不同負荷的非器質(zhì)性室性早搏晝夜節(jié)律變化對左心功能的影響

胥家永+任國成+高志廣+許長存

[摘要] 目的 探討不同負荷的非器質(zhì)性室性早搏晝夜節(jié)律變化對左心功能的影響。 方法 選取103例非器質(zhì)性室性早搏患者，根據(jù)不同負荷分為三組，即低負荷組（<10%）、中負荷組（10%～20%）、高負荷組（>20%）。根據(jù)動態(tài)心電圖時間分為日間組和夜間組：日間組：日間早搏占全日早搏的50%以上；夜間組：夜間早搏占全日早搏的50%以上。比較左房內(nèi)徑、室間隔厚度、左室舒張末內(nèi)徑、左室后壁厚度、左室射血分數(shù)等心功能指標。 結(jié)果 不同負荷組非器質(zhì)性室性早搏比較，左房內(nèi)徑、室間隔厚度、左室舒張末內(nèi)徑、左室后壁厚度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。低負荷組與高負荷組比較，左室射血分數(shù)差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。日間組的室性早搏與夜間組的室性早搏相比，各項心功能指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 高負荷的非器質(zhì)性室性早搏更易導致左心射血分數(shù)的下降。非器質(zhì)性室性早搏呈晝夜節(jié)律變化，但日間組和夜間組的室性早搏對左心功能影響不大。

[關鍵詞] 室性早搏；晝夜節(jié)律；心功能；自主神經(jīng)

[中圖分類號] R541.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）07-0029-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of circadian rhythm changes of non-organic ventricular premature beats with different loads on left ventricular function. Methods 103 patients with non-organic ventricular premature beats were selected. The patients were divided into three groups including low load group（<10%）， medium load group（10%-20%） and high load group（>20%） according to different load. The patients were divided into the day group and night group according to the dynamic ECG time. Daytime premature beats accounted for more than 50% of the full day premature beats in the day group. Nocturnal premature beats accounted for more than 50% of the full day premature beats in the night group. The cardiac function indicators including left ventricular diameter， ventricular septum， left ventricular end diastolic diameter， left ventricular posterior wall and left ventricular ejection fraction were compared. Results Different load non-organic ventricular premature beats were compared， and there was no significant difference in left atrial diameter， interventricular septum thickness， left ventricular end-diastolic diameter and left ventricular posterior wall thickness（P>0.05）. There was significant difference in left ventricular ejection fraction between low load group and high load group（P<0.05）. There was no significant difference in indexes of cardiac function between the day group and night group（P>0.05）. Conclusion High-load non-organic ventricular premature beats are more likely to lead to the decrease of left ventricular ejection fraction. The changes of non-organic ventricular premature beats show a circadian rhythm. But ventricular premature beats between the day group and the night group have little effect on left ventricular function.

[Key words] Ventricular premature beats； Circadian rhythm； Heart function； Autonomic nerve

室性早搏是臨床上常見的心律失常。既往傳統(tǒng)觀念認為非器質(zhì)性室性早搏患者預后良好[1]，對左心功能影響不大，無需特殊治療。近些年卻發(fā)現(xiàn)頻發(fā)的非器質(zhì)性室性早搏可引起左室擴大，心功能下降，甚至造成心動過速性心肌病[2]。頻發(fā)的非器質(zhì)性室性早搏主要以白天為主，室性早搏數(shù)較多，但也有以夜間室性早搏占多數(shù)的患者。本文通過比較不同負荷的非器質(zhì)性室性早搏晝夜節(jié)律對左心功能的影響，從而為非器質(zhì)性室性早搏的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年9月～2016年11月在朝陽市中心醫(yī)院門診及住院的非器質(zhì)性室性早搏患者共103例，年齡33～90歲，平均（64.09±12.07）歲。根據(jù)室性早搏負荷分為低負荷組66例、中負荷組25例、高負荷組12例。根據(jù)晝夜節(jié)律分為日間組（06：00～18：00）和夜間組（18：00～次日06：00），日間組58例，夜間組45例。記錄所有患者性別、年齡、室性早搏總數(shù)等臨床基本資料。

1.2 入選標準

非器質(zhì)性室性早搏患者，24 h動態(tài)心電圖室性早搏總數(shù)≥720個。

1.3 排除標準

臨床診斷：①惡性腫瘤或其他嚴重疾?。虎诎橛新宰枞苑渭膊?、肺源性心臟病、內(nèi)分泌相關疾?。谞钕俟δ芸哼M或減退、甲狀旁腺疾?。?、腦部相關疾?。ㄖ刖W(wǎng)膜下腔出血、急性腦卒中、癲癇）；③既往行室性心律失常的導管消融；④心臟外科手術史；⑤可逆原因（電解質(zhì)紊亂、藥物、感染等）導致的室性早搏；⑥嚴重精神疾病患者；⑦嚴重肝腎功能不全（正常值3倍以上）。

1.4 檢測方法及計算

受試者均行24 h動態(tài)心電圖及心臟多普勒超聲檢查。ECGLab型同步12導聯(lián)心電圖機（深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司）連續(xù)監(jiān)測研究對象至少24 h，采用人機對話方式，識別各種心律失常和刪除偽差。心臟多普勒超聲檢查選用PHILIPS IES3彩色多普勒顯像儀，S5-1探頭，內(nèi)置數(shù)字超聲工作站，裝有包括圖像分析和后處理軟件。由心臟超聲醫(yī)師行標準二維超聲心動圖檢查，測量左房內(nèi)徑、室間隔厚度、左室舒張末內(nèi)徑、左室后壁厚度、左室射血分數(shù)等心功能指標。

