慢性病管理中增加循證公共衛(wèi)生應(yīng)用的思考

王郁　張濤　阿迪拉·阿地江　姚華

[摘要] 慢性病管理是健康管理最重要的工作之一，也是公共衛(wèi)生最重要的實踐及衛(wèi)生信息技術(shù)領(lǐng)域的研究熱點。通過認(rèn)識循證公共衛(wèi)生與循證醫(yī)學(xué)的區(qū)別，了解慢性病管理和循證公共衛(wèi)生的共同需求，思考循證公共衛(wèi)生在慢性病管理中的應(yīng)用價值來探討循證公共衛(wèi)生在慢性病管理實踐中的應(yīng)用，并為該體系的建設(shè)和完善提供更有利的依據(jù)和建議。

[關(guān)鍵詞] 健康管理；循證公共衛(wèi)生；慢性病管理；應(yīng)用價值

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）06-0137-03

[Abstract] Chronic disease management is one of the most important work of health management， and is also the most important practice in public health and the research hot spot in health information technology field. Through recognizing the difference between evidence-based public health and evidence-based medicine to understand the common needs of chronic disease management and evidence-based public health， and consider the application value of evidence-based public health in chronic disease management to explore the application of evidence-based public health in chronic disease management practice， and to provide a more favorable basis and advice is for the construction and improvement of the system.

[Key words] Health management； Evidence-based public health； Chronic disease management； Application value

自1992年加拿大McMasterdaxue大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組首次提出循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）至今天20余年間，循證思想日趨深入和廣泛傳播，循證醫(yī)學(xué)已逐漸發(fā)展成為一門以臨床醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)信息學(xué)相互結(jié)合的新的交叉學(xué)科， EBM的興起是從經(jīng)驗性醫(yī)學(xué)向基于客觀證據(jù)為導(dǎo)向的當(dāng)代醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的重要節(jié)點[1]。從1997年，EBM理念擴展到公共衛(wèi)生領(lǐng)域，產(chǎn)生了循證公共衛(wèi)生或循證衛(wèi)生保?。╡vidence-based health care，EBHC）的全新概念[2]。隨著循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，公共衛(wèi)生工作者也逐漸意識到利用循證醫(yī)學(xué)的思想解決工作中存在的問題的必要性，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的循證實踐應(yīng)該建立有自己工作特色的理論和方法[3]。

1 循證公共衛(wèi)生與循證醫(yī)學(xué)的區(qū)別

1.1 背景

任何一個學(xué)科的誕生都是在當(dāng)時社會的發(fā)展需要下應(yīng)運而生。從傳染病等單因素疾病到腫瘤、糖尿病和心腦血管疾病等多因素的慢性病，從疾病到健康再到宏觀健康管理模式，從社會-心理-生物-環(huán)境的醫(yī)學(xué)模式到醫(yī)學(xué)信息爆炸態(tài)勢，這些背景均孕育了將傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)上升到遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)科學(xué)，以嶄新的臨床思維模式來解決臨床、醫(yī)學(xué)教育、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)療衛(wèi)生決策等諸多領(lǐng)域的問題。人們開始重視證據(jù)作為循證醫(yī)學(xué)的靈魂，關(guān)注臨床診療的方法、標(biāo)準(zhǔn)的安全有效性。加拿大著名流行病學(xué)家David定義循證醫(yī)學(xué)為慎重、明智、準(zhǔn)確地應(yīng)用所能得到的最佳研究證據(jù)來選擇對患者最有效的治療方法[4]，因此研究證據(jù)、醫(yī)生臨床經(jīng)驗、技能和患者的意見、意愿共同參與臨床決策是EBM的核心思想。流行病學(xué)作為方法學(xué)，提供幫助開展科學(xué)研究，生產(chǎn)證據(jù)和評價證據(jù)可用性的手段。發(fā)現(xiàn)、評價和應(yīng)用當(dāng)前最佳的證據(jù)來制定臨床和保健決策的實踐過程則是循證實踐（EBP，evidence based practice），有研究[5]認(rèn)為這些均需要運用流行病學(xué)的眼光和思路來研究和應(yīng)用基礎(chǔ)研究、臨床實踐和公共衛(wèi)生的經(jīng)驗與發(fā)現(xiàn)。目前，循證醫(yī)學(xué)的原理貫穿于各項臨床指南，臨床指南對預(yù)防醫(yī)學(xué)尤其重要，因為它不僅僅是影響各級醫(yī)生做臨床決策，還有助于告知大眾人群有效的衛(wèi)生政策。

