公立醫(yī)院在供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革中體現(xiàn)公益性的再思考

周進

2015年11月中央財經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會議，決策層提出“在適度擴大總需求的同時，著力加強供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，著力提高供給體系質(zhì)量和效率，增強經(jīng)濟持續(xù)增長動力，推動我國社會生產(chǎn)力水平實現(xiàn)整體躍升”。國家“十三五”規(guī)劃綱要提出“以供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革為主線，擴大有效供給，滿足有效需求”。

2016年8月19日-20日，全國衛(wèi)生與健康大會在北京召開，習(xí)總書記發(fā)表重要講話，提到“我們既要大力發(fā)展健康事業(yè)，滿足人民群眾基本健康需要，又要充分發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)，滿足人民群眾日益增長的多元健康服務(wù)需求，形成兩輪驅(qū)動、功能互補的大健康服務(wù)體系”。發(fā)展健康事業(yè)和發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)，既是人民群眾的現(xiàn)實需要，也是供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的要求，醫(yī)療行業(yè)更應(yīng)該順勢承擔(dān)起更多的主導(dǎo)作用。

一、衛(wèi)生體制改革下目前的形勢與困境

改革開放以來，我國衛(wèi)生與健康事業(yè)加快發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷完善，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平穩(wěn)步提高，公共衛(wèi)生整體實力和疾病防控能力上了一個大臺階。但同時我們也應(yīng)該清楚看到，國民經(jīng)濟生活中供給與需求不協(xié)調(diào)、不匹配、不平衡現(xiàn)象在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也同樣存在，有些方面還比較突出，新醫(yī)改（主要是公立醫(yī)院）要解決的突出問題集中表現(xiàn)在以下幾個方面。

（1）政府不滿意。雖然政府投入持續(xù)增加但收效不大。從2008年到2015年，全國醫(yī)療衛(wèi)生總費用由1.45萬億元增加到4.04萬億元，但醫(yī)療衛(wèi)生依然是老百姓最不滿意的民生領(lǐng)域。新技術(shù)、新裝備、新藥品、新耗材的使用導(dǎo)致單病種費用快速上升，同時醫(yī)療社保資金普遍吃緊，個別欠發(fā)達的地級市社保虧空的新聞報道時有出現(xiàn)。

（2）老百姓不滿意。看病難的問題依然嚴峻，雖然政府加大投入后，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)硬件條件明顯改善，但基層勝任的醫(yī)務(wù)人員依然嚴重不足，去好醫(yī)院找好醫(yī)生看好病更是難上加難。看病治療費用貴，自負比例高。人均衛(wèi)生費用相比改革初期增長較快，醫(yī)療費用總支出中，個人支出超過30%，個別落后地區(qū)，因病致困的局面未有改變。

（3）醫(yī)生不滿意。一是醫(yī)患矛盾突出，職業(yè)風(fēng)險大，老百姓對醫(yī)院及醫(yī)療從業(yè)者的不信任，暴力襲擊醫(yī)護人員導(dǎo)致最基本的人身安全得不到保障。二是薪酬待遇不合理，工作強度大薪酬普遍較低，特別是近五年，愿意學(xué)醫(yī)、從醫(yī)的人員數(shù)量和質(zhì)量持續(xù)下降，畢業(yè)生大量流失到其他行業(yè)，醫(yī)學(xué)人才面臨儲備短板。

（4）醫(yī)院不滿意。公立醫(yī)院既是中國整個醫(yī)療體系的“主力軍”，又要承擔(dān)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、科研、援外援邊、公共突發(fā)事件等政府指令性任務(wù)，但政府的投入有限，醫(yī)院成本負擔(dān)重，經(jīng)營壓力大。同時政府控制著多數(shù)醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)，醫(yī)生和護士的勞動力價值長期被低估，人員流動性大，更是增加醫(yī)院管理的難度。

與此同時我們也可以看到，公立醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)要體現(xiàn)公益性面臨著內(nèi)在與外在矛盾的多種考驗，主要表現(xiàn)在以下兩個方面。

一方面，隨著人民們生活水平的不斷提高，日益增長的健康醫(yī)療需求（特別是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)對高層次健康管理需求）與醫(yī)療資源供給之間的矛盾，雖然國家加大了硬件基礎(chǔ)設(shè)施等醫(yī)療資源的投入建設(shè)，但面對城市老齡化、農(nóng)村生活衛(wèi)生條件改善所引起的醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)療供給總體來看還是有所欠缺。

另一方面，在政府投入有限的大背景下，切實降低老百姓醫(yī)療服務(wù)費用支出與不斷提高醫(yī)務(wù)人員薪資待遇也存在矛盾。就目前事業(yè)單位薪資標準情況來看，公立醫(yī)院的醫(yī)護人員的薪資水平還沒有真正體現(xiàn)其勞務(wù)價值和社會尊重，不合理的績效考評方式也促使醫(yī)生要增加收入可能即使不主動也會通過多開藥方、多做醫(yī)療檢查來實現(xiàn)，短期利益驅(qū)動敏感度高，也自然會導(dǎo)致醫(yī)保負擔(dān)和老百姓費用支出的增長。

