呂仁和治療慢性腎功能衰竭藥對挖掘與淺析

劉 婕 馮興中

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100038)

老中醫(yī)經(jīng)驗

呂仁和治療慢性腎功能衰竭藥對挖掘與淺析

劉 婕 馮興中

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100038)

目的：慢性腎功能衰竭(Chronic Renal Failure，CRF)是由各種慢性腎病遷延不愈導致的以腎功能不同程度的損害甚至喪失為主要臨床表現(xiàn)的病癥。文章通過整理呂老治療CRF的醫(yī)案，探討呂仁和的用藥和配伍規(guī)律。方法：對門診49例CRF患者的病案進行回顧性研究。運用關聯(lián)規(guī)則分析的統(tǒng)計學方法，探索呂仁和教授治療CRF的用藥規(guī)律。結果：治療總有效率81.6%。通過統(tǒng)計、歸納和分析發(fā)現(xiàn)常用黃芪及當歸、香附及烏藥、牡丹皮及丹參、枳殼及枳實、陳皮及半夏、梔子及茵陳、丹參、桃仁、紅花及水紅花子、狗脊、川續(xù)斷及川牛膝、蘇梗、香櫞、佛手及丹參配伍使用。結論：呂老治療CRF經(jīng)驗豐富，用藥靈活獨特，善用藥對，藥串及經(jīng)驗方，臨床療效確切，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療CRF的特色和優(yōu)勢。

慢性腎功能衰竭； @ 呂仁和；用藥規(guī)律

慢性腎功能衰竭是指各種慢性腎臟疾病進行性進展，引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，最終導致以代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征。目前西醫(yī)對此尚無滿意的治療方案。疾病進展至終末腎功能衰竭(ESRD)階段，需靠血透、腹透等腎臟替代治療，費用昂貴、患者生活質(zhì)量低，給國家、社會及患者家庭帶來了沉重的經(jīng)濟及心理負擔。呂仁和教授善用藥對、藥串及經(jīng)驗方治療CRF，療效確切，值得我們學習。所謂藥對，又稱對藥，即是將2種單味藥加以配合運用，并形成一種相對固定的搭配，作為最簡單而又最基本的配伍用藥形式，在中醫(yī)臨床中的應用已有漫長的歷史。也常把相對固定3個藥或4個藥組合應用，即藥串。如最早的《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載半夏秫米湯，是文字記載最早的藥對。它們是歷代醫(yī)家寶貴經(jīng)驗的結晶，并且經(jīng)過長期臨床實踐的驗證，其組成蘊含深意，臨床療效顯著，因而得以沿用至今。本文收集整理呂仁和教授2009—2010年東直門醫(yī)院就診門診辨治CRF的病例，并從血肌酐指標的單一檢驗結果中探討呂仁和教授對治療CRF病例的臨床效果并深入挖掘呂老常用藥對、藥串。

1 慢性腎功能衰竭診斷標準

1.1 中醫(yī)診斷標準 中醫(yī)古籍中并沒有“慢性腎功能衰竭”的病名，從其臨床癥狀、病因病機等方面看，屬于中醫(yī)學“腎風”“水腫”“關格”“癃閉”“溺毒”等范疇。《傷寒論·平脈法》[1]：“關則不得小便，格則吐逆”。《壽世保元》：“溺溲不通，非細故也，期朝不通，便令人嘔，名曰關格?！眳稳屎徒淌诟鶕?jù)中醫(yī)的關格提出了“慢關格”一詞，并對其闡述了自己獨到的見解。認為慢關格是由慢性腎臟疾病及多種慢性疾病發(fā)展到晚期，損害腎臟、腎元虛衰、腎用失司、水濕濁毒內(nèi)停、累及五臟、耗傷氣血所致的一系列綜合證候群。腰膝酸痛、面色無華，皮膚瘙癢、乏力、納差、厭食、惡心嘔吐、無尿、水腫或小便清長等為其主要臨床癥狀，并伴有血清肌酐、尿素氮升高。從臨床表現(xiàn)上看，慢關格屬西醫(yī)學慢性腎功能衰竭范疇。多見于水腫、淋證、癃閉的晚期。