1.2 定義

循證醫(yī)學(xué)又被稱為實證醫(yī)學(xué)和證據(jù)醫(yī)學(xué)，其核心理論觀點認(rèn)為所有的醫(yī)療決策都應(yīng)基于現(xiàn)有的最好的臨床研究，同時也要結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和技術(shù)水平、患者的實際狀況以及意愿[6]。循證公共衛(wèi)生是遵循現(xiàn)有最好證據(jù)制定公共衛(wèi)生項目和宏觀衛(wèi)生政策的決策模式，減少甚至消除無效的、不恰當(dāng)?shù)?、昂貴的和可能有害的衛(wèi)生實踐，保證公共衛(wèi)生決策基于科學(xué)證據(jù)并有效實施[7]。伴隨循證醫(yī)學(xué)的演變和實踐，凡涵蓋“應(yīng)用科學(xué)推理的原則（包括系統(tǒng)地使用資料和信息系統(tǒng)），合理應(yīng)用行為科學(xué)的理論及項目計劃的各種模式，來制定、執(zhí)行和評估有效的公共衛(wèi)生項目和政策”[8]，均在循證公共衛(wèi)生的范疇內(nèi)，可以說循證公共衛(wèi)生的定義比循證醫(yī)學(xué)要更廣泛，尤其公共衛(wèi)生項目旨在改善整個人群或某一高危人群的健康的結(jié)構(gòu)性干預(yù)。

1.3 循證方法

循證醫(yī)學(xué)和循證公共衛(wèi)生的主要區(qū)別還在于循證方法的明顯不同，針對臨床藥物和診療程序的研究通常依靠對個體進(jìn)行的隨機對照臨床試驗，在科學(xué)意義上，這是最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧餍胁W(xué)研究；而公共衛(wèi)生干預(yù)很可能依靠橫截面研究、板試驗性研究和時間序列分析，觀察性研究，這些研究有時會缺乏比較組而影響到某些干預(yù)的證據(jù)質(zhì)量。關(guān)于“循證”在公共政策制定領(lǐng)域中的應(yīng)用，均是表達(dá)這樣一種期望，公共政策的制定必須有據(jù)可依，最大限度地降低政策制定者的主觀隨意性。資源不足和政治的壓力是把雙刃劍，可以作為忽略證據(jù)的借口，也可以成為循證實踐的動力[9]。在過去的半個世紀(jì)，隨機對照醫(yī)學(xué)臨床試驗的數(shù)量大約開展了一百萬之多，即使如此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大多數(shù)治療的有效性仍未得到證實，相比較而言，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的干預(yù)有效性的研究數(shù)目遠(yuǎn)比臨床試驗數(shù)目少。另還有區(qū)別在于人群研究從干預(yù)到結(jié)果常常需要較長的時間，而且在實行干預(yù)時，公共衛(wèi)生領(lǐng)域人員比醫(yī)學(xué)專業(yè)人員接受正規(guī)訓(xùn)練（行醫(yī)執(zhí)照等專業(yè)資格證書）要弱，很多沒有標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證（很少數(shù)是在流行病學(xué)、健康教育方面接受過正規(guī)訓(xùn)練），而訓(xùn)練又是多樣化的。最終做出決策時，公共衛(wèi)生的決策是由觀點各異的人組成的團(tuán)隊做出，醫(yī)學(xué)專業(yè)的決策通常由一名醫(yī)生來決定。公共衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)的特點不同，使循證醫(yī)學(xué)、循證公共衛(wèi)生在證據(jù)類型、質(zhì)量、范圍、時限等方面有所不同，如：社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南的制定者在評價干預(yù)有效性時既需要考慮研究設(shè)計，又要考慮研究執(zhí)行情況；目前，減少吸煙的干預(yù)最終也許可以降低肺癌死亡率，但需要幾十年的時間來評價這個遠(yuǎn)期終點等[10]。