二、衛(wèi)生體制改革不可避免需要進行供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革

我國經(jīng)濟發(fā)展中有周期性、總量性的問題，但更突出的還是結(jié)構(gòu)性的問題，也可以理解是需求與供給之間的不平衡（局部或是層次上），導(dǎo)致市場調(diào)節(jié)功能的弱化。衛(wèi)生體制改革最直接的表現(xiàn)還是堅持公益性，公益性集中在兩個方面，一方面，誰來提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；另一方面，誰來為服務(wù)買單。公益性不是免費醫(yī)療，也不可能是免費醫(yī)療，特別是全中國14億人口的基本醫(yī)療也存在需求與供給之間的不平衡，結(jié)構(gòu)性問題也很突出，更需要供給側(cè)的改革嘗試。

現(xiàn)階段的中國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，供給總量、供給結(jié)構(gòu)、供給質(zhì)量、供給價格形成機制都存在與生俱來的嚴重問題，也是供給側(cè)矛盾最突出的領(lǐng)域之一。隨著改革的不斷深入，供給與需求在醫(yī)療領(lǐng)域的矛盾加深，難點問題集中暴露。供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的根本目的，是提高供給質(zhì)量和滿足需求，讓供給更好地滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需要，主攻方向是減少無效供給，擴大有效供給，提高供給結(jié)構(gòu)對需求結(jié)構(gòu)的適應(yīng)性。同時為了增加醫(yī)療有效供給，改善供給結(jié)構(gòu)，提高供給質(zhì)量，降低供給價格，只能進行大刀闊斧的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。

首先，充分認識到供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系。供給和需求都很重要，但是供給處于主導(dǎo)地位，需求也能創(chuàng)造供給，但只是短期的，而只有現(xiàn)實的供給才能創(chuàng)造真正的現(xiàn)實的需求。供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革跟醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系，主要還是資源配置問題?；镜尼t(yī)療供給滿足需求是完全可以做到的，但如何通過促進新供給，鼓勵醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新，通過各種技術(shù)去推動來滿足高層次需求；如何組織更多的社會資源投入到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，都將成為提高供給總量的關(guān)鍵。

其次，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革也是為了實現(xiàn)老百姓公平的享受醫(yī)療服務(wù)權(quán)，這是政府需承擔(dān)的基本責(zé)任。既要加強醫(yī)療服務(wù)持續(xù)的投入、鼓勵公立醫(yī)院加快人才的培養(yǎng)，避免出現(xiàn)諸如兒科醫(yī)學(xué)人才緊缺的窘境，花大力氣提高供給的總?cè)萘?；同時也要改進醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)效率、提高技術(shù)水平、不斷改善醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)在效益，以起到數(shù)量與質(zhì)量齊頭并進的供給新局面。

最后，供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革也需要通過制度革新來突破供給約束，解除要素供給抑制，讓資金、人才、設(shè)備、技術(shù)、管理等要素能夠有序流入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，解決供給總量不足的問題；此外也要建立健全監(jiān)管體系，形成優(yōu)勝劣汰的正向淘汰機制，促進新供給和優(yōu)質(zhì)供給形成，淘汰劣質(zhì)醫(yī)療供給，徹底解決供給結(jié)構(gòu)性問題。

在醫(yī)療供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革中，除了政府與公立醫(yī)院圍繞醫(yī)療資源要素的結(jié)構(gòu)性改革發(fā)揮作用外，也需要特別關(guān)注為公立醫(yī)院提供各種配套服務(wù)產(chǎn)業(yè)的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。醫(yī)院本身不進行生產(chǎn)制造，而提供的醫(yī)療服務(wù)所需要使用的醫(yī)藥、耗材、制劑、設(shè)備、后勤、信息以及人力資源等幾乎都是市場化的產(chǎn)業(yè)，競爭程度高，價格彈性大，考慮到經(jīng)濟要素的傳導(dǎo)性，公立醫(yī)院要想通過醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革取得突破和成效，則必然需要為醫(yī)院提供配套服務(wù)的各個產(chǎn)業(yè)優(yōu)先進行結(jié)構(gòu)性改革，而且改革的重點也是需要政府通過政策引導(dǎo)、產(chǎn)業(yè)培育來營造配套服務(wù)業(yè)態(tài)鏈和競爭環(huán)境，確保向醫(yī)院提供有質(zhì)量保證的社會化服務(wù)，并且努力降低醫(yī)院的采購成本，從而降低患者醫(yī)療費用。而這類改革中，市場化的作用會突出，直接表現(xiàn)在根據(jù)需求穩(wěn)定市場供給，同時也是對醫(yī)院公益性實現(xiàn)的另一種形式的有力支撐，是醫(yī)療供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的延伸反映。醫(yī)療改革的實質(zhì)是公立醫(yī)院的改革，無論公共衛(wèi)生、基本藥物制度、醫(yī)療保障以及醫(yī)療服務(wù)都是圍繞公立醫(yī)院展開，公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性不能脫離市場也不能趨市場化，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的過程，就是擴大供給覆蓋面，影響面和作用面，滿足各種不同形式的需求，將醫(yī)療需求既歸類更要分類，真正把公立醫(yī)院公益性的體現(xiàn)從一個點、一個面轉(zhuǎn)換為全流程、全系統(tǒng)。

