顯微外科和血管內(nèi)介入治療前交通動脈瘤的研究進(jìn)展

摘要：前交通動脈瘤是當(dāng)前全世界范圍內(nèi)人類致死和致殘的常見腦血管疾病，發(fā)病率較高并且對患者的危害較為嚴(yán)重。該病主要由于先天因素、感染、動脈硬化、創(chuàng)傷等多種原因引發(fā)，多采用顯微外科手術(shù)和血管內(nèi)介入療法。兩種治療方法均可以對前交通動脈瘤患者及時解除病灶，從而避免瘤體破裂導(dǎo)致的大出血，對患者生活質(zhì)量水平和預(yù)后的改善均具有重要的作用。目前臨床上關(guān)于顯微外科和血管內(nèi)介入療法在前交通動脈瘤患者中的應(yīng)用研究較多，本文重點(diǎn)對兩種療法在此類患者中的應(yīng)用、療效、注意事項(xiàng)及操作技巧等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)和評述，然后將兩種治療方法的應(yīng)用價值對比研究進(jìn)行綜述，目的在于為前交通動脈瘤臨床治療方案的選擇提供系統(tǒng)化的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：顯微外科；血管內(nèi)介入療法；前交通動脈瘤

前言

前交通動脈瘤屬于顱內(nèi)動脈瘤中較為常見的類型，其構(gòu)成比較高，并且對患者的不良影響較為嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計[1]，在全世界范圍內(nèi)，顱內(nèi)動脈瘤在各類腦血管疾病中的發(fā)生率位居第三，僅次于高血壓性腦出血和腦血栓形成，年發(fā)病率約為9/10萬，尤其是在日本和芬蘭，其發(fā)病率增長趨勢更為明顯，而前交通動脈瘤作的構(gòu)成比較高，對患者造成的不良影響也較為嚴(yán)重。前交通動脈瘤對患者造成的最為嚴(yán)重的影響主要是由于血液動力學(xué)的沖擊可造成瘤體破裂，形成顱內(nèi)動脈瘤破裂性腦出血，不僅可能增加神經(jīng)功能認(rèn)知障礙的風(fēng)險，同時也會導(dǎo)致死亡率明顯升高，嚴(yán)重危機(jī)患者的生命。據(jù)長期跟蹤隨訪調(diào)查顯示[2]，前交通動脈瘤在患者首次發(fā)生破裂出血后大約有8%-32%的病例死亡，若在得到及時有效的干預(yù)后幸存，仍然存在有較高的再出血風(fēng)險。因此及早采用有效的處理策略解除前交通動脈瘤病灶能夠有效降低死亡和致殘的風(fēng)險，并且對患者預(yù)后的改善也有顯著且積極的作用。

1.前交通動脈瘤發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展

前交通動脈瘤是神經(jīng)外科前循環(huán)中最為常見的動脈瘤類型，在顱內(nèi)動脈瘤中構(gòu)成比大約為30%-40%，起源于前交通復(fù)合體。作為兩側(cè)大腦半球血流平衡和調(diào)節(jié)的橋梁，前交通動脈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并且發(fā)生動脈瘤的可能性較高[3]。再加上受到血流動力學(xué)的沖擊，前交通動脈瘤一旦形成，便很容易在受到輕微刺激的情況下導(dǎo)致瘤體破裂，進(jìn)而給患者的生命安全造成嚴(yán)重危機(jī)。因此探討前交通動脈瘤的發(fā)生機(jī)制不僅能夠制定有效的預(yù)防策略，同時還可針對此類病人制定具有理想的治療方案，既保證及早解除病灶，又可避免損傷周圍神經(jīng)組織或者導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能障礙，改善患者的認(rèn)知和預(yù)后情況。