1.2 西醫(yī)診斷標準[2-3]

1.2.1 腎功能不全代償期 內(nèi)生肌酐清除率:50～80 mL/min，血肌酐<133 μmol/L。臨床上無癥狀。

1.2.2 腎功能不全失代償期 肌酐清除率50～25 mL/min，血肌酐133～221 μmol/L?？捎卸嗄颉⒁鼓?，并有輕度貧血。

1.2.3 腎衰竭期 內(nèi)生肌酐清除率25～10 mL/min，血肌酐221～442 μmol/L。貧血明顯，輕或中度代謝性酸中毒,低鈣高磷，一般無高鉀，可有胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)癥狀。

1.2.4 尿毒癥期 內(nèi)生肌酐清除率<10 mL/min,血肌酐>442 μmol/L。出現(xiàn)嚴重的各系統(tǒng)癥狀，尤其胃腸道、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，水電解質(zhì)嚴重失衡，有明顯的代謝性酸中毒。

2 數(shù)據(jù)挖掘

2.1 病例收集 49例CRF患者，年齡、性別、原發(fā)病不限、排除9例無效病例，其中男17例，女23例，年齡23～84歲;平均年齡(54±17)歲;共580例處方。

2.2 療效判定標準 依據(jù)《中藥新藥治療慢性腎衰竭臨床研究指導原則》[4]擬定。顯效：血肌酐降低≥20%；有效：血肌酐降低≥10%；穩(wěn)定：血肌酐無增加，或降低<10%;無效：血肌酐增加。總有效率為81.6%。見表1。并將其分門別類、列表統(tǒng)計，報道如下。

3 中藥治療慢性腎功能衰竭的藥物運用挖掘結果

呂仁和教授善用藥對，藥串及經(jīng)驗方治療CRF，效如桴鼓。下面筆者運用中醫(yī)傳承輔助平臺將呂仁和教授的用藥規(guī)律做一關聯(lián)規(guī)則，深入挖掘呂仁和教授的常用藥對及用藥規(guī)律。

表1 治療CRF療效結果(n，%)

表2 CRF用藥之間的關聯(lián)規(guī)則(最小支持度11%，置信度70%)

4 討論

京城四大名醫(yī)之一施今墨先生的傳人呂仁和教授從事中醫(yī)臨床工作數(shù)十載，長期致力于慢性腎臟病及其并發(fā)癥的中醫(yī)臨床、科研和教學工作，在中醫(yī)藥治療CRF方面積累了豐富的經(jīng)驗。呂仁和教授在治療CRF時，處方辨證用藥精煉審慎，配伍嚴謹，善用藥對，僅用常見的十幾味中藥加減即能改善病情，療效顯著。

名醫(yī)經(jīng)驗傳承是中醫(yī)學發(fā)展創(chuàng)新的捷徑。但名醫(yī)經(jīng)驗固化于文獻著作與臨床醫(yī)案的數(shù)據(jù)資源中，如能通過現(xiàn)代技術手段深入分析挖掘這些資源必然極大地推動中醫(yī)事業(yè)不斷發(fā)展，結合當代信息技術如中醫(yī)傳承輔助軟件，遵循基于臨床數(shù)據(jù)的循證傳承理念，圍繞名老中醫(yī)學術思想總結和經(jīng)驗傳承，實現(xiàn)數(shù)據(jù)深度挖掘與利用，是目前老中醫(yī)經(jīng)驗傳承比較合適的方法和手段[5]。如李玲運用數(shù)據(jù)挖掘技術探討了周仲瑛教授診療類風濕性關節(jié)炎的臨證經(jīng)驗及學術思想[6]。關聯(lián)規(guī)則分析是近年來數(shù)據(jù)挖掘的重要方法之一，關聯(lián)規(guī)則是用于表示數(shù)據(jù)庫中諸多屬性之間的關聯(lián)程度,是描述在一個事物中物品之間同時出現(xiàn)的規(guī)律的知識模式。通過運用關聯(lián)規(guī)則分析的方法,可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)案中的方藥之間存在的相關度。伴隨著關聯(lián)規(guī)則存在的2個重要指標是支持度和置信度,支持度是數(shù)據(jù)庫中事務同時包含事件X、事件Y的百分比,即概率，反映關聯(lián)規(guī)則在整個數(shù)據(jù)集中的統(tǒng)計重要性；置信度是數(shù)據(jù)庫中的事務在已經(jīng)包含X的情況下,包含Y的百分比,即條件概率，反映關聯(lián)規(guī)則的可信程度。這2個度是對關聯(lián)規(guī)則的必要的補充和闡釋，此方法被廣泛地應用于藥對、藥串的挖掘，本研究應用關聯(lián)規(guī)則分析，深入挖掘呂仁和教授的常用藥對、藥串及用藥規(guī)律。比如王文文[7]應用關聯(lián)規(guī)則的分析方法，研究葉天士《臨證指南醫(yī)案》痹癥用藥規(guī)律，得出了葉天士治療痹癥的常用藥對。