三、供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革體現(xiàn)公益性的具體應(yīng)用

在通過供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的過程中，資源投入依然是大問題，比如資金投入，以現(xiàn)在的政策，國家資本、社會資本或是個人資本，對大型公立醫(yī)院的投入，無論是從政府拿到資金、還是市場上拿到資金，都需要解決匹配的問題。資金投入不能讓公立醫(yī)院盲目追求規(guī)模擴張，而是要結(jié)構(gòu)上調(diào)整優(yōu)化，實現(xiàn)平衡發(fā)展。很多三甲醫(yī)院里面最熱門的科室存在的資源投入不足，而那些不太熱門的科室可能卻存在資源閑置的情況，又比如兒科的床位不夠了，其他科室的床位有空的就可以調(diào)劑。有限的資源投入要針對調(diào)整結(jié)構(gòu)的需要，并確保使用達到均衡并發(fā)揮充足作用。

醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，針對大型公立醫(yī)院看病擁堵問題的解決還是要確保分級診療制度的真正落實，從以前的管理需方回歸到管理供方。在國家全面推進“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略背景下，借助互聯(lián)網(wǎng)推動“分級診療制度”的實現(xiàn)，也是結(jié)構(gòu)性改革不可忽視的一次難得機遇。要鼓勵并積極支持分級診療制度的創(chuàng)新與試點，通過切實有效的政策創(chuàng)新，積極鼓勵包括互聯(lián)網(wǎng)科技公司在內(nèi)的各種社會力量，參與到分級診療制度的探索與嘗試中。比如通過多媒體視頻、遠程教育與遠程醫(yī)療等手段加強基層醫(yī)療培訓(xùn)，培養(yǎng)更多合格、值得信賴的全科（家庭）醫(yī)生。特別是要培養(yǎng)基層醫(yī)生使用移動醫(yī)療設(shè)備的習(xí)慣，加強中老年人的健康管理，改變基層醫(yī)療機能的不足，做強基層診斷服務(wù)能力。同時也要完善與患者的信息共享，只有讓醫(yī)務(wù)人員及時了解患者的健康、診療、用藥情況，全程跟蹤病人的健康信息，為患者提供連續(xù)的整合醫(yī)療服務(wù)，才能實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的分級診療體系的美好局面。

建立多層級的醫(yī)療費用保險負擔(dān)體系。醫(yī)療衛(wèi)生的公益性和基本醫(yī)療服務(wù)滿足老百姓需求，政府的確需要承擔(dān)職責(zé)，做好基本醫(yī)保利國利民，但我們也必須清醒地認識到，基本醫(yī)保的低水平已經(jīng)很難滿足人民群眾實際患病或是健康管理的需求，需要引入更多的商業(yè)保險，從費用結(jié)算供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革來看，商業(yè)保險現(xiàn)在也很愿意介入基本醫(yī)療保險的監(jiān)管和服務(wù)，包括參與智能審核、第三方客服、資金規(guī)劃等。基本醫(yī)療服務(wù)屬于社會服務(wù)，政府購買能力還是很有限的，怎么保證和利益需求相吻合，完全可以借助商業(yè)保險的功能，醫(yī)院作為社會性組織需要通過局部盈利來彌補大范圍的成本支出，需要社會性的融資，商業(yè)保險作為基本醫(yī)療保障的補充，可以發(fā)揮資金眾籌特性，最大限度幫助老百姓控制看病費用開銷的增長，也可為公立醫(yī)院化解不必要的資金風(fēng)險，使其專心致志地開展醫(yī)療服務(wù)。

四、總結(jié)

公立醫(yī)院在深化衛(wèi)生體制改革中所發(fā)揮的作用，能結(jié)合供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，通過醫(yī)院運營“轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)機制”的創(chuàng)新改革，來充分有效體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，從而使供給側(cè)改革幫助實現(xiàn)公立醫(yī)院“改善服務(wù)、提高質(zhì)量、控制費用、便民利民”的目標。

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（作者單位：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心<派駐華東醫(yī)院>）