國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式研究文獻(xiàn)綜述

摘 要：隨著人口老齡化程度的日益加深，老年人對醫(yī)療康復(fù)和護(hù)理服務(wù)的需求越發(fā)強(qiáng)烈，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式正是面對老齡化挑戰(zhàn)的長期戰(zhàn)略選擇。本文通過對我國近年來發(fā)表的關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的研究成果進(jìn)行深入分析，探討今后該模式研究可能的方向。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 文獻(xiàn)綜述 內(nèi)涵 困境

我國已進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展期，老年人口規(guī)模呈急劇擴(kuò)大趨勢。截至2015年底，我國60歲及以上老年人口達(dá)22200萬人，占人口總數(shù)的16.1%，其中65歲及以上人口14386萬人，占總?cè)丝?0.5%。預(yù)計(jì)到2030年前后，我國將迎來老齡化高峰，到2050年我國將進(jìn)入重度老齡化階段。銀發(fā)浪潮給社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)帶來巨大壓力。2013年《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》提出改變醫(yī)養(yǎng)分離的單一養(yǎng)老服務(wù)模式，積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式將老年醫(yī)療護(hù)理和生活護(hù)理相結(jié)合，把對老年人的醫(yī)療服務(wù)放在重要位置，同時(shí)滿足老年人對養(yǎng)老和醫(yī)療的需求。本文擬通過梳理近年國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究成果，獲得進(jìn)一步推進(jìn)該模式的啟示。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的內(nèi)涵研究

傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)單純滿足老年人基本生活需求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合則強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)對老年人醫(yī)療和健康的重視，在老年照顧中兼顧醫(yī)療和照護(hù)。具體來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的提供方包括養(yǎng)老院、護(hù)理院、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)中心等。服務(wù)對象是全體老年人，但重點(diǎn)針對的是生活不能自理的老年人，具體包括殘障老人、慢病老人、大病恢復(fù)期老人及生命晚期老人等。服務(wù)內(nèi)容方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合擴(kuò)大了以往老年人照顧服務(wù)的范圍，除提供日常護(hù)理、文化娛樂等服務(wù)外，還將醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理、健康檢查、臨終關(guān)懷等專業(yè)醫(yī)療服務(wù)納入其中，為老年人提供更全面的服務(wù)。袁曉航（2014）、張曉杰（2015）認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“醫(yī)”必須具有相當(dāng)?shù)膶I(yè)水平，具備健全的科室和診療項(xiàng)目，能夠?yàn)槔夏耆颂峁┽t(yī)療護(hù)理一體化服務(wù)，而不是僅僅提供最基礎(chǔ)的打針投藥等醫(yī)療服務(wù)。在我國，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式主要通過政府試點(diǎn)、機(jī)構(gòu)探索和社會(huì)協(xié)作等方式推進(jìn)。試點(diǎn)過程中，主要產(chǎn)生 了“在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)”、“在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配套設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療結(jié)構(gòu)協(xié)議合作”三種形式。民政部2013年對北京、湖南等地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的試點(diǎn)情況進(jìn)行調(diào)研，將三種基本形式闡述為“整合照料”、“聯(lián)合運(yùn)行”和“支撐輻射”。其中，“整合照料”是由包括具備醫(yī)療功能的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和具備養(yǎng)老功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單一機(jī)構(gòu)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，“聯(lián)合運(yùn)行”是指由一個(gè)或多個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作提供服務(wù)，“支撐輻射”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心合作，具體還可細(xì)分為政府主導(dǎo)和社會(huì)力量主辦兩種類型。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的必要性研究

1.人口老齡化形勢日益嚴(yán)峻。隨著人口老齡化速度加快，失能老年人口數(shù)量逐年攀升。2015年，全國城鄉(xiāng)失能、半失能老年人總數(shù)約4063萬人，占老年人口的比例達(dá)到18.3%。老年人身體機(jī)能衰退，慢性病患病率高、患病時(shí)間長，有些老人自理能力受損，不能獨(dú)立生活，需要接受長期生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，在養(yǎng)老的同時(shí)，對治病養(yǎng)病提出更高要求。然而迅速增加的醫(yī)療照護(hù)需求在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以得到充分滿足，這一嚴(yán)峻形勢要求打破醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)體系相對獨(dú)立的現(xiàn)狀，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)模式，以應(yīng)對人口老齡化帶來的老年人醫(yī)護(hù)壓力。