呂仁和教授處方時，常常數(shù)藥并書，寓意配用應用，簡便實用，運用靈活，療效確切，值得我們學習。本文通過整理呂老治療CRF處方中常用的藥對，通過關聯(lián)規(guī)則分析法進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)以下藥對中前后藥物之間具有較強的關聯(lián)性，現(xiàn)將其中幾組藥對的藥理藥性及主治特征、用法簡要分析如下。

4.1 黃芪、當歸 本研究結果顯示：在使用黃芪的方劑中，92%也使用了當歸，且一半以上的方劑都使用了黃芪配當歸這個組合(見表2，下同)。黃芪具有升提、固表、攝精、益氣、托毒、利尿的作用，若運用恰當，能起到“大氣一轉，其氣乃散”之效，從而使正復邪去。黃芪不僅可以降低24 h尿蛋白定量，還可以減輕腎間質(zhì)病理損傷，下調(diào)TGF-β1的表達，延緩腎間質(zhì)纖維化的進程，而發(fā)揮腎臟保護作用[8]。當歸補血活血，與黃芪配伍等能促進氣血的流通，補益氣血、扶助正氣、促進氣化，加強腎絡的修復。現(xiàn)代研究顯示：黃芪配當歸，能降低尿蛋白，改善低蛋白血癥。還可通過抑制腎組織TGF-β1、CTGF mRNA的表達[9]，降低血清Cr、BUN含量，改善腎臟纖維化，起到延緩腎功惡化的作用。且能促進腎臟EPO基因表達和血清EPO含量，從而發(fā)揮其補血功效[10]。常用劑量一般為黃芪30 g、當歸10 g。

4.2 香附、烏藥 香附辛散苦降，不寒不熱，善于理氣開郁，入血分，為“血中氣藥”，善能宣散，能通行十二經(jīng)脈；烏藥辛開溫通，順氣，調(diào)下焦冷氣。香附以行血分為主，烏藥專走氣分為要。2藥合用出自于《韓氏醫(yī)通》青囊丸，治一切氣病。對于腎功能不全見濕濁阻滯、氣機不暢者，可起到調(diào)暢氣機、助利濕、化濕藥以祛濕邪，又能增強腎絡血液的運行。常用劑量一般為香附10 g、烏藥10 g。

4.3 牡丹皮、丹參 本研究結果顯示：在使用牡丹皮的方劑中，92%也使用了丹參，且一半以上的方劑都使用了牡丹皮配丹參這個組合。牡丹皮清熱涼血，活血散瘀，清肝降壓；丹參活血化瘀，去瘀生新，消腫止痛。牡丹皮長于涼血散瘀，清透陰分伏火；丹參善于活血化瘀，去瘀生新。二藥伍用，涼血活血，去瘀生新，清透邪熱之力增強。腎絡瘀阻，往往郁而生熱，血熱不去，則更灼傷腎絡，呂老用于CRF之屬于血瘀兼有熱象者，能去瘀生新，涼血活絡，并能抑制活化的腎成纖維細胞株和系膜細胞株的增殖，有效防治腎纖維化[11],對腎臟有明顯的保護作用，能清除自由基和抗脂質(zhì)氧化[12]。常用劑量為牡丹皮15 g、丹參30 g。

