胸腔閉式引流在自發(fā)性氣胸治療中的研究進(jìn)展

宋國強(qiáng)　林彬　盧火佺　李玉蘋

[摘要] 胸腔閉式引流主要用于治療氣胸、胸腔積液和胸部手術(shù)后等，是呼吸科及胸外科一項(xiàng)最為基本的手術(shù)方式之一。隨著所用材料器械的改進(jìn)和技術(shù)的豐富，胸腔閉式引流為氣胸、胸腔積液和胸部手術(shù)后患者帶來了巨大的幫助。但胸腔閉式引流在操作時也存在一定的風(fēng)險，容易引起皮下氣腫、胸部疼痛以及胸腔感染等。所以在治療相關(guān)疾病時需要考慮其并發(fā)癥，在權(quán)衡利弊后才能做出合適的選擇。本綜述從自發(fā)性氣胸的概念、特征、治療方面探討胸腔閉式引流在自發(fā)性氣胸治療中的應(yīng)用價值，以期為今后的臨床實(shí)踐提供參考。

[關(guān)鍵詞] 自發(fā)性氣胸；胸腔閉式引流；并發(fā)癥；預(yù)后

[中圖分類號] R561.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）06-0164-05

[Abstract] Chest closed drainage is mainly used for the treatment of pneumothorax， pleural effusion and postoperative thoracic surgery， etc.， and is one of the most basic surgical methods of respiratory and thoracic surgery. With the improvement of the materials， devices and technology， closed thoracic drainage brings great help for the patients receiving the surgery of pneumothorax， pleural effusion and postoperative chest surgery， but closed thoracic drainage has a certain risk in operation， which easily leads to subcutaneous emphysema， chest pain and chest infections. Therefore， in the treatment of related diseases， their complications should be considered， and the appropriate choice should be made in weighing the upsides and downsides. This review investigates the application value of thoracic closed drainage in the treatment of spontaneous pneumothorax from the concept， characteristics， and treatment of spontaneous pneumothorax， so as to provide a certain reference value in the future clinical practice.

[Key words] Spontaneous pneumothorax； Thoracic closed drainage； Complications； Prognosis

胸膜腔的密閉性被破壞，導(dǎo)致氣體進(jìn)入并蓄積在腔內(nèi)引起后者負(fù)壓改變稱為氣胸[1]。自對氣胸的臨床表現(xiàn)有了描述以來，氣胸一直被當(dāng)做結(jié)核病的并發(fā)癥，直到大多數(shù)氣胸患者中發(fā)現(xiàn)了存在著非結(jié)核性的氣胸病因，這種觀念才被打破[2]。

1 氣胸的分類及自發(fā)性氣胸的特征

氣胸根據(jù)形成的病因來分有自發(fā)性氣胸和創(chuàng)傷性氣胸兩種，前者又分為原發(fā)性和繼發(fā)性，是臨床最常見的急診病種之一[3]。首例自發(fā)性氣胸報道于1724年，當(dāng)時Boerhaave等發(fā)表了一篇關(guān)于自發(fā)性食管破裂的報道，文中描述了胸膜腔內(nèi)的大量積氣導(dǎo)致了肺萎陷的現(xiàn)象，即不存在胸部外傷的自發(fā)性氣胸[4]。自發(fā)性氣胸主要指在沒有外傷以及人為因素情況下出現(xiàn)的肺組織與臟層胸膜突然發(fā)生破裂引起胸膜腔內(nèi)積氣的現(xiàn)象[5]。原發(fā)性自發(fā)性氣胸多發(fā)于青年男性，主要病因是肺大皰或微小大皰破裂，該種類型占自發(fā)性氣胸患者的一半以上，并且病情容易反復(fù)發(fā)作；繼發(fā)性自發(fā)性氣胸多發(fā)于中老年患者，主要病因是伴隨肺或胸膜疾病背景下的肺大皰或胸膜損傷，該種類型雖只占自發(fā)性氣胸患者的少數(shù)，但病情相對復(fù)雜，如果合并其他并發(fā)癥，如血胸等，需要及時診治，否則容易危及生命[5]。氣胸根據(jù)嚴(yán)重程度不同，分為少量、中量和大量[6]。少量氣胸一般指肺萎陷小于20%，此時患者尚不伴隨呼吸或循環(huán)功能的紊亂；中量氣胸一般指肺萎陷介于20%～40%，此時患者可伴隨呼吸或循環(huán)功能的紊亂；大量氣胸一般指肺萎陷超過40%，此時患者常常伴隨明顯呼吸或循環(huán)功能的紊亂，以及胸悶、嚴(yán)重的呼吸困難、大汗淋漓甚至出現(xiàn)縱膈移位和休克等多種癥狀。氣胸時往往患側(cè)胸部叩診呈鼓音，而診斷時常規(guī)的輔助檢查是X線胸片，但CT具有更好的空間定位性。

