分析社會醫(yī)療保險異地結(jié)算問題及措施

摘 要：受到復(fù)雜的利益關(guān)系、較低的統(tǒng)籌水平以及分散的制度等方面因素影響，當(dāng)前異地結(jié)算工作還存在許多問題。主要研究異地結(jié)算當(dāng)中的問題以及導(dǎo)致問題的原因，并提出了完善異地結(jié)算的思路與對策，希望為實現(xiàn)社會醫(yī)療保險異地結(jié)算提供重要參考。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險 異地結(jié)算 措施

近些年，我國人口數(shù)量與規(guī)模日益擴大，人口的流動性不斷增強，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國流動人口數(shù)量在2014年初已經(jīng)高達(dá)2.45億人，占據(jù)總?cè)丝诒戎氐陌俜种?，其中包含?.64億跨省流動人口，占據(jù)流動總?cè)丝诘陌俜种?，流動人口增加的形勢不斷向前，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)會使得異地就醫(yī)需求不斷增加。因此，當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點是開展異地就醫(yī)結(jié)算工作。

一、異地結(jié)算當(dāng)中的問題以及導(dǎo)致問題的原因

1.社會醫(yī)保制度有待完善。目前，我國的醫(yī)保制度并非十分完善，其中存在一個很嚴(yán)重的問題就是碎片化現(xiàn)象嚴(yán)重，導(dǎo)致異地的結(jié)算工作比較繁瑣。第一，在結(jié)構(gòu)上進(jìn)行分析，我國的醫(yī)療保障制度主要是新型農(nóng)村合作式的醫(yī)療保障制度、城鎮(zhèn)職工型的醫(yī)療保障制度以及城鎮(zhèn)居民型的醫(yī)療保障制度，在不同的地區(qū)采取不一樣的制度，三個區(qū)域的醫(yī)療保障制度不管是從受惠對象還是籌資水平等方面都存在顯著的差異性，但是，三個區(qū)域的醫(yī)療保障制度是獨立運行的制度。第二，從管理模式上進(jìn)行思考，當(dāng)前的社會醫(yī)療保險通常是采取屬地方式進(jìn)行管理，很多的縣級政府以及市級別的政府對此進(jìn)行管理，由于考慮到當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展以及醫(yī)療水平存在差異性，每個地區(qū)有每個地區(qū)自己的一套醫(yī)保制度以及制定適合當(dāng)?shù)氐恼?，因此，從全國來講，醫(yī)保制度以及政策都不相同，所以，這就導(dǎo)致異地結(jié)算沒有統(tǒng)一的一個標(biāo)準(zhǔn)，在實際結(jié)算過程中十分困難。

2.異地結(jié)算作用的輻射范圍受到限制。目前的社會醫(yī)療保險通常是采取市級以及縣級的統(tǒng)籌兼顧，但是，目前的統(tǒng)籌層次并不高，根據(jù)專業(yè)人士的統(tǒng)計，我國醫(yī)療保險的相關(guān)統(tǒng)籌單位至少有兩千個。這種統(tǒng)籌層次低的弊端無形中就導(dǎo)致在異地就醫(yī)的人數(shù)被過分放大，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險在管理方面的混亂以及分散的問題，異地結(jié)算想要在全國范圍內(nèi)大面積展開就十分困難。雖然我國的福建以及海南等多個省份已經(jīng)建立了相關(guān)的異地結(jié)算制度，但是，我國的人口較多以及流動性強，不僅如此，各個區(qū)域人員流動的范圍極大，這就導(dǎo)致異地結(jié)算制度難以發(fā)揮有效作用，難以切實保障大范圍的人員可以實現(xiàn)異地的就醫(yī)賬單結(jié)算。

3.資金墊付壓力過大。現(xiàn)階段，異地結(jié)算包括三種模式：一是異地醫(yī)療機構(gòu)代辦；二是異地醫(yī)保機構(gòu)代辦；三是省級聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，在具體操作方面以上三種模式各有不同，但是三者在本質(zhì)上是一致的，都需要異地醫(yī)保機構(gòu)與異地醫(yī)療機構(gòu)先墊付參保人的補償費用，而后與參保地的醫(yī)保機構(gòu)進(jìn)行定期的結(jié)算，但是各個統(tǒng)籌區(qū)會按照以支定收，收支平衡，量入為出，略有結(jié)余的原則進(jìn)行醫(yī)?；鸬幕I集，計劃之外的資金墊付過多的話，不僅會增加醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的資金流動壓力，還會給統(tǒng)籌地區(qū)的償付能力造成影響，為此，部分醫(yī)療機構(gòu)與地區(qū)會采取回避方式拒接診異地參保人，導(dǎo)致參保人異地就醫(yī)面臨困難，造成對參保人利益的損害，影響著異地結(jié)算工作的順利進(jìn)行。

二、完善異地結(jié)算的有效措施

1.減少醫(yī)保政策差異。我國根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平的醫(yī)保政策不同，實行城鄉(xiāng)二元分立的醫(yī)保體系，在特定的歷史發(fā)展時期這一體系發(fā)揮出巨大的作用。然而，伴隨著我國社會經(jīng)濟建設(shè)的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)化進(jìn)程日益向前推進(jìn)，戶籍制度改革全面推進(jìn)，在全新的發(fā)展形式下采用傳統(tǒng)的條塊分割的醫(yī)療保險管理模式，不僅不符合社會發(fā)展的規(guī)律，還會拉大城鄉(xiāng)地區(qū)間間的醫(yī)保政策差異性，加大醫(yī)療保險管理難度與成本，導(dǎo)致由于身份地區(qū)的不同參保人所享受的醫(yī)療保險待遇也有所不同，造成社會的不平衡。為此，應(yīng)重視城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的統(tǒng)籌發(fā)展，減少由二元分立引起的制度差異，縮短各個統(tǒng)籌區(qū)在醫(yī)療保險政策方面的差異，降低碎片化醫(yī)保制度所異地結(jié)算所帶來的阻力，通過縮小各個地區(qū)的封頂線、起伏線、分擔(dān)比例等，特別是要縮小三大目錄間的差距，從而縮短醫(yī)療保險政策監(jiān)督的差距，以免不同地區(qū)間的醫(yī)療保險政策對接難度大，且傳遞性較差。為異地結(jié)算的順利進(jìn)行提供重要保障。