總之，實施循證醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)，逐漸淘汰那些無效的防治方法，減少或杜絕新的無效措施被引入醫(yī)學(xué)實踐，不斷增加醫(yī)學(xué)實踐中有效的防治措施比例，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效益，實現(xiàn)安全、有效地醫(yī)療服務(wù)，節(jié)省寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源[11]。增加循證公共衛(wèi)生的應(yīng)用是循證公共衛(wèi)生的最終目標(biāo)，即使用證據(jù)進(jìn)行決策，循證決策時基于可能的最佳科學(xué)證據(jù)，使用正確的理論和系統(tǒng)的項目計劃方法，遵循正確評價原則，開發(fā)和進(jìn)行有效的干預(yù)，多層次、多學(xué)科聯(lián)合解決問題[12]。

2 慢性病管理和循證公共衛(wèi)生的共同需求

卡爾·薩根（Carl Sagan）：如果我們不尊重證據(jù)，我們在追求真理時就沒有什么回旋的余地。重視證據(jù)是循證公共衛(wèi)生的靈魂。而當(dāng)今社會，公眾和媒體對健康問題都十分關(guān)注。為了有效利用有限的衛(wèi)生資源來使人們達(dá)到最大的健康效果，健康管理應(yīng)運而生，它是一個對個體或者群體健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析與評估，提供健康咨詢和指導(dǎo)，并對健康危險因素進(jìn)行干預(yù)的全過程管理。要想成功開展健康管理，很大程度上需要獲得并依賴當(dāng)前疾病診斷、治療、預(yù)防方面的最佳證據(jù)，根據(jù)個體患者或人群的特征及所處的環(huán)境以及現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源來制定相應(yīng)的干預(yù)措施。這就強調(diào)了健康管理工作過程中應(yīng)該以事實和證據(jù)為依據(jù)，同時注重后效評價和成本效果分析，從而提高決策的科學(xué)性和質(zhì)量[13]。

慢性病管理或慢性病防治是健康管理最重要的內(nèi)容之一，它包括建立健康檔案、確定與慢性病發(fā)病相關(guān)危險因素條目以及指導(dǎo)慢性病干預(yù)（三級預(yù)防），選擇對慢性病患者預(yù)后安全有效的干預(yù)措施，同時要通過評估慢性病患者需求、分析其成本-效益制定出最適宜的慢性病患者干預(yù)方案。整個過程都需要建立在EBM提供的科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，遵循EBM證實的防治最佳證據(jù)原則，重視EBM科學(xué)尋找及合理利用科學(xué)證據(jù)的思維方法來指導(dǎo)整個慢性病管理[14]。

3 循證公共衛(wèi)生在慢性病管理中的應(yīng)用價值及途徑

3.1 應(yīng)用價值

慢性病管理是一個復(fù)雜的過程，往往受多方面因素的影響，所以慢性病的管理不可能完全依據(jù)現(xiàn)有的科學(xué)證據(jù)來操作，因此就需要建立在注重科學(xué)證據(jù)的理念上，盡可能檢索和評價本領(lǐng)域內(nèi)的相關(guān)證據(jù)，結(jié)合實際情況，指導(dǎo)慢性病管理的全過程。