4.4 枳殼、枳實 枳殼性浮，枳實性沉。枳殼主上，枳實主下。高者主氣，下者主血。枳殼行氣于胸，枳實行氣于腹。二者伍用，氣血雙調(diào)，直通上下，行氣消脹，消積除滿益彰。如明·李士材說：“自東垣分枳殼治高，枳實治下；好古分枳殼治氣，枳實治血?！盋RF濕濁毒邪瘀阻腎絡者，呂老用之以化濁邪、去瘀滯，使三焦通暢，俾濕濁從谷道而去。常用劑量一般枳實10 g、枳殼10 g。

4.5 陳皮、半夏 陳皮理氣健脾，半夏燥濕化痰，降逆止嘔。呂教授常用之與陳皮配伍，相輔相成，可以增加燥濕化痰，降逆止嘔之力。CRF時水濕不化，久而變?yōu)樘碉嫞Y見脾胃不和、痰氣交阻而嘔，或痰濕阻肺、氣機不利、肺氣上逆而咳，呂老用之，能化痰散結、調(diào)和脾胃、降逆止嘔、燥濕止咳，常用劑量一般為陳皮10 g、半夏10 g。

4.6 梔子、茵陳 梔子瀉火除煩，清熱利濕，涼血解毒。能清瀉三焦火邪；茵陳，清利濕熱，利膽退黃，呂仁和老師常用之同梔子配伍，清熱瀉火解毒，用于CRF時邪熱壅滯三焦，能清透熱邪，使邪熱從小便而去。常用劑量一般梔子10 g、茵陳30 g。

4.7 丹參、桃仁、紅花、水紅花子 具有活血消癥的功效。主治：瘀血阻絡。臨床癥見腰酸刺痛、面色暗淡，口唇紫暗，舌淡暗，有瘀斑。丹參活血而不留瘀，祛邪而不傷正，其性微寒、味苦，有祛瘀止痛，活血通經(jīng)之功效。《本經(jīng)》記載：丹參“主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚；破癥除瘕，止煩滿，益氣?！痹谑褂玫⒌耐瑫r，配合桃仁，紅花，水紅花子，增加活血化瘀之力。桃仁得春氣最重，即得生氣最足，有降氣逐血之功，能化瘀生新，凡血結、血秘、血燥、瘀血、流血、蓄血、血痛、血瘕之證，用之立通。其藥性緩和而純，無峻利克伐之弊。紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛。水紅花子味咸性寒，能破瘀消積，健脾利濕，用于腹中積痞，食積不消，胃脘脹痛。丹參、桃仁、紅花、水紅花子相伍應用，以消腎絡癥瘕，其功益彰。常用劑量一般丹參30 g、桃仁10 g、紅花10 g、水紅花子10 g。

4.8 狗脊、川續(xù)斷、川牛膝 具有補益肝腎的功效。主治肝腎不足。呂仁和教授臨床常用其治療CRF后期腎氣不固之蛋白尿、血尿，或正氣不足、腎氣未復之恢復期癥見腰腿疼痛、伸屈不利、筋骨酸痛等，共奏固腎固精、強壯腰膝之功。狗脊、川續(xù)斷、牛膝為補肝腎、強筋骨之藥，常配伍使用，狗脊入腎、督脈，溫陽祛濕，下濁利尿，壯腰健腎；川續(xù)斷補益肝腎，固精強腰，《得配本草》：“川斷主帶脈為病”；川牛膝善下行而入血脈，活血通經(jīng)，入肝、腎、沖脈。呂仁和教授從經(jīng)脈循行方面出發(fā)，沖、任、督、帶四脈同循行于腰間，狗脊配伍川續(xù)斷、牛膝可以固沖任、通督脈、攝帶脈，補肝腎、強腰膝、固精血。呂老用之治療CRF后期正氣未復、肝腎不足、腎精不固之證，止蛋白尿、血尿，三藥合用，補而不滯，直達病所。除慢性腎功能不全外，在治療肝腎虧虛及沖、任、督、帶經(jīng)脈失養(yǎng)所致的各種腰腿酸痛上均適用[13]。常用劑量一般狗脊10 g、川續(xù)斷10 g、川牛膝30 g。