2.提升統(tǒng)籌層次。社會醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次與域內(nèi)所能夠容納疾病風(fēng)險單位數(shù)量成為正相關(guān)，前者的層次越來越低，后者的數(shù)量也就越大，按照大數(shù)法則理論，疾病風(fēng)險發(fā)生率的穩(wěn)定性與風(fēng)險分?jǐn)傂Ч烧嚓P(guān)，前者的穩(wěn)定性越好，后者的分?jǐn)傂Ч?，但是要想提高統(tǒng)籌層次需要經(jīng)過一定的努力，從我國現(xiàn)階段的社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展情況來看，在短時期范圍內(nèi)無法提升全國統(tǒng)籌水平。我國是一個幅員遼闊、人口數(shù)量與規(guī)模龐大，且各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力差異性顯著的國家，根據(jù)我國的國情可考慮將現(xiàn)階段的社會醫(yī)療保險由縣市級統(tǒng)籌提升至省級統(tǒng)籌，從而可實現(xiàn)對異地結(jié)算對接的簡化，轉(zhuǎn)變醫(yī)療保險制度存在的碎片化問題，避免由過于分散的保險管理帶來阻力，降低異地結(jié)算難度與工作量，進(jìn)而將來異地結(jié)算工作范圍擴大。

3.構(gòu)建信息共享平臺。在不同的地區(qū)進(jìn)行賬單的結(jié)算工作相對比較繁瑣，不但需要處理其中的大量數(shù)據(jù)，而且其中存在跨區(qū)域以及跨機構(gòu)的弊端，主要是由于不同區(qū)的結(jié)算需要進(jìn)行信息之間的交換，所以，針對這個問題，在全國建立一個信息系統(tǒng)十分必要，是目前的當(dāng)務(wù)之急。通過國家性的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)交換平臺，就可以在平臺上互相傳遞以及共享資源、信息等，第一，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)?？ǖ墓δ芤约坝猛痉秶M(jìn)行拓展，換句話就是，在國家范圍內(nèi)統(tǒng)一發(fā)行一種模式的社會保障卡。其中，不但需要強化醫(yī)保卡賬戶本人的自身證明以及賬戶的管理功能，而且需要對醫(yī)保卡的電子病歷功能進(jìn)行必要的完善和改進(jìn)。提升醫(yī)?？ǖ墓δ?，促使醫(yī)?？ǜ奖銛y帶以及檔案功能更加完善。第二，應(yīng)當(dāng)在考慮各方面利益訴求的前提之下，對于技術(shù)以及信息標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，切實醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)院的系統(tǒng)可以實現(xiàn)對接，提升信息的可傳遞性。此外，需要提升信息平臺的安全性以及穩(wěn)定性，之所以如此是由于信息量增大，信息共享量也隨之增大，其中的共享導(dǎo)致風(fēng)險增大，因此，需要切實保障平臺安全以及避免信息泄露。

4.設(shè)立異地結(jié)算專項基金。異地結(jié)算模式在推行過程中會面臨各種各樣問題，而資金墊付是重要的影響因素。因此，為了解決這一問題，應(yīng)加快建立起全國性質(zhì)的異地結(jié)算專項基金，組織成立專門機構(gòu)對其進(jìn)行統(tǒng)一的運營與監(jiān)管，突破資金使用存在的區(qū)域限制，在提升醫(yī)保基金互助共濟能力同時，提高調(diào)劑使用效率。此外，管理機構(gòu)通過分析疾病風(fēng)險發(fā)生概率、費用率以及各個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)部的人口流動規(guī)模，依照適度偏緊張的這一原則預(yù)先提取一部分的醫(yī)保資金。此外，當(dāng)參保人、醫(yī)療機構(gòu)以及就診地的醫(yī)保機構(gòu)完成即時結(jié)算之后，異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用補償專項基金應(yīng)給予適當(dāng)?shù)难a償，防止出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)與就診地長期進(jìn)行資金墊付的問題，充分的調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)主動接診異地就醫(yī)人員的積極性。與此同時，針對于就診人員比較穩(wěn)定的醫(yī)療機構(gòu)與地區(qū)，應(yīng)轉(zhuǎn)變以往按照項目付費的方式，而應(yīng)采用總額預(yù)付等類型的預(yù)付方式，這一方式的應(yīng)用不僅可實現(xiàn)對醫(yī)療費用的控制，還可以有效的減少事后醫(yī)療費用核算，并可以將異地結(jié)算周期縮短，從而推進(jìn)異地結(jié)算的可持續(xù)的發(fā)展。

三、結(jié)語

綜上所述，在推進(jìn)社會醫(yī)療保險制度改革過程之中，異地結(jié)算的實施屬于重要內(nèi)容，這一方式的應(yīng)用不僅可以降低參保人的報銷壓力與維護好參保人的權(quán)益，還能夠有效的提升醫(yī)療保險管理水平與運行效率，這就需要采取有效措施以實現(xiàn)社會醫(yī)療保險異地結(jié)算，實現(xiàn)我國構(gòu)建社會主義和諧社會的目標(biāo)。

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