新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管機(jī)制的實踐與探究

孔慶玲

摘要：新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是以省、市、縣、鄉(xiāng)、村為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，是由政府部門主管或一個部門牽頭、幾個部門共同管理，并在政府部門監(jiān)督之下的管理機(jī)構(gòu)，新農(nóng)合的管理模式?jīng)Q定了新農(nóng)合的性質(zhì)和方向；新農(nóng)合的管理機(jī)制是新農(nóng)合健康有序開展的制度保障，是確保新農(nóng)合惠民政策落實的權(quán)益保障。農(nóng)民的醫(yī)療保障問題是關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定的大事，通過新農(nóng)合制度的實施，可以緩解農(nóng)民“看病難、看病貴”和“因病致貧、因病返貧”等問題。本文就遼寧省喀左縣新農(nóng)合管理機(jī)制的現(xiàn)狀進(jìn)行闡述分析，并做以淺略探究。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合 管理機(jī)制 現(xiàn)狀 探究

一、喀左縣新農(nóng)合制度落實和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀

（一）喀左縣新農(nóng)合制度落實情況

新農(nóng)合制度是以農(nóng)民自愿繳費(fèi)，政府財政補(bǔ)助為依托，實現(xiàn)參合農(nóng)民患病就醫(yī)互助共濟(jì)、大病統(tǒng)籌為內(nèi)容的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2006年，喀左縣衛(wèi)生部門組織相關(guān)人員通過到外地考察、實地調(diào)研，根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況，決定自6月份開始開展新農(nóng)合工作。 10年來，喀左縣新農(nóng)合在縣委、縣政府的全面領(lǐng)導(dǎo)下，在相關(guān)部門的大力支持下，不斷調(diào)整和完善新農(nóng)合實施方案，全力做到參合農(nóng)民域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)出院后即時結(jié)報工作，推進(jìn)新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)建設(shè)和完善，加強(qiáng)新農(nóng)合基金監(jiān)督管理，確保了新農(nóng)合基金安全有效使用，有效地保障了廣大參合農(nóng)民的身體健康和受益程度。新農(nóng)合制度的實施，雖然一定程度解決了農(nóng)民"看病難、看病貴"，"因病致貧、因病返貧"的問題，但在制度實施中也出現(xiàn)了很多矛盾和問題。參合農(nóng)民個人繳費(fèi)和政府財政補(bǔ)助呈逐年提高趨勢，但參合農(nóng)民就醫(yī)費(fèi)用報銷比例卻沒有實質(zhì)提高；有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用較之以前不但沒有下降反而提高了很多，參合農(nóng)民就醫(yī)的費(fèi)用也隨之提高了，這種情況的出現(xiàn)極大地影響了參合農(nóng)民繳費(fèi)的積極性；參合農(nóng)民患大病重病必須到域外就醫(yī)，但制度規(guī)定分級分段分比例報銷，域外報銷比例偏低，因病致貧、因病返貧的問題沒有得到有效解決。

（二）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置情況

新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按制度要求落實國家惠民政策，同時根據(jù)縣級統(tǒng)籌地區(qū)實際情況制定切實可行的新農(nóng)合實施方案。新農(nóng)合試點(diǎn)及推廣階段，衛(wèi)生部門是新農(nóng)合的主管部門，各級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員通過調(diào)配、統(tǒng)考入職。通過對當(dāng)?shù)乜h、鄉(xiāng)兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員、經(jīng)費(fèi)及辦公設(shè)施等情況進(jìn)行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般由7-10人組成，根據(jù)業(yè)務(wù)設(shè)置科室，平均每個科室工作由1-3人負(fù)責(zé)，需要管理、經(jīng)辦統(tǒng)籌地區(qū)30-50萬參合農(nóng)民的參合信息和報銷補(bǔ)償款的發(fā)放；有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合工作沒有專職人員負(fù)責(zé)，或者臨時抽調(diào)其他部門人員負(fù)責(zé)新農(nóng)合工作。縣、鄉(xiāng)兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員尚不能滿足工作需要?？h、鄉(xiāng)兩級工作經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，尤其縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)短缺，一定程度上影響了新農(nóng)合對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。