首先，大腦前動脈A1段的優(yōu)勢征與前交通動脈瘤的發(fā)生存在緊密關(guān)聯(lián)。通過對前交通動脈瘤患者實(shí)施影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)[4]，多數(shù)病例均存在有大腦前動脈A1段發(fā)育不完善的征象及表現(xiàn)，并且有超過一半的病例大腦前動脈中A1段存在有優(yōu)勢征。前交通動脈瘤的形成通常與大腦前動脈A1端優(yōu)勢的血流軸向存在明顯的一致性，可以對前交通動脈瘤的形成風(fēng)險起到良好的評估和預(yù)測作用。因此一旦發(fā)現(xiàn)大腦前動脈A1段存在明顯優(yōu)勢征，則應(yīng)當(dāng)將其作為前交通動脈瘤預(yù)防的重點(diǎn)關(guān)注對象，并且密切觀察和檢測，以期能夠及早得到治療。

其次，前交通動脈解剖結(jié)構(gòu)存在明顯的變異特征也是誘發(fā)前交通動脈瘤的常見因素。Wills動脈環(huán)對于顱內(nèi)血液循環(huán)的均勻、合理分配具有良好的調(diào)節(jié)作用，是前交通動脈中兩側(cè)大腦前供血分布的“指揮官”，一旦發(fā)生變異，則很有可能導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生異常改變，進(jìn)而促使兩側(cè)頸內(nèi)動脈之間的壓力存在明顯差異，久而久之，便形成前交通動脈瘤病變。由前交通動脈解剖結(jié)構(gòu)變異引發(fā)的前交通動脈瘤患者在所有原因引發(fā)的前交通動脈瘤中的構(gòu)成比較高，位居第二，但是該因素存在是否意味著前交通動脈瘤必然發(fā)生的結(jié)論仍然存在明顯爭議，尚需要深入探討研究。

最后，在大腦前循環(huán)血流分支中血流動力學(xué)以及血管組織學(xué)的改變均可在一定程度上增加前交通動脈瘤的發(fā)生風(fēng)險。隨著動物實(shí)驗(yàn)和人體解剖學(xué)研究的不斷深入，目前臨床醫(yī)學(xué)研究人員關(guān)于血流動力學(xué)及血管組織學(xué)在前交通動脈瘤的發(fā)生中的作用也有一定的認(rèn)識[5]，已經(jīng)成為前交通動脈瘤的力學(xué)介導(dǎo)事件，由此導(dǎo)致的血管剪切力、壓力和搏動力異常也是導(dǎo)致動脈分叉處頂端內(nèi)中層和彈力層損害的重要原因。

2.顯微外科治療前交通動脈瘤的研究進(jìn)展

隨著神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡的研究不斷深入，顯微外科手術(shù)在前交通動脈瘤患者中的應(yīng)用也逐漸增多，并且也得到了臨床醫(yī)師和患者的一致好評。顯微外科療法的開展和應(yīng)用已經(jīng)將前交通動脈瘤患者的死亡率和致殘率據(jù)明顯拉低，同時該療法也被稱為是顱內(nèi)動脈瘤治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅具有較高的微創(chuàng)性和安全性，在縮短患者康復(fù)進(jìn)程方面也有顯著切積極的作用。以下對顯微外科治療前交通動脈瘤的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)和歸納，重點(diǎn)在于為此類病例顯微外科療法的選擇和實(shí)施提供參考。

