yīng)研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，35（1）：48-49.