1.5 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同負荷室性早搏臨床基本資料比較

不同負荷非器質(zhì)性室性早搏患者組間性別、年齡、室性早搏總數(shù)等一般資料比較，性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而室性早搏總數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明隨著負荷增加，室性早搏的次數(shù)也增加。見表1。

2.2 日間組和夜間組室性早搏臨床基本資料比較

兩組患者性別、年齡、室性早搏總數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 不同負荷非器質(zhì)性室性早搏左心功能各項指標比較

通過不同負荷非器質(zhì)性室性早搏比較，左房內(nèi)徑（LAD）、室間隔厚度（IVS）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室后壁厚度（LVPW）差異無顯著性（P>0.05）；低負荷組左室射血分數(shù)（LVEF）與高負荷組比較，差異具有顯著性（P<0.05）。見表3。

2.4 日間型室性早搏與夜間型室性早搏左心功能各項指標比較

日間型為主的非器質(zhì)性室性早搏與夜間型為主的非器質(zhì)性室性早搏相比，左房內(nèi)徑（LAD）、室間隔厚度（IVS）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室后壁厚度（LVPW）、左室射血分數(shù)（LVEF）差異均無顯著性差異（P>0.05）。見表4。

3 討論

室性早搏在心律失常的發(fā)病率中居首位，一般人群高達70%～90%。健康人常規(guī)心電圖檢出率為5%，24 h動態(tài)心電圖檢出率為50%，男性多于女性。部分室性早搏存在晝夜節(jié)律的變異[3]。隨著年齡的增加，室性早搏發(fā)生率也逐步增加。

非器質(zhì)性室性早搏對心功能的影響機制尚不明確。有研究認為，室性早搏提前收縮，左心室尚未完全充盈，類似于心動過速，隨著時間的延長，可引起心臟擴大。同樣，心室收縮不同步也可能是影響心功能的因素之一[4]。持續(xù)的非同步收縮運動會使心肌細胞能量供應不足，從而引起心肌細胞減少，減少的心肌細胞可進一步增加心肌耗氧和降低心肌收縮效率[5-7]。Yarlagadda RK[8]等認為室性早搏擾亂了左室收縮由心尖向心底傳導這一正常順序，導致不能實現(xiàn)有效射血，進而引起心功能不全。Yokokawa M[9]等認為心動過緩可能是室性早搏與心功能關系的發(fā)病機制。Sobotka PA等[10]認為其與鈣離子穩(wěn)態(tài)的異常有關。室性早搏使處理鈣離子通道的能力下降，耗氧增加，進而引起心室舒張功能障礙。

室性早搏負荷是指24 h室性早搏數(shù)量與24 h總心搏的比值。有研究認為，高負荷的室性早搏患者可引起左室擴大，心功能下降[11]。彭珍云等[12]發(fā)現(xiàn)室性早搏負荷是影響心臟結(jié)構(gòu)和功能的關鍵因素。在不同負荷室性早搏臨床資料對比中，性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義，而室性早搏總數(shù)有差異，說明隨著室性早搏負荷的增加，室性早搏的發(fā)生次數(shù)也在增加。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著室性早搏負荷的增加，左室射血分數(shù)逐漸下降。高負荷的室性早搏更易引起左室射血分數(shù)的下降，可能由于高負荷的樣本量較小，雖引起左室射血分數(shù)的下降，但還不會引起左心功能不全、心功能的惡化。增加高負荷的樣本量，左室射血分數(shù)下降的程度可能更明顯。對于室性早搏負荷多少會引起心功能損害尚無明確定義。Olgun H等[13]認為室性早搏負荷≥24%是心肌病的危險因素。大部分觀點認為室性早搏負荷>15%～25%會使左室收縮功能不全。少數(shù)觀點認為室性早搏負荷>10%可引起左室功能受損[14]。

非器質(zhì)性室性早搏呈晝夜節(jié)律變化可能與自主神經(jīng)的晝夜節(jié)律相關。白天交感神經(jīng)增強，易引起室性早搏。夜間迷走神經(jīng)增強，心肌耗氧量低，發(fā)生室性早搏的機會減少[15]。本研究結(jié)果認為白天為主的室性早搏和晚上為主的室性早搏對左心功能無明顯影響，兩者比較無差異。考慮兩個方面的原因：一方面認為日間型和夜間型非器質(zhì)性室性早搏樣本量不充足，增大樣本量可能會有差異；另一方面認為兩者本身比較，對左心室功能的影響不大。有研究認為日間型為主的室性早搏與活動量較大有關，活動可使交感神經(jīng)活性增強，兒茶酚胺分泌增多，心肌耗氧量增加，加重心臟負擔，從而使心功能下降[16]。Peckova等[17]認為，心臟事件觸發(fā)更可能與活動有關而并非由其他因素決定。

綜上所述，對于有癥狀但心功能正常的室性早搏患者，應以解釋和安慰為主，告訴患者合理的飲食、調(diào)整生活方式，如少喝濃茶、咖啡、戒煙等。如果通過仔細合理解釋病情、改善生活方式仍有室性早搏癥狀的患者，需排除器質(zhì)性心臟病。對于高負荷的有癥狀的非器質(zhì)性室性早搏可通過給予抗心律失常藥物來控制室性早搏發(fā)作的癥狀，如β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮等，減少室性期前收縮次數(shù)，改善患者的生活質(zhì)量，從而預防惡性心律失常的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-01-06）