單操作口胸腔鏡膈肌折疊縫合術(shù)治療膈肌膨出癥

膈肌膨出癥發(fā)病率較低，明確診斷較簡易，胸部X線正側(cè)位片檢查即可明確診斷。常規(guī)開胸折疊縫合膈肌，損傷較大，且有一定的復(fù)發(fā)率。我院于2015年3月至2016年8月采用單操作口胸腔鏡膈肌折疊縫合術(shù)治療5例膈肌膨出癥，取得較好的微創(chuàng)治療效果，匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料：本組5例，男4例，女1例，年齡45-59歲。左側(cè)4例，右側(cè)1例。主訴為：反復(fù)咳嗽咳痰，胸悶氣短。查體：患側(cè)胸下方叩診呈鼓音，呼吸音明顯減弱，胸片示患側(cè)膈肌明顯抬高，達(dá)前第4肋間以上。胸CT示患側(cè)膈肌抬高，下肺明顯受壓；其中1例見陳舊性肺結(jié)核。術(shù)前檢查心、肝、腎功能正常，無糖尿病。肺功能檢測：例1，1秒用力呼氣容積（FEV1）實(shí)測1.56L—1.98L。占預(yù)計(jì)71.6—77.5%，肺通氣功能輕度減退（限制性）。

1.2手術(shù)方法：全麻，雙腔氣管插管，取健側(cè)臥位，頭高腳低15o -20o。胸腔鏡采用奧林帕斯四方向鏡。觀察孔位于患側(cè)腋中線第4肋間，長1.0cm；主操作孔位于腋前線與腋中線之間第6肋間，長3.0cm；副操作孔分別位于肩胛線第6肋間，長2.0cm。術(shù)中單肺通氣，觀察膈肌明顯抬高，達(dá)肺動(dòng)脈下緣，膈肌明顯變薄，其中2例呈薄膜狀態(tài)，電刀刺激膈肌無明顯肌肉收縮運(yùn)動(dòng)。診斷膈肌膨出癥。助手用五葉鉗將膈肌向腹側(cè)壓迫，用10號(hào)絲線連續(xù)縫合膈肌，每根縫線連續(xù)縫合6-8針，平行縫合5-6根絲線，結(jié)扎縫線，使膈肌折疊沉降滿意后，留置胸腔引流管。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間分別為105和75min。均于術(shù)后3天拔除引流管，7天出院。術(shù)后3天復(fù)查胸片，患側(cè)膈肌明顯下降，低于健側(cè)膈肌，患側(cè)肺膨脹良好。胸悶氣短癥狀均消失。隨訪咳痰及胸悶氣短癥狀消失，2例有輕度咳嗽。

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道膈肌膨出癥患病率約1/10000，男性稍高于女性，左側(cè)發(fā)生率明顯高于右側(cè)。病因多為膈肌因麻痹、發(fā)育不全或不同程度的肌纖維萎縮而抬高或隆起，使腹腔臟器向胸腔突出。幼兒患者由于癥狀明顯且癥狀出現(xiàn)較早，多能及時(shí)治療；成人患者由于早期癥狀輕微，容易被忽視，且病程遷延漫長，病情不斷加重，呼吸、消化和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較高，不及時(shí)治療會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

3.1 手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)

傳統(tǒng)治療方法為開胸或經(jīng)腹手術(shù)，手術(shù)方式主要包括膈肌疊瓦式縫合術(shù)、膈肌折疊縫合術(shù)和Maxson提出的三層膈肌折疊術(shù)。1996年Mourox等報(bào)道胸腔鏡輔助膈肌折疊縫合術(shù)。我院在胸腔鏡下行膈肌折疊式縫合術(shù)，用粗絲線單向連續(xù)褥式縫合折疊膈肌，既降低了手術(shù)操作難度，又對預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)有一定的積極作用。本組應(yīng)用三孔法，助手可以經(jīng)輔助操作孔充分暴露術(shù)野，盡量使膈肌呈平面狀態(tài)，并能提起皺褶，有利于術(shù)者操作，同時(shí)避免腹腔臟器受損。首先從膈肌中央偏前側(cè)縫合結(jié)扎第一根縫線，使膈肌整體下降，有利于視野的顯露?？p合時(shí)用針尖挑起膈肌使膈肌形成反折后，繼續(xù)向前運(yùn)針完成縫合，可以避免腹腔臟器損傷。連續(xù)褥式縫合膈肌后，結(jié)扎膈肌組織較多，為避免線結(jié)滑脫，助手協(xié)助鉗夾固定第1個(gè)線結(jié)，連續(xù)結(jié)扎5-8個(gè)線結(jié)，可以使縫線結(jié)扎更加牢固可靠，有利于預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。根據(jù)膈肌膨出程度，適當(dāng)選擇距膈肌附著點(diǎn)適當(dāng)距離處縫合第一針和最后一針，我們大致3-7cm距離，以避免膈肌縫合折疊后張力過大，防止術(shù)后患者感覺胸部明顯緊張不適和脹痛，非常痛苦，對手術(shù)治療有明顯悔意?？傊?，熟練掌握胸腔鏡下的縫合結(jié)扎技術(shù)及該術(shù)式的技術(shù)要點(diǎn)，均可順利、安全地完成手術(shù)。

3.2 手術(shù)指征

膈肌膨出癥手術(shù)的目的是將膈肌恢復(fù)到正常解剖位置，穩(wěn)定縱膈活動(dòng)和使肺組織復(fù)張，從而改善肺的通換氣功能，無論是否有明顯的呼吸道癥狀，膈肌膨出癥一經(jīng)確診均應(yīng)盡早手術(shù)治療。我們認(rèn)為對確診為膈肌膨出癥，伴有肺組織明顯受壓者，無論是否有明顯可呼吸、消化和心血管系統(tǒng)癥狀，均應(yīng)采用微創(chuàng)手術(shù)治療。成人膈肌膨出癥多數(shù)年齡較大，心肺功能均有不同程度減退。應(yīng)避免遷延時(shí)間，心肺功能嚴(yán)重受損后，無法耐受手術(shù)，而失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。

總之，胸腔鏡膈肌折疊縫合術(shù)對機(jī)體損傷小，恢復(fù)較快，且體表相對美觀，更易被患者接受。因住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，住院費(fèi)用雖無明顯下降，但效果理想。胸腔鏡膈肌折疊縫合術(shù)具有較好的微創(chuàng)效果，使一種安全性高、療效確切的治療膈肌膨出癥的方法。另外，為術(shù)后復(fù)發(fā)提供了在此手術(shù)的機(jī)會(huì)。