2 自發(fā)性氣胸的治療

自發(fā)性氣胸的治療[7]，臨床上一般認(rèn)為少量氣胸只需動態(tài)觀察，大部分患者無需特殊處理即可自行好轉(zhuǎn)。而大量氣胸患者為了能夠解除嚴(yán)重缺氧、呼吸困難和循環(huán)障礙，首先考慮予以胸腔穿刺，如若穿刺失敗，則需要緊急采取胸腔閉式引流[8]。后者一方面可以避免胸腔穿刺導(dǎo)致的胸膜反應(yīng)，另外一方面優(yōu)勢在于持續(xù)性的引流。盡管胸腔閉式引流對于初次發(fā)作的自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，但是有效率可達(dá)90%。而對于再次發(fā)作的自發(fā)性氣胸，胸腔閉式引流治療的復(fù)發(fā)率高達(dá)85%[9]。但是Wakai和Zehtabchi 等的研究認(rèn)為，在治愈率和復(fù)發(fā)率方面，胸腔閉式引流和胸腔穿刺在治療自發(fā)性氣胸時并沒有顯著差異[10-11]。

盡管如此，胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸仍可能是目前較常見的治療方法。但是考慮到臨床實(shí)踐中病情的個體差異，治療氣胸的引流方法指南也各不一樣[12-16]。

3 胸腔閉式引流在自發(fā)性氣胸治療中的應(yīng)用

3.1 不同材料和引流管設(shè)計(jì)的選擇

胸腔閉式引流時引流管的選擇，常常取決于臨床醫(yī)生的偏好以及患者病情[17]。根據(jù)引流管材料不同，可以分為橡膠管、硅膠管等。在治療自發(fā)性氣胸時，蘇乃偉等[18]對硅膠胸腔引流管與雙腔氣囊導(dǎo)尿管這兩種胸腔閉式引流術(shù)的臨床應(yīng)用價值、并發(fā)癥及療效的差異進(jìn)行了比較。研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的硅膠管相比，雙腔氣囊導(dǎo)尿管有以下優(yōu)勢：首先，氣囊導(dǎo)管的成本相對較低，操作方便且安全性較高；其次，患者對氣囊導(dǎo)管的耐受性好，不會引起咳嗽以及疼痛，也不伴有明顯的不適；再次，氣囊導(dǎo)管造成的組織創(chuàng)傷相對較小，并發(fā)癥也相對減少；最后，最重要的一點(diǎn)是氣囊導(dǎo)管的水囊能夠起到內(nèi)固定的作用，使引流持續(xù)進(jìn)行而不滑脫。而李勝利等[19]關(guān)于《導(dǎo)管型壓閥式胸腔穿刺針胸腔閉式負(fù)壓引流治療胸腔積液的效果觀察》中認(rèn)為，他們研發(fā)的導(dǎo)管型壓閥式胸腔穿刺針治療胸腔積液的優(yōu)勢在于以下幾點(diǎn)：首先，安全性好，能夠顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生。導(dǎo)管型壓閥式胸腔穿刺針在尾端有一個特制的單向壓閥開關(guān)，開關(guān)一旦關(guān)閉就能夠完全密閉導(dǎo)管，從而減少液氣胸、氣胸或感染的發(fā)生；其次，可控性好，隨時能夠檢測導(dǎo)管位置。由于在導(dǎo)管端口安裝了聚脲胺酯材料，這種材料的優(yōu)勢在于不透射線，因此可以通過平片檢測導(dǎo)管在胸腔的位置；再次，操作性好，應(yīng)用廣泛。李勝利等研發(fā)的導(dǎo)管型壓閥式胸腔穿刺不但對中到大量的胸腔積液適用，而且對少量胸腔積液甚至是包裹性胸腔積液的診斷性穿刺有重要意義。這種導(dǎo)管型壓閥式胸腔穿刺針對于未來自發(fā)性氣胸患者的治療也有一定的臨床意義，但尚需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。關(guān)于在引流裝置后是否加負(fù)壓吸引的問題，一直存在爭論。Light 等[20]認(rèn)為，引流裝置后加負(fù)壓吸引是不推薦的，因?yàn)楹笳呷菀滓饛?fù)張性肺水腫和其他并發(fā)癥。綜上所述，關(guān)于引流管新型材料的研制和新型引流管設(shè)計(jì)的開發(fā)還有較遠(yuǎn)的路要走。但是不用懷疑的是，未來的引流管一定是廉價且安全有效的。