2.傳統(tǒng)家庭照料功能弱化。受計(jì)劃生育、人口遷移流動(dòng)等因素的影響，我國平均家庭戶規(guī)模持續(xù)小型化，從1982年平均每個(gè)家庭戶4.41人減少到2013年的3.02人，這表明能夠照料老年人的家庭成員數(shù)減少，家庭整體的照料負(fù)擔(dān)加重。同時(shí)，家庭結(jié)構(gòu)也在簡化。老人與成人子女居同住的比例降低，許多老年人難以得到來自家庭的及時(shí)照料。黃佳豪，孟昉（2014）認(rèn)為，即便老人與子女同住，子女迫于生活壓力也不能經(jīng)常陪在老人身邊，及時(shí)滿足老年人的生活照料、情感交流等需求，對老年人的醫(yī)療護(hù)理更是束手無策。在傳統(tǒng)家庭照料功能弱化、醫(yī)護(hù)功能不足的情況下，承接家庭溢出的養(yǎng)老功能，為老年人提供長期、專業(yè)的醫(yī)護(hù)照料顯得尤為重要。

3.醫(yī)療資源分布不均。目前，多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要提供單一的生活照料服務(wù)，缺乏醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，而單純依靠無醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的日常護(hù)理無法完全滿足老人長期的醫(yī)護(hù)需求，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)回避還使得許多迫切需要照護(hù)的失能老人被排斥在養(yǎng)老資源之外。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖能為老人提供醫(yī)療護(hù)理，但難以提供住院老人的生活照料及飲食起居服務(wù)，并且從優(yōu)化和平衡醫(yī)療資源角度看，老年人長期住院占用和浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源。我國的醫(yī)療資源分布還存在嚴(yán)重不均衡現(xiàn)象。一方面是大型公立醫(yī)院資源緊缺，無法為老年人提供長期住院服務(wù)，導(dǎo)致老年人在醫(yī)院“壓床”；另一方面是中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭冷清，床位使用率偏低，大部分資源長期閑置浪費(fèi)，得不到充分有效的利用。因此，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫切需要通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合承擔(dān)大病恢復(fù)期、后期康復(fù)治療、慢性病、殘障和絕癥晚期老年人的日常護(hù)理，將疾病治療與康復(fù)護(hù)理緊密銜接起來，而中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)則需充分利用優(yōu)勢資源來贏得發(fā)展機(jī)遇，滿足一部分老年群體的醫(yī)護(hù)需求，避免資源失配現(xiàn)象。此外，劉文俊等（2016）以全民健康覆蓋的視角，從人口覆蓋維度、服務(wù)覆蓋及質(zhì)量保障維度和財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)維度論證當(dāng)前推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的緊迫性。符美玲等（2013）從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，認(rèn)為目前醫(yī)學(xué)模式正由生物醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)心理模式為主的后醫(yī)學(xué)時(shí)代轉(zhuǎn)變，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式有助于提高養(yǎng)老、康復(fù)和醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性。

三、推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式面臨的主要困境

部分研究文獻(xiàn)介紹了全國各地在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式方面取得的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，這些經(jīng)驗(yàn)對我們進(jìn)一步探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式具有重要作用。2015年《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》基本確定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的大方向，但由于缺乏具體的制度銜接和保障措施，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式依然面臨諸多困境。

1.理念困境。研究者普遍認(rèn)同：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的簡單整合，而是醫(yī)療資源對養(yǎng)老服務(wù)的滲透、介入和融合，更高效地利用醫(yī)療資源，讓養(yǎng)老服務(wù)不再停留在 “托老托養(yǎng)”層面，而是向 “醫(yī)療康復(fù)護(hù)理”轉(zhuǎn)型升級。準(zhǔn)確把握這一理念，滿足老年群體的醫(yī)護(hù)需求，才能獲得長足的發(fā)展空間。在試點(diǎn)過程中，很多自稱是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平遠(yuǎn)達(dá)不到專業(yè)水準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)水平有限，無法獲取首診資格和醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可，不能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對接，無法充分滿足老年人的醫(yī)護(hù)需求，這反映出在探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式時(shí)出現(xiàn)了理念誤區(qū)。

2.政策困境。趙曉芳（2014）認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策困境主要表現(xiàn)為該模式在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷方面存在一定限制。因?yàn)轲B(yǎng)老照護(hù)服務(wù)不在醫(yī)療診治項(xiàng)目范圍內(nèi)，再加上醫(yī)保報(bào)銷金額和住院時(shí)間受到限制，康復(fù)期較長的老年患者就醫(yī)受阻，需連續(xù)轉(zhuǎn)院或采取“壓床”的方式滯留在醫(yī)院，這既造成過度醫(yī)療，也不利于老年人疾病的及時(shí)診療。數(shù)據(jù)顯示，北京具備醫(yī)療條件的100余家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中80%沒有取得醫(yī)保資質(zhì)，即便老年人能夠在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也無法享受醫(yī)保報(bào)銷。也有學(xué)者指出，由于缺乏健康評估機(jī)制和監(jiān)督管理體系，一些已經(jīng)度過治療期的老年人會(huì)將常規(guī)的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用轉(zhuǎn)移到醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目中，損害了醫(yī)保制度的公平性，目前“醫(yī)療資源輻射養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”還遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性突破。