4.9 蘇梗、香櫞、佛手、丹參 蘇梗善于行氣寬中，香櫞疏肝解郁，寬中理氣；佛手，芳香辛散，苦溫通降，以醒脾開胃，疏肝和胃，理氣快膈。呂老認為，腎為胃之關，飲入胃后，主要依賴于腎的蒸騰氣化作用，若腎的氣化功能正常，則開合有度，故三藥配合，既能醒脾開胃、調(diào)理脾胃的升降，又能理氣行濕，輔以丹參，氣血雙調(diào)，使胃的受納功能恢復，對于慢性腎功能不全水濕阻滯，脾胃不和，肝胃氣滯者，能起到升清降濁、輔助腎的氣化恢復之作用。除此之外，呂仁和老師善用香櫞、佛手治療冠心病心絞痛，以胸悶憋氣為主癥者，屢用應驗[14]。配合蘇梗走氣分，以行氣寬中，丹參走血分，一氣一血，氣血雙調(diào)。常用劑量一般香櫞10 g、佛手10 g、蘇梗10 g、丹參30 g。

5 總結

通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，以上藥對為呂老治療CRF的常規(guī)用藥配伍規(guī)律，具有一定的臨床價值。慢性腎功能不全病機復雜，處方大、藥味多。以上藥對的使用可提高臨床療效，且組方更加精簡。通過挖掘和分析呂仁和教授治療CRF常用藥對，以期對中醫(yī)治療CRF提供參考。

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(2016-05-23收稿 責任編輯：張文婷)

Excavation and Analysis of Prescription Principles of Lyu Renhe′s Treatment in Chronic Renal Failure

Liu Jie，F(xiàn)eng Xingzhong

(BeijingShijitanHospital,CMUaffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China)

Objective:Chronic renal failure (CRF) is a major clinical symptom composed of a variety of chronic kidney diseases caused by persistent renal damages or losses. This paper analyzed of Lyu Renhe′s treatment of CRF cases as well as the prescription principles. Methods:The clinical records of 49 patients with CRF were retrospectively studied. Using the statistical method of association rules analysis, the prescription principles of Lyu Renhe were explored. Results:The total effective rate was 81.6%. Through statistics, induction and analysis, it was found that the combination of Milkvetch Root and Angelica, Nutgrass Galingale Rhizome and Lindera Root, Tree Peony Root Bark and Salvia Root, Orange Fruit and Immature Orange Fruit, Dried Tangerine Peel and Pinellia Tuber, Cape Jasmine Fruit and Virgate Wormwood, Salvia Root, Peach Seed, Safflower, Prince′s-Feather Fruit, Cibot Rhizome, Himalayan Teasel Root, Medicinal Cyathula Root, Perilla Stem, Citron Fruit and Salvia Root were commonly seen. Conclusion:Lyu Renhe has rich experience in treatment of CRF, as well as flexible and unique prescription. The treatment is clear and effective, which reflects the characteristics and advantages of Chinese medicine in treatment of CRF.

Chronic renal failure; @ Lyu Renhe; Prescription principles

國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點?？平ㄔO項目(編號:國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā){2012}2號);北京市中醫(yī)管理局中西醫(yī)結合神經(jīng)內(nèi)分泌免疫重點學科建設項目(編號京中醫(yī)科字{2010}126號)

劉婕(1984.02—)，女，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結合防治糖尿病及腎病，E-mail：liujie_03010084@sina.com

馮興中(1964.11—)，男，博士，主任醫(yī)師，教授，碩士、博士研究生導師，研究方向：中西醫(yī)結合防治糖尿病及腎病，E-mail：fengxz9797@sina.com

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.03.033