孕中期產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷在高齡孕婦中應(yīng)用價(jià)值的探討

靳春雷+陳鵬龍+翁梅芬+單群達(dá)+錢碧霞+藍(lán)小芳+林小玲

[摘要] 目的 對(duì)麗水地區(qū)孕中期產(chǎn)前篩查與診斷的結(jié)果進(jìn)行分析，探討產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷在高齡孕婦中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)2014年4月～2016 年4月在麗水市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行孕中期產(chǎn)前篩查的33 695例孕婦（孕15～20+6周）血清樣本進(jìn)行檢測(cè)分析，用Lifecyle3.0軟件計(jì)算胎兒患21-三體綜合征（DS）、18-三體綜合征（ES）、神經(jīng)管畸形（NTD）的風(fēng)險(xiǎn)率，并對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行遺傳咨詢和羊水的細(xì)胞遺傳學(xué)分析。結(jié)果 33 695例孕婦中，篩選出高風(fēng)險(xiǎn)1574例，高風(fēng)險(xiǎn)率4.67%（DS 1442例、ES 14例、NTD 118例）。各個(gè)年齡組高風(fēng)險(xiǎn)率隨著年齡的增高逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。低齡組（年齡<35歲）高風(fēng)險(xiǎn)率為4.29%，高齡組（年齡≥35歲）高風(fēng)險(xiǎn)率為13.39%，且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。1456例高風(fēng)險(xiǎn)中（21-三體綜合征、18-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)）811例接受了羊水穿刺，穿刺率55.70%。確診染色體異常27例，總陽(yáng)性率3.33%。高齡組核型異常率（8.42%）明顯高于低齡組（2.65%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 年齡對(duì)唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)陽(yáng)性率及核型異常發(fā)生率有很大的影響，隨著年齡的增高，高風(fēng)險(xiǎn)陽(yáng)性率及核型異常逐漸增高。對(duì)于高齡（年齡≥35歲）孕婦可以進(jìn)行產(chǎn)前篩查，應(yīng)加強(qiáng)高齡高風(fēng)險(xiǎn)的診斷率。

[關(guān)鍵詞] 孕中期；產(chǎn)前篩查；產(chǎn)前診斷；孕婦；高齡

[中圖分類號(hào)] R714.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）07-0049-04

[Abstract] Objective To analyze the results of prenatal screening and diagnosis at the second trimester in Lishui area， and to explore the application value of prenatal screening and prenatal diagnosis in elderly pregnant women. Methods The serum samples of 33 695 pregnant women（15-20 weeks+6） who were given prenatal screening at the second trimester in the prenatal diagnosis center of Lishui Women and Children's Hospital from April 2014 to April 2016 were tested and analyzed. Lifecycle 3.0 software was used to calculate the risk rate of 21-trisomy syndrome （DS）， 18-trisomy syndrome（ES）， and neural tube defects（NTD）， and genetic counseling and cytogenetic analysis of amniotic fluid were performed for high-risk pregnant women. Results Among the 33 695 pregnant women， 1 574 cases were screened as high risk， and the high-risk rate was 4.67% （1442 cases of DS， 14 cases of ES， and 118 cases of NTD）. The high-risk rate in each age group was increased gradually with the increase of age， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The high-risk rate in the lower-age group （age <35） was 4.29%， and the high-risk rate in the higher-age group （age≥35） was 13.39%. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Among the 1456 high-risk cases （high risk of 21-trisomy syndrome， 18-trisomy syndrome）， 811 cases were given amniocentesis， with the puncture rate of 55.70%. 27 cases were diagnosed of chromosomal abnormalities， with the total positive rate of 3.33%. The karyotype abnormality rate in the higher-age group （8.42%） was significantly higher than that in the lower-age group （2.65%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Age has a great influence on the high-risk positive rate and the incidence rate of karyotype abnormality in down's screening. With the increase of age， high-risk positive rate and karyotype abnormalities gradually increase. For elderly pregnant women （age≥35）， they can be given prenatal screening， and the diagnosis rate of higher age and higher risk should be strengthened.

[Key words] Second trimester； Prenatal screening； Prenatal diagnosis； Pregnant women； Advanced age

產(chǎn)前篩查是通過(guò)測(cè)定孕期的相關(guān)血清標(biāo)志物對(duì)某些先天性異常胎兒風(fēng)險(xiǎn)程度的篩查，目的是預(yù)防和減少出生缺陷。目前對(duì)染色體異常的篩查主要是唐氏綜合征和愛(ài)德華綜合征。唐氏綜合征（DS）又稱21-三體綜合征，是染色體疾病中最常見(jiàn)的一種，發(fā)病率為1/800～1/600。愛(ài)德華綜合征（ES）又稱18-三體綜合征，發(fā)生率為1/8000～1/3500[1]；分別由于患者21號(hào)、18號(hào)染色體比正常人多一條。孕婦年齡越大，發(fā)病率越高，其原因可能是卵巢細(xì)胞的老化，導(dǎo)致減數(shù)分裂染色體著絲粒不分離[2，3]。目前對(duì)于高齡孕婦一般建議直接進(jìn)行產(chǎn)前診斷，但羊膜腔穿刺有流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，很多高齡孕婦不愿接受。同時(shí)，隨著國(guó)家“二胎”政策的放開(kāi)，高齡孕婦不斷增多，有限的醫(yī)療資源并不能滿足其需求。本研究對(duì)2014年4月～2016年4月來(lái)我院進(jìn)行產(chǎn)前篩查與診斷的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探討產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷在高齡孕婦中應(yīng)用價(jià)值，以期減少羊膜腔穿刺率，合理利用醫(yī)療資源，減輕孕婦的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年4月～2016年4月在麗水市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行產(chǎn)前篩查的33 695例單胎孕婦，并簽訂知情同意書。采血孕周15～20+6周（末次月經(jīng)不準(zhǔn)，B超確定孕周），孕婦年齡19～45歲，平均（27.9±3.93）歲；體重39～83 kg，平均（55.01±8.31）kg。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