在慢性病管理的公共衛(wèi)生和臨床實踐中，決定何時采取何種政策或項目進(jìn)行干預(yù)，何時進(jìn)行干預(yù)并非一件簡單的事情。流行病學(xué)不是循證，它是致力于研究、確認(rèn)與可預(yù)防的疾病及死亡相關(guān)的危險因素。在慢性病管理中增加循證公共衛(wèi)生應(yīng)用，可以促使我們采取適當(dāng)?shù)墓残l(wèi)生行動，增強干預(yù)傾向性，最重要的是衡量影響干預(yù)決策的因素，諸如慢性病管理中危險因素與疾病因果關(guān)系的科學(xué)性，一致性、真實性、合理性等[15]。

3.2 應(yīng)用途徑

3.2.1 在慢性病管理中首先要建立健康檔案 循證的第一步就是簡明地清楚地表述將要考察和處理的問題，這里用到的循證公共衛(wèi)生路徑，是系統(tǒng)性的方法，應(yīng)當(dāng)包括四個部分：流行病學(xué)數(shù)據(jù)（數(shù)據(jù)說明了什么？時間趨勢如何？是否存在高危人群等）、有關(guān)該疾病項目或政策的疑問（什么能夠解釋現(xiàn)有的數(shù)據(jù)？是否有有效的和經(jīng)濟(jì)的干預(yù)的方法，如果不采取行動會怎樣？）、考慮解決的方案、可能出現(xiàn)的結(jié)果等[16]。

3.2.2 在慢性病管理中最重要的是為患者的危險因素提供真實可靠、廉價有效的干預(yù)指導(dǎo)方案 循證公共衛(wèi)生路徑里需要對問題進(jìn)行量化，用各種率和風(fēng)險監(jiān)測資料來進(jìn)行，同時利用系統(tǒng)綜述文獻(xiàn)、風(fēng)險評估、經(jīng)濟(jì)學(xué)評估這些非常有用的工具來組織整理信息，從而進(jìn)一步明確描述的問題，從而確認(rèn)解決問題的各種項目手段并確定重點，制定行動計劃，實施干預(yù)活動，執(zhí)行后，還需要評價項目或政策執(zhí)行情況，再使用系統(tǒng)綜述和薈萃分析等評估工具進(jìn)一步測量風(fēng)險和干預(yù)有效性，來確認(rèn)可能解決的問題的正確性，最終決定是否廣泛推廣應(yīng)用或停止項目與政策[17]。

通過了解和認(rèn)識循證公共衛(wèi)生的基本原理，在開展慢性病管理研究中實踐中發(fā)現(xiàn)增加循證公共衛(wèi)生的應(yīng)用具有重要的價值和意義。醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步為慢性病管理采取公共衛(wèi)生行動提供了機遇，但更多的是挑戰(zhàn)。一方面，如果不增加應(yīng)用循證方法，公共衛(wèi)生中的循證決策就有許多潛在障礙和限制；對慢性病開展體檢，建立健康檔案并不等同健康管理，但它是健康管理的重要組成部分之一[18]。通過體檢數(shù)據(jù)，我們能夠得出很多重要的科學(xué)證據(jù)，為我們的臨床診療方案和個體行為干預(yù)提供相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)。增加循證公共衛(wèi)生的應(yīng)用，一方面注重在慢性病管理中保存醫(yī)學(xué)記錄，為長期動態(tài)觀察，評價慢性病管理都有積極作用。另一方面，如果不重視應(yīng)用循證公共衛(wèi)生，就不能科學(xué)、規(guī)范、有序地開展對慢性病的管理，不能很好地用科學(xué)的證據(jù)支持慢性病管理工作，開展慢性病管理研究的成果也將束之高閣，公共衛(wèi)生在其中體現(xiàn)的益處就不能反過來轉(zhuǎn)化運用到需要的社區(qū)中去。

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（收稿日期：2016-12-17）