3.2 不同口徑引流管的選擇

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在各個學(xué)科的應(yīng)用，胸腔閉式引流在引流管口徑的改進(jìn)方面也有了很大改進(jìn)[21]。胸腔閉式引流管的口徑目前從7F～28F都有。臨床上關(guān)于何種口徑引流管的治療效果更佳至今仍沒有定論，而查閱相關(guān)文獻(xiàn)也存在較大的分歧。Baumann等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，口徑較大的引流管，比如直徑大于22F，對于那些胸腔積液較濃或者粘稠以及胸腔持續(xù)漏氣的患者可能效果更佳；而口徑較小的引流管，比如直徑小于14F，對于那些胸腔積液較稀或者局限性的少量氣胸患者可能更加適用[22，23]。此外，一般認(rèn)為，傳統(tǒng)的胸腔閉式引流采用較粗的硅膠引流管，這種引流管的優(yōu)勢在于排氣量大、引流效果明顯并且不容易發(fā)生堵塞；但是其劣勢也非常明顯，較大的管徑加上堅(jiān)硬的質(zhì)地，極易造成患者的局部組織損傷，使患者疼痛增加以及活動受限。而如果引流管過細(xì)，比如靜脈留置針或者中心靜脈導(dǎo)管，容易導(dǎo)致管腔的堵塞[24]。此外，這種偏細(xì)的引流管容易導(dǎo)致皮下氣腫的發(fā)生。盡管如此，自1992年Minami等[25]治療氣胸時運(yùn)用一種小口徑的導(dǎo)尿管行胸腔閉式引流取得了較好的療效以來，越來越多的文獻(xiàn)報道了小口徑引流管行閉式引流。隨著近年來新科技以及新材料的開發(fā)和利用，在胸腔積液治療時出現(xiàn)了以中心靜脈導(dǎo)管留置術(shù)為代表的微創(chuàng)引流技術(shù)，除了醫(yī)療器械的昂貴和技術(shù)繁瑣的弊端，該種技術(shù)可能會在未來成為趨勢被運(yùn)用于自發(fā)性氣胸的治療。

3.3 胸腔閉式引流管放置位置的選擇

選擇合理的置管部位對于胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸是尤為重要的。優(yōu)化置管部位不但能夠加強(qiáng)引流效果，還能夠確保置管所處位置組織的不被損傷，從而確保置管引流的安全性。Chen等[26]報道了因?yàn)橹霉芪恢玫倪x擇導(dǎo)致了肋間動脈的損傷；而Jana等[27]報道了肋間導(dǎo)管置入時的膈肌損傷；此外，Sundaramurthy和Dural等也分別報道了導(dǎo)管置入時的肺動脈和其他臟器的損傷[28，29]。所以，關(guān)于胸腔閉式引流管置管位置的選擇仍是目前研究的熱點(diǎn)，傳統(tǒng)采用前胸壁鎖骨中線第2肋間位置。而英國胸科醫(yī)師協(xié)會發(fā)表的共識認(rèn)為由胸大肌外側(cè)緣、背闊肌前緣、女性乳房基底部或男性乳頭平面和腋窩的頂部構(gòu)成的所謂安全三角區(qū)域是最佳的置管位置[30]。吳毓優(yōu)等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，腋前線第三肋間置管在置管難度、引流管脫落風(fēng)險、術(shù)后疼痛和引流效果等方面要明顯強(qiáng)于傳統(tǒng)置管部位。同樣的結(jié)論被張瑛等[32]報道，她們對較大樣本的自發(fā)性氣胸患者研究發(fā)現(xiàn)置管于腋前線第三肋間能夠顯著縮短引流時間，減輕術(shù)后疼痛。而對其他128 例經(jīng)腋中線第四肋間置管引流的自發(fā)性氣胸患者的治療效果進(jìn)行觀察后，溫小鵬等[33]證明了經(jīng)“安全三角”內(nèi)的腋中線第四肋間置管引流的安全可行以及較低并發(fā)癥發(fā)生率。而根據(jù)郭亞鵬等[34]最新的報道，通過優(yōu)化置管位置，把腋前線第三肋間作為置管的首選，發(fā)現(xiàn)一方面能夠減輕胸腔術(shù)后疼痛，另外一方面能夠明顯降低胸腔手術(shù)后脫管率以及減少皮下氣腫的發(fā)生。