采集靜脈血2～3 mL，離心提取血清待測(cè)。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格記錄孕婦年齡、孕周、體重等基本情況。本研究采用三聯(lián)篩查方法，AFP、β-HCG、uE3指標(biāo)的檢測(cè)方法為時(shí)間分辨熒光免疫分析法。檢測(cè)儀器選用芬蘭Perkin Elmer Wallac-1235全自動(dòng)時(shí)間分辨熒光免疫分析儀，試劑由該公司提供原廠配套試劑盒，篩查軟件為L(zhǎng)ifecycle3.0。所有操作由專人按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

21-三體高風(fēng)險(xiǎn)截?cái)嘀担–ut off值）為1/270，≥1/270為高風(fēng)險(xiǎn)；18-三體高風(fēng)險(xiǎn)截?cái)嘀禐?/350，≥1/350為高風(fēng)險(xiǎn)；NTD高風(fēng)險(xiǎn)截?cái)嘀禐?.5MOM，≥2.5MOM為高風(fēng)險(xiǎn)[4]。

1.4 核型分析

在超聲指導(dǎo)下羊水穿刺30 mL，并當(dāng)天接種細(xì)胞（20 mL）。根據(jù)細(xì)胞的生長(zhǎng)情況收獲、制片、核型分析。每例計(jì)數(shù)25個(gè)分裂相，分析5～7個(gè)核型，若出現(xiàn)異常則加倍計(jì)數(shù)和分析。染色體核型的命名參照人類遺傳學(xué)國(guó)際命名體制（ISCN 2013）。另10 mL用于BACs_on_Beads（Bobs）快速檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組篩查

在33 695例孕婦篩查中，篩查出高風(fēng)險(xiǎn)1574例，高風(fēng)險(xiǎn)率為4.67%，羊水穿刺率為55.70%。各個(gè)年齡組高風(fēng)險(xiǎn)率分別為3.12%、3.98%、6.07%、13.39%，隨著年齡的增高高風(fēng)險(xiǎn)率逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=332.442，P=0.000）。低齡組（年齡<35歲）高風(fēng)險(xiǎn)率4.29%（1388/32306）明顯低于高齡組（年齡≥35歲）高風(fēng)險(xiǎn)率13.39%（186/1389），且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=257.107，P=0.000）（表1）。

2.2 檢測(cè)值與系統(tǒng)值中位數(shù)比較

通過(guò)對(duì)孕中期各孕周AFP、β-HCG、uE3檢測(cè)值的分析，發(fā)現(xiàn)本地區(qū)檢測(cè)值中位數(shù)均高于系統(tǒng)值中位數(shù)，15周、16周偏倚最大（表2）。

2.3 不同年齡組異常核型

在811例羊水穿刺中，異常核型27例，總異常率為3.33%。年齡<25歲異常率為2.41%，年齡25～29歲異常率為2.51%，年齡30～34歲異常率為2.93%，年齡≥35歲異常率為8.42%，隨著年齡的增高異常核型陽(yáng)性率逐漸增加。低齡組（年齡<35歲）異常率為2.65%（19/716），明顯低于高齡組（年齡≥35歲）的8.42%（8/95），且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.688，P=0.03）（表3）。

2.4 漏診情況

在33 695例孕婦中，3例21-三體患兒漏診，孕婦年齡<35歲。其中1例為產(chǎn)前篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)，因相關(guān)政策暫停無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)孕婦未做進(jìn)一步檢查；2例為產(chǎn)前篩查低風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

唐氏綜合征通常由21-三體或部分21-三體引起的非整倍體異常。大多數(shù)病例（90%～95%）為新發(fā)，由染色體不分離引起。大約2%～6%的病例是由兩個(gè)21號(hào)染色體易位或羅伯遜易位21號(hào)染色體融合到另一個(gè)近端著絲粒染色體。2%～3%的病例是嵌合21-三體綜合征。該疾病的發(fā)生率約為1/800～1/600，隨著母親年齡的增加唐氏綜合征的發(fā)生率也在增加。有報(bào)道指出孕婦年齡從30～40歲，風(fēng)險(xiǎn)率從1/1000增加到9/1000[5]。對(duì)于高齡孕婦（≥35歲）是否直接進(jìn)行產(chǎn)前診斷一直以來(lái)是很多研究者關(guān)注的焦點(diǎn)。按照我國(guó)目前的規(guī)范對(duì)高齡孕婦直接進(jìn)入產(chǎn)前診斷，而在2007年ACOG指出無(wú)論孕婦年齡大小，均應(yīng)先進(jìn)行產(chǎn)前血清學(xué)篩查再?zèng)Q定是否進(jìn)一步進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷[6]。