3.人才困境。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、護(hù)理層次很大程度上取決于機(jī)構(gòu)擁有的醫(yī)生、護(hù)理人員的數(shù)量和專業(yè)化程度。學(xué)者在對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)機(jī)構(gòu)的實(shí)地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員短缺是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的掣肘因素之一。醫(yī)護(hù)專業(yè)學(xué)生普遍傾向于選擇大型公立醫(yī)院就業(yè)，愿意到規(guī)模小的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)求職的畢業(yè)生很少。目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員和護(hù)理員的福利待遇和社會(huì)地位不高，員工流失率高，招聘難度大。特別是護(hù)理員，其工作勞動(dòng)強(qiáng)度高，工資報(bào)酬低，社會(huì)地位低，崗位吸引力十分有限，李杰（2014）在對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合青島模式的介紹時(shí)指出，青島市目前養(yǎng)老護(hù)理員的缺口達(dá)30.6%，護(hù)理人員嚴(yán)重不足，這一現(xiàn)象不是個(gè)案， 而是普遍存在。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展對策

推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，需破解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在理念、政策、人才等方面的發(fā)展難題。部分學(xué)者針對上述問題，提出了一些對策和建議。第一，理念方面。發(fā)達(dá)國家的養(yǎng)老服務(wù)改革歷程已經(jīng)充分說明，人文關(guān)懷和對人性尊嚴(yán)的維護(hù)在養(yǎng)老服務(wù)的提供過程中發(fā)揮著重要作用。養(yǎng)老服務(wù)與養(yǎng)老硬件條件的建設(shè)并不能劃等號，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合也不僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的某種協(xié)調(diào)與合作，更是健康理念、醫(yī)療資源對養(yǎng)老服務(wù)的滲透和介入。因此，應(yīng)在養(yǎng)老服務(wù)中充分融入健康理念，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支撐。張曉杰（2016）認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵在于以老人需求變化為核心，將“醫(yī)”與“養(yǎng)”的服務(wù)邊界界定清晰，準(zhǔn)確把握養(yǎng)老市場需求。目前我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的重心還停留在提高服務(wù)資源總量上，對于養(yǎng)老群體的服務(wù)需求缺乏細(xì)致的分類，這直接導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)定位的片面化，對老年人的服務(wù)集中于生活照料、文娛社交等方面，而忽略了醫(yī)療服務(wù)和專業(yè)護(hù)理。第二，政策方面。黃佳豪，孟昉（2014）認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)模式發(fā)展困難的根本問題在于相關(guān)促進(jìn)發(fā)展的政策和實(shí)踐不匹配，實(shí)踐走在了政策前面，而政策并不適應(yīng)老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的意愿和需求。因此，政府應(yīng)適時(shí)制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的中長期規(guī)劃，適當(dāng)參與并提供政策支持，調(diào)和總量供需矛盾，給予配套政策支持，增設(shè)養(yǎng)老床位和設(shè)施，提高醫(yī)療資源的利用率，允許民間力量進(jìn)入老年護(hù)理服務(wù)市場，并積極探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，提升醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率和共享率，促進(jìn)長期照護(hù)體系的可持續(xù)性建設(shè)。第三，人才方面。張曉杰（2016）認(rèn)為養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理隊(duì)伍是制約養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的因素。楊景亮（2012）指出，要緩解老年護(hù)理員數(shù)量與素質(zhì)的矛盾，提升人才競爭優(yōu)勢，一方面，可通過設(shè)置老年康復(fù)護(hù)理專業(yè)、組織開展規(guī)范專業(yè)的護(hù)理員職業(yè)技能培訓(xùn)等方式，引導(dǎo)社會(huì)形成對該類職業(yè)的認(rèn)識，同時(shí)提高護(hù)理員的專業(yè)技能和素養(yǎng)，提升其薪資待遇，調(diào)動(dòng)從業(yè)人員的工作熱情和積極性；另一方面，應(yīng)逐步規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)人員管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，建立人員執(zhí)業(yè)資格認(rèn)證和職稱評定體系，維護(hù)和保障他們的權(quán)益，提升其社會(huì)地位，穩(wěn)定人才隊(duì)伍。

五、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式研究展望

國內(nèi)研究總結(jié)了我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，指出當(dāng)前面臨的主要難題，并提出了一些對策和建議，但沒有一套具體化的實(shí)踐方案，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式頂層設(shè)計(jì)的研究值得重視。發(fā)達(dá)國家在失能老人養(yǎng)老、護(hù)理等級評估方面的理論和實(shí)踐均已比較成熟，其實(shí)踐和研究成果有相當(dāng)?shù)膮⒖純r(jià)值，國內(nèi)學(xué)者可適當(dāng)借鑒其經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國國情，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式進(jìn)行進(jìn)一步探索。當(dāng)前針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的研究主要集中于定性研究，定量研究成果較少。因此，有必要采用操作化的定量研究方法加強(qiáng)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的實(shí)證研究。

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