喀左縣基本醫(yī)療保障制度和體系自2002年以后，得到逐步提高和完善。2002年成立醫(yī)療保險管理中心，由人社部門主管，負(fù)責(zé)全縣城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障服務(wù)工作；2006年，喀左縣成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，由衛(wèi)生部門主管，負(fù)責(zé)全縣參合農(nóng)民的醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報銷補(bǔ)償工作。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新農(nóng)合覆蓋了全民醫(yī)療保險，兩項制度在醫(yī)療保障方面發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，但兩項制度管理上處于各自為政的管理狀態(tài)，這種狀態(tài)導(dǎo)致管理部門不統(tǒng)一，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在人員和經(jīng)費(fèi)配備不足的條件下重復(fù)配置，造成公共資源浪費(fèi)；在城鎮(zhèn)上學(xué)的學(xué)生可以視為城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但學(xué)生戶口是農(nóng)業(yè)戶口的也可以參加新農(nóng)合，這樣就造成學(xué)生重復(fù)參保（合）繳費(fèi)，造成參保（合）人員和國家財政補(bǔ)助負(fù)擔(dān)；兩項制度都需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)準(zhǔn)入，因此導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)定點(diǎn)、重復(fù)組建信息管理系統(tǒng)，造成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)投入經(jīng)費(fèi)等。

二、完善機(jī)制，統(tǒng)一管理，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)程

（一）完善機(jī)制，推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作持續(xù)健康發(fā)展

1、拓寬籌資渠道

新農(nóng)合基金能否足額籌資到位是新農(nóng)合制度落實和新農(nóng)合工作健康有序開展的保障。目前，喀左縣新農(nóng)合基金籌資渠道主要有各級政府財政補(bǔ)助和個人繳費(fèi)，只有民政救助對象和扶貧對象由財政統(tǒng)一全額繳費(fèi)。隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，各級財政補(bǔ)助和個人繳費(fèi)額度也隨之提高，這在一定程度上確保了新農(nóng)合基金的使用額度。但近幾年，有的統(tǒng)籌地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)新農(nóng)合基金赤字情況，說明新農(nóng)合基金現(xiàn)有兩種籌資渠道籌集到的資金不能滿足參合農(nóng)民日益增長的補(bǔ)償支出。為了確保新農(nóng)合基金以收定支、收支平衡，在原有籌資方式的基礎(chǔ)上還應(yīng)探索其他籌資渠道，鼓勵社會團(tuán)體和個人資助新農(nóng)合，拓寬新農(nóng)合基金籌資渠道。

2、加大宣傳力度

政府和相關(guān)部門要加大對全民醫(yī)療保險制度、政策的宣傳，鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要做好健康檔案的管理工作及疾病預(yù)防的宣傳工作。通過各種媒體宣傳參合農(nóng)民獲得大額或封頂補(bǔ)償案例，體現(xiàn)新農(nóng)合制度的惠民之處，從而激發(fā)參合農(nóng)民的繳費(fèi)熱情；加強(qiáng)星級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的惠民服務(wù)，擴(kuò)大參合農(nóng)民對政策和受益性的知情度，鼓勵參合農(nóng)民就近就醫(yī)，節(jié)省域外就醫(yī)成本。