3.4 胸腔閉式引流管留置的并發(fā)癥及處理方法

3.4.1 疼痛 疼痛是胸腔閉式引流管留置的必然并發(fā)癥，疼痛除能夠引起其他相關(guān)并發(fā)癥外更容易擴(kuò)大患者的痛苦[35]。減輕胸腔閉式引流管留置后的疼痛是非常重要的，因?yàn)樘弁吹拇嬖谌菀追恋K患者呼吸功能的鍛煉和恢復(fù)，后者將直接導(dǎo)致壓迫的肺不容易被復(fù)張，從而引起生命危險[36]。

3.4.2 胸腔內(nèi)感染 逆行性胸腔內(nèi)感染是胸腔閉式引流管長期留置的高危并發(fā)癥，必須予以重視[37]。逆行感染主要因引流液逆流入胸腔所致，因此在對胸腔引流管進(jìn)行護(hù)理時，引流瓶一般推薦低于胸腔60～100 cm。而當(dāng)患者需要行特殊檢查時，應(yīng)雙重夾閉引流管以確保不發(fā)生逆流，更換引流瓶時也需要確保無菌操作[37]。

3.4.3 皮下氣腫 發(fā)生皮下氣腫的主要原因是引流管管徑小于手術(shù)切口或者引流管阻塞等。此外，患者憋氣或者劇烈咳嗽等引起的胸內(nèi)壓急劇上升，也易導(dǎo)致胸腔內(nèi)的氣體沿引流管經(jīng)解剖間隙進(jìn)入皮下導(dǎo)致皮下氣腫[38]。以上討論的多為小范圍局限性的皮下氣腫，一般可自行吸收而不需要特殊處理。如果患者出現(xiàn)呼吸困難、劇烈疼痛等臨床表現(xiàn)，患者可能發(fā)生廣泛性的皮下氣腫，此時為了排除氣體應(yīng)該即刻行皮下切開引流。

3.4.4 復(fù)張性肺水腫 發(fā)生肺水腫的患者多在氣胸發(fā)生后數(shù)天內(nèi)入院，肺壓縮程度較嚴(yán)重，使用較大管徑引流，或者給予較強(qiáng)負(fù)壓吸引的患者，胸腔內(nèi)氣體快速排出胸腔，造成較大壓力差，肺間質(zhì)及實(shí)質(zhì)造成充血水腫，胸部CT表現(xiàn)為局限的斑片狀的間質(zhì)滲出灶，特別是合并有心功能不全者更容易發(fā)生。

3.4.5 縱膈擺動 胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸過程時最危險的并發(fā)癥即縱隔擺動[37]。主要原因可能為胸腔積氣閉式引流時流速過快導(dǎo)致，因此多量積氣的氣胸患者在行胸腔閉式引流時要考慮患者的身體基本情況以及嚴(yán)格控制引流速度。傳統(tǒng)指南推薦間斷引流500 mL，間隔時間為25 min。當(dāng)引流量明顯減少時可以考慮行持續(xù)開放。這種引流方式可以有效減少縱隔擺動并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4.6 肺不張 肺不張的主要因素是患者在行胸腔閉式引流之后沒有嚴(yán)格按照要求行咳痰、咳嗽等功能鍛煉，以及閉式引流的失敗導(dǎo)致的引流不暢等[37]。一般認(rèn)為胸腔閉式引流置管后72 h內(nèi)行功能鍛煉效果最好[39]。綜上所述，胸腔閉式引流置管后需要及時行有效的功能鍛煉，必要的時候行物理治療促進(jìn)肺復(fù)張。