在一項(xiàng)關(guān)于前交通動脈瘤患者顯微外科治療中手術(shù)入路方式選擇的研究中指出[6]，翼點(diǎn)入路、鎖孔入路、前縱裂入路是此類病例顯微外科治療中最為常用的3種入路方案，且不同的入路方式針對的病例類型和作用存在明顯差異。其中翼點(diǎn)入路是前交通動脈瘤患者經(jīng)典的入路方式，能夠在發(fā)病早期通過打開手術(shù)路徑中的腦池，從而達(dá)到促進(jìn)腦脊液釋放的目的，保證在完成夾閉處理前便能夠?qū)⑶敖煌▌用}瘤周圍的血管充分顯露出來，尤其是對于雙側(cè)A1段均存在明顯優(yōu)勢征的病例，采用該入路方式能夠避免手術(shù)過程中對穿支動脈及返回動脈造成損傷，此種入路方式適合雙側(cè)A1段存在明顯優(yōu)勢征、處于發(fā)病初期的患者；鎖孔入路能夠縮小骨窗范圍使其與額竇之間的距離被拉長，進(jìn)而能夠保證降低術(shù)后感染和腦脊液漏的風(fēng)險，同時還可以對正常解剖間隙充分利用，通過減少對腦組織的牽拉減輕腦水腫情況，此種入路方式主要適用于Hunt-Hess I-III級，但是若存在顱內(nèi)嚴(yán)重高壓、腦腫脹、意識狀態(tài)較差者則需要考慮更為合適的入路方式；前縱裂入路是前交通動脈瘤患者顯微外科治療中另一種較為常用的入路方式，能夠避免切除不必要的額葉，同時對橋靜脈也有良好的保護(hù)作用，相較于第一種入路方式，該入路方式能夠很好地保護(hù)顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，同時還可擴(kuò)大手術(shù)野，血管暴露更為充分，也能有效避免對正常血管和組織造成損傷，該入路方式主要適用于瘤頸指向后上或者前上或者瘤體位置較高者。

關(guān)于顯微外科在前交通動脈瘤患者治療中的優(yōu)勢在多數(shù)研究中均得到證實(shí)，相較于傳統(tǒng)的開顱動脈瘤夾閉手術(shù)來說，顯微外科治療療效確切，已經(jīng)成為顱內(nèi)動脈瘤患者重要的治療手段，尤其是在前交通動脈瘤患者中，更是凸顯出無法比擬的優(yōu)勢。首先顯微外科治療充分考慮到血流動力學(xué)及解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的特點(diǎn)，同時還避免了傳統(tǒng)開顱手術(shù)容易損傷神經(jīng)功能、導(dǎo)致后遺癥的缺陷。另外，在急性發(fā)病期患者中采用顯微外科治療還能夠減輕對腦組織的牽拉，避免發(fā)生腦水腫，在減少甚至避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面作用更為顯著。最后，顯微外科治療在前交通動脈瘤患者中應(yīng)用相較于開顱手術(shù)能夠更為有效地促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間，在減少住院費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)用方面也有積極作用。由此可知，顯微外科在前交通動脈瘤患者治療中具有良好且顯著的作用，值得推廣應(yīng)用。

3 血管內(nèi)介入治療前交通動脈瘤的研究進(jìn)展

血管內(nèi)介入治療是前交通動脈瘤患者另一種常用的方法，主要通過利用股動脈穿刺能夠?qū)⒗w細(xì)的微導(dǎo)管放置在動脈瘤瘤頸部位或動脈瘤囊內(nèi)，通過微導(dǎo)管將材質(zhì)比較柔軟、舒適的鈦合金彈簧圈緩慢送入至動脈瘤囊內(nèi)，將其充滿后能夠促使動脈瘤囊內(nèi)血流快速消失，進(jìn)而達(dá)到解除再次破裂出血的風(fēng)險。血管內(nèi)介入治療前交通動脈瘤相較于傳統(tǒng)的手術(shù)治療顯示良好出理想的應(yīng)用價值，以下是對該療法在此類病例中的研究綜述，為臨床治療提供一種可行方案。

盡管在前交通動脈瘤患者中實(shí)施彈簧圈栓塞能夠取得較高的栓塞密度，但是持續(xù)性的血流沖擊也會導(dǎo)致復(fù)發(fā)率和瘤體血流再通率升高，因此可考慮采用血流導(dǎo)向裝置能夠避免多次塞入彈簧圈，還可避免使用微導(dǎo)管對動脈瘤腔基本狀況進(jìn)行探查。另外血流導(dǎo)向裝置能夠促使新生內(nèi)膜增生，還可增強(qiáng)內(nèi)皮化狀態(tài)，有助于重建血管腔，達(dá)到改變瘤頸血液動力學(xué)，促使功能不全載瘤動脈壁重建。臨床常用的血管導(dǎo)向裝置支架類型有Pipeline支架、WEB II支架、SilK+支架等類型[7]。Pipeline支架導(dǎo)向裝置在前交通動脈瘤栓塞率能夠達(dá)到74%，尤其是在復(fù)雜的、巨大的、瘤體長徑較大的前交通動脈瘤患者中能夠簡化治療過程，并且減輕患者承受的痛苦和折磨，對于其預(yù)后和生活質(zhì)量也有良好的改善作用。三種支架在前交通動脈瘤患者治療中的栓塞率不同，適用的患者類型也存在明顯的差異，因此在選擇支架類型時應(yīng)當(dāng)對前交通動脈瘤患者的病情、瘤體位置、瘤頸大小進(jìn)行綜合評估，以保選擇理想的支架導(dǎo)向裝置配合完成治療。