3、提高受益程度

喀左縣新農(nóng)合運(yùn)行10多年來，農(nóng)民個人繳費(fèi)額度和財政補(bǔ)助力度逐年提高，而且提高幅度都比較大。但參合農(nóng)民受益程度卻沒有明顯提高，政策中只針對參合農(nóng)民患大病重病比例有明顯提高。補(bǔ)償范圍小、繳費(fèi)幅度提高和補(bǔ)償受益率偏低的矛盾是影響農(nóng)民繳費(fèi)積極性的重要原因。所以，在新農(nóng)合實施方案的制定中，既要遵循以收定支、收支平衡的原則，又要根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平和農(nóng)民健康狀況，制定切實可行，行之有效的實施方案，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診治，引導(dǎo)參合農(nóng)民正確就醫(yī)，確保參合農(nóng)民從中受益。

4、推進(jìn)商保范圍

近些年來，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合在城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和參合農(nóng)民的大病救助方面進(jìn)行了合作，并取得了顯著成效。統(tǒng)籌地區(qū)可以結(jié)合本地實際，擴(kuò)大業(yè)保險機(jī)構(gòu)對全民醫(yī)保項目的參與范圍，讓商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)起除大病重病保險以外的其他保險業(yè)務(wù)。喀左縣新農(nóng)合中心曾試行由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)意外傷害保險的報銷補(bǔ)償工作，利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)工作地點(diǎn)和工作人員配備密集的優(yōu)點(diǎn)，解決新農(nóng)合人員和經(jīng)費(fèi)不足的問題。推進(jìn)商業(yè)保險參與范圍，可以為參合農(nóng)民提供更為高效、便捷的補(bǔ)償服務(wù)，也提高了參合農(nóng)民的醫(yī)療保障受益度。

5、加強(qiáng)醫(yī)保基金的監(jiān)管力度

新農(nóng)合基金是新農(nóng)合健康有序開展，是參合農(nóng)民切身受益的基本保障，要提高認(rèn)識，加強(qiáng)對新農(nóng)合基金的監(jiān)管力度?？ψ罂h政府在每年制定新農(nóng)合實施方案時，在參考省市縣新農(nóng)合指導(dǎo)方案的同時，根據(jù)本縣往年新農(nóng)合基金籌集使用情況做適當(dāng)調(diào)整，使新農(nóng)合制度最大限度受惠于民?？ψ罂h新農(nóng)合中心根據(jù)工作情況制定各種規(guī)章制度，不斷加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，確保新農(nóng)合基金安全有效使用。

6、暢通監(jiān)督檢查的公示制度

喀左縣政府相關(guān)部門聯(lián)合衛(wèi)生部門成立了監(jiān)督委員會，對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)準(zhǔn)入和新農(nóng)合基金的使用進(jìn)行監(jiān)督管理；新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月公示當(dāng)月參合農(nóng)民住院報銷補(bǔ)償明細(xì)；新農(nóng)合中心按季度將新農(nóng)合補(bǔ)償情況在縣、鄉(xiāng)、村三級公示。公示制度的實行，有效確保新農(nóng)合基金在陽光下使用。

（二）統(tǒng)一管理，確保城鄉(xiāng)居民享受同等醫(yī)療保險待遇

截止目前，喀左縣還沒有對兩項制度進(jìn)行整合，但根據(jù)兩項制度并存體現(xiàn)出的問題進(jìn)行調(diào)查研究，尋找行之有效的解決辦法?？ψ罂h人社部門和衛(wèi)生部門分別加強(qiáng)對各自主管的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新農(nóng)合的管理，并通力合作探索城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新農(nóng)合兩項制度的整合銜接，最終將落實城鄉(xiāng)居民同等待遇的醫(yī)療保險。從社會保障角度出發(fā)，整合建立的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險將統(tǒng)一由喀左縣人社部門管理。整合后城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險將實現(xiàn)統(tǒng)一管理體制、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理，實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋。兩項制度的整合可以避免參保人員重復(fù)參保，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)定點(diǎn)、重復(fù)投入，可以避免國家對重復(fù)參保人員的補(bǔ)助撥款，可以節(jié)約社會公共資源等。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合、完善后，新農(nóng)合制度在完成時代歷史使命后將退出歷史舞臺。