3.4.7 導(dǎo)管堵塞 胸腔閉式引流管的堵塞主要原因是引流管受壓和擠壓。一般認(rèn)為，經(jīng)胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸容易產(chǎn)生栓子堵塞管腔，所以在留置胸腔閉式引流管后需要將其有效固定，并時時觀測水封瓶內(nèi)水柱的波動情況。在一定的時間間隔內(nèi)擠壓引流管并確保其通暢性。如果在觀測過程中發(fā)現(xiàn)水封瓶中的水柱不隨呼吸波動，在排除引流管阻塞的可能后一般認(rèn)為符合拔除引流管的指征，此時可以行拔管處理；如果懷疑引流管堵塞引起，需立刻進(jìn)行處理。

3.4.8 引流管脫落 造成胸腔閉式引流管脫落的原因有很多，包括留置胸腔閉式引流管后的固定不穩(wěn)、引流口縫線松動、引流口感染等等。處理辦法包括引流管置入后的妥善固定，隨時觀察引流口縫線情況，引流口的定期消毒等等，盡量避免引流管脫落情況的發(fā)生。

3.4.9 切口感染 切口感染是長期留置胸腔閉式引流管的常見并發(fā)癥[40]。主要由于置管之間過長、換藥時忽略了無菌觀念、置管時器械的污染、患者本身存在感染因素等等。所以，對于置管后患者的切口情況觀測，尤其是當(dāng)出現(xiàn)滲血滲液時應(yīng)該特別注意，強(qiáng)化無菌操作，勤快換藥等都可能減輕患者的切口感染狀況。

3.4.10 血胸 血胸往往是因?yàn)樾厍婚]式引流管的固定不全，導(dǎo)致對血管或者胸壁的反復(fù)摩擦損傷和粘連，從而引起受到牽拉血管的破裂。在自發(fā)性氣胸行胸腔閉式引流時，需要對引流管中引流液的顏色進(jìn)行時時觀測，注意有無血紅色液的出現(xiàn)。此外，對患者脈率的檢測也是非常關(guān)鍵的，因?yàn)楹笳邔τ诨颊叱鲅欠裢Ｖ沟呐袛嗑哂兄匾獏⒖純r值。如果患者脈率明顯加快，則極有可能伴隨進(jìn)行性的活動性出血，此時應(yīng)該立刻采取緊急措施。

3.4.11 拔除引流管后的再發(fā)氣胸 部分患者在將胸腔閉式引流管拔除后會出現(xiàn)呼吸困難和胸痛等臨床表現(xiàn)。此時如果行胸部平片檢查證實(shí)為氣胸，則可能確診為拔除引流管后的再發(fā)氣胸并發(fā)癥。一般情況下該種問題出現(xiàn)時常規(guī)予以胸腔穿刺抽氣減壓，或者再次行胸腔閉式引流，直到氣胸好轉(zhuǎn)。

4 胸腔閉式引流管留置的護(hù)理

胸腔閉式引流容易發(fā)生逆行感染等并發(fā)癥，而科學(xué)的術(shù)后護(hù)理能夠有效提高患者的療效和減少并發(fā)癥的發(fā)生。司鳳霞關(guān)于《自發(fā)性氣胸行胸腔閉式引流術(shù)70 例術(shù)后逆行感染預(yù)防研究》中認(rèn)為[2]，在胸腔引流術(shù)治療自發(fā)性氣胸患者時，護(hù)理注意事項(xiàng)如下：首先，術(shù)前要對自發(fā)性氣胸患者的疾病情況做全面的了解，同時使患者做好手術(shù)前的心理準(zhǔn)備并取得積極配合；其次，做好胸腔閉式引流包的相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備并積極配合醫(yī)生手術(shù)；再次，術(shù)后密切觀察引流患者的病情改變，仔細(xì)記錄引流的量和顏色情況，并且確保胸腔閉式引流管的引流通暢；最后，需要預(yù)防各種并發(fā)癥包括逆行感染的發(fā)生，出院時也要交代患者行康復(fù)訓(xùn)練以期降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

綜上所述，對患者在留置胸腔閉式引流部位的選擇、引流管選取及期間的可能發(fā)生的不良現(xiàn)象或并發(fā)癥的熟練掌握，能夠減少患者不必要的痛苦并提高引流期間患者的生活質(zhì)量，更重要的是能夠確保胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸的療效。

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（收稿日期：2016-12-06）