盡管血管內(nèi)介入治療相較于傳統(tǒng)開顱手術(shù)在前交通動脈瘤患者治療中能夠顯著減輕侵襲性和創(chuàng)傷，并且感染機(jī)會少，減輕患者的疼痛程度，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低，但是據(jù)既往臨床報道顯示也很可能會出現(xiàn)動脈瘤破裂出血、腦組織水腫、腦血管痙攣、血栓栓塞及穿刺部位血腫等并發(fā)癥情況[8]。由此可知，血管內(nèi)介入治療在前交通動脈瘤患者中應(yīng)用時安全性仍然存在一定缺陷，甚至有可能會危及到病人的生命安全。這便需要醫(yī)務(wù)工作人員在操作過程中注意避免牽拉局部腦組織，除嚴(yán)格按照消毒規(guī)范和要求完成手術(shù)操作外，還應(yīng)當(dāng)對其每位病例上述并發(fā)癥類型的發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行評估，對于存在有高危并發(fā)癥風(fēng)險者應(yīng)當(dāng)給予密切的照護(hù)和關(guān)注，提醒患者增強(qiáng)預(yù)防意識，注意自我防護(hù)，以期能夠保證快速康復(fù)出院。

4 顯微外科與血管內(nèi)介入治療前交通動脈瘤的對比研究綜述

近年來關(guān)于血管內(nèi)介入療法與顯微外科手術(shù)在前交通動脈瘤治療中的應(yīng)用價值對比研究較多，但是具體哪種治療方法更好并沒有得出一致結(jié)論。據(jù)田甜等人研究指出[9]，將160例前交通動脈瘤患者隨機(jī)分為A組和B組，并分別給予血管內(nèi)介入療法與顯微外科手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)B組總有效率遠(yuǎn)高于A組，且術(shù)后1個月B組格拉斯哥昏迷量表評分遠(yuǎn)低于A組，證實(shí)顯微外科手術(shù)更具優(yōu)越性。另有許剛等人研究指出[10]，將顯微外科與血管內(nèi)介入療法在前交通動脈瘤患者治療中實(shí)施后進(jìn)行觀察與對比，結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)實(shí)施血管內(nèi)介入療法治療者顱內(nèi)動脈瘤破裂的風(fēng)險高，推測與強(qiáng)烈的血流動力學(xué)沖擊有關(guān)，并且實(shí)施該療法的患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況也遠(yuǎn)不如接受顯微外科治療者理想，凸顯出顯微外科手術(shù)療法較高的應(yīng)用價值。但是血管內(nèi)介入療法操作方便、其能夠快速達(dá)到控制腫瘤的目的，前交通動脈瘤患者的醫(yī)療費(fèi)用也明顯少于顯微外科手術(shù)者，因此血管內(nèi)介入療法在此類病例治療中也占有一定地位。

5.結(jié)束語

前交通動脈瘤發(fā)病人數(shù)多，且致殘率和死亡率風(fēng)險均較高，顯微外科與血管內(nèi)介入療法均有一定的應(yīng)用價值，在實(shí)際操作中可根據(jù)患者的綜合情況選擇更為合適的治療方案，從而達(dá)到解除病灶、改善預(yù)后的目的。但是目前此類病例研究和治療中均存在一定不足，相信隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步將會不斷有全新的、更為微創(chuàng)、安全的療法問世，在減輕創(chuàng)傷的同時挽救患者生命，并提高其生存質(zhì)量。

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