本次研究中應(yīng)用孕中期產(chǎn)前篩查方法，分析結(jié)果顯示篩查高風(fēng)險(xiǎn)率隨著孕婦年齡的增加而增加，≥35歲的孕婦篩查高風(fēng)險(xiǎn)率明顯高于其他年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[7-9]。高齡高風(fēng)險(xiǎn)核型異常率（8/95）是高齡核型異常率（9/353）的3倍，低齡高風(fēng)險(xiǎn)核型異常率（19/716）與高齡核型異常率（9/353）幾乎沒(méi)有差異，袁雪蓉等[10]的研究數(shù)據(jù)也證明了這一點(diǎn)。這表明孕中期進(jìn)行產(chǎn)前篩查對(duì)高齡孕婦有很高的價(jià)值，而且有較好的篩查特異性[11]。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果選擇是否產(chǎn)前診斷不僅可以降低高齡孕婦羊水穿刺率[12]，同時(shí)也能減輕孕婦的心理負(fù)擔(dān)，最重要的是該方案效價(jià)比更高，大約節(jié)省74.8%的費(fèi)用[13]。特別是國(guó)家“二胎”政策開(kāi)放以來(lái)，高齡產(chǎn)婦不斷增多，產(chǎn)前診斷工作日趨緊張，可能導(dǎo)致真正需要羊膜腔穿刺的孕婦得不到及時(shí)診斷；且高齡孕婦的篩查對(duì)評(píng)估不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)有很好的作用[14]。因此，可以考慮高齡產(chǎn)婦是否直接行產(chǎn)前診斷的策略，建議臨床醫(yī)生向孕婦及家屬解釋產(chǎn)前篩查和診斷的利與弊，由孕婦及家屬自行選擇。另外對(duì)本地區(qū)各孕周AEP、β-HCG、uE3檢測(cè)值的中位數(shù)與系統(tǒng)內(nèi)嵌中位數(shù)比較發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)值與系統(tǒng)值存在一定偏倚。建議達(dá)到一定標(biāo)本量后及時(shí)修訂中位數(shù)，不僅可以降低假陽(yáng)性率，還能減少漏檢率。

羊膜腔穿刺術(shù)是目前較常用且技術(shù)成熟的一種侵入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[15-20]。本研究中811例孕婦接受羊膜腔穿刺，1例孕婦于穿刺后2周流產(chǎn)，胎兒丟失率為0.12%，其遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的孕婦自然流產(chǎn)率[15，21]。因此通過(guò)羊膜腔穿刺進(jìn)行胎兒染色體檢查是行之有效且安全的產(chǎn)前診斷方法。目前我市產(chǎn)前診斷的依從率并不高，并且高齡高風(fēng)險(xiǎn)組（年齡≥35歲）核型異常率（8.42%）明顯高于低齡高風(fēng)險(xiǎn)組（年齡<35歲）的2.65%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明高齡高風(fēng)險(xiǎn)孕婦異常核型發(fā)生率要高于其他孕婦。在不愿接受產(chǎn)前診斷孕婦中，主要原因可能是臨床醫(yī)師告知不充分、擔(dān)心穿刺不安全、費(fèi)用高或是抱著僥幸心理等原因。針對(duì)依從率低的狀況，我們一定要做好遺傳咨詢，耐心通俗的溝通，使夫妻雙方均能很好地了解羊膜腔穿刺的目的、風(fēng)險(xiǎn)及局限性，提高高齡高風(fēng)險(xiǎn)的診斷率。另外篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)（1/1000～1/270）的孕婦，建議行無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)。該技術(shù)對(duì)DS、ES綜合征檢出率分別高達(dá)99%和96%[22，23]。周琴等[24]研究顯示篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)的1066例孕婦，經(jīng)無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)后，羊水穿刺確診7例染色異常，發(fā)生率為0.66%。在2015年國(guó)際產(chǎn)前診斷協(xié)會(huì)也提出對(duì)于中風(fēng)險(xiǎn)人群，可以應(yīng)用無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)，減少漏診的發(fā)生[25]。

綜上所述，通過(guò)血清學(xué)篩查、無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)，聯(lián)合羊膜腔穿刺行染色體診斷，可以最大限度地減少異常胎兒的出生。由于高齡產(chǎn)婦的增多，在充分告知的情況下，孕婦可以先選擇產(chǎn)前篩查，對(duì)于篩查高風(fēng)險(xiǎn)建議做產(chǎn)前診斷。這樣不僅可以節(jié)約醫(yī)療資源，減輕孕婦的心理負(fù)擔(dān)，節(jié)約檢查費(fèi)用，還能提高染色體異常的檢出率，達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。

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（收稿日期：